Gota: definição, classificação e sintomas

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Gota
Introdução 
DEFINIÇÃO → doença metabólica hereditária, caracterizada por precipitação de cristais de ácido úrico nos tecidos - 
articulações, bainhas sinoviais, bursas, tecido subcutâneo e rins. É uma alteração metabólica das proteínas (purinas) que 
leva ao aumento do ácido úrico.
Paciente chega no consultório sem conseguir por o pé no chão.
EPIDEMIO → 1,5% da população, artrite inflamatória mais comum da população; homens (90%); 30 e 60 anos; mulheres (após a 
menopausa/estrogênio: efeito uricosúrico)
CLASSIFICAÇÃO:
1. Primária
2. Secundária: outras condições ou enfermidades
Doenças mieloproliferativas (leucemias, metaplasia mielóide, policitemia vera, linfomas)
Hemoglobinopatias (anemias hemolíticas, drepanocitose).
Obesidade, síndrome metabólica, hipertensão arterial, insuficiência renal, alcoolismo, psoríase, hiperparatireoidismo, 
cetose, sarcoidose, hipertrigliceridemia.
Dietas ricas em purina e drogas (salicilatos em baixas doses, pirazinamida, etambutol, L-dopa, diuréticos tiazídicos, 
quimioterápicos, ciclosporina)
obs.: dieta é fonte de apenas 30% do ácido úrico - tto não pode ser baseado em dieta restritiva
Etiopatogenia 
Acúmulo de cristais no interior das articulações atraem células fagocitárias, que liberam mediadores inflamatórios, 
durante a fagocitose, os quais promovem vasodilatação da membrana sinovial, edema e infiltrado de células 
linfomononucleares e, logo, artrite.
FATORES DESENCADEANTES → trauma, bebida alcoólica, cirurgia, anestesia, fatores emocionais, fatores climáticos, 
fatores alimentares, hemodiálise
Metabolismo do ácido úrico
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Metabolismo das purinas
Quadro clínico 
HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA → 20% dos adultos.
Ácido úrico >9 mg → fator de risco para gota, doença CV e nefropatia.
Fator preditivo para hipertensão e doença coronariana.
Hiperuricemia com antecedente de nefrolitíase e gota na família, pacientes com risco cardiovascular elevado: Abordagem 
medicamentosa precoce?
GOTA AGUDA:
No geral, até 7 dias.
Artrite
Primeira metatarsofalangeana do hálux (podagra), tibiotársicas, joelhos, punhos, mãos e cotovelos
Início monoarticular, podendo tornar-se oligoarticular ou poliarticular (fase crônica)
Dor intensa, edema, calor e hiperemia
Confunde-se com artrite séptica
Duração de horas ou alguns dias
obs.: podagra → inflamação da articulação metatarsofalângica do hálux, devido ao acúmulo de cristais de urato
PERÍODO INTERCRÍTICO:
Período assintomático variável (6m-2a e, em alguns casos, pode não surgir uma segunda nova crise de artrite). 
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Esse período diminui com a evolução para a fase da poliartrite crônica, onde surgem as lesões osteoarticulares 
mais graves.
Período que se observa o maior número de abandonos de tto.
GOTA TOFÁCEA CRÔNICA:
Praticamente sem períodos intercríticos
Mono/oligoarticular para poliarticular
Deformidades e limitações funcionais articulares
TOFO → deposição de MUS (monourato de sódio) formando de nódulos em diversos locais: superfície extensora 
dos antebraços, dorso das mãos, joelhos, tornozelos, pés, hélice das orelhas, tendões, bursas, havendo, até 
mesmo, relatos no miocárdio, na válvula cardíaca, nos olhos e na laringe
obs.: com redução de ácido úrico, reduz o tofo
Consistência variável, moles quando recentes, duros quando antigos, pele pode tornar-se fina, hiperemiada e 
brilhante.
Normalmente, não são dolorosos.
Eventualmente ulceram, dando saída a um material branco, pastoso, que lembra pasta de dente ou de giz.
Tto adequado e precoce evita o seu aparecimento.
Renal (10% a 30%) → deposição crônica de MUS no interstício renal “nefropatia por uratos” (lentamente 
progressiva e dificilmente evolui para hipertensão arterial ou pielonefrite). 
Deposição de MUS nos túbulos renais e nos ductos coletores → nefropatia aguda ou formação de litíase renal.
Cálculos → pacientes com história familiar de calculose renal, hiperuricemia e hiperexcreção de ácido úrico
Tofos
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EVOLUÇÃO CLÍNICA: crise → período intercrítico → crise
Manifestações extra-articulares 
TOFOS → compressão dos nervos ulnar, mediano e fibular; menor e mais mole que NR
Gota faríngea → acessos agudos de tosse seca; irritação, rouquidão e disfagia pela presença de tofo na laringe
Tofos na esclera ou na córnea;
Gota cerebral → cefaléia, afasia, hemiplegia.
Gota cardíaca → válvulas mitral, aórtica e do do miocárdio
Diagnóstico 
Laboratório 
Uricemia → homem: até 7mg/dl; mulher: até 6mg/dl
Uricosúria de 24 horas → 350 a 750 mg
Sedimento urinário, função renal, glicemia, lipidograma, hemograma e provas inflamatórias de fase aguda
Pesquisa do cristal de MUS em microscopia de luz polarizada, no líquido sinovial ou nos tofos (punção) → 
birrefringência negativa forte, assemelhando-se a pequenas agulhas
Radiologia, TC e US
Fases iniciais da gota → alterações radiológicas discretas 
ou mesmo podem estar ausentes
Após alguns episódios de artrite → aumento de volume de 
partes moles, presença de osteoporose periarticular ou 
justa-articular, diminuição do espaço articular, lesões 
erosivas em “saca bocado/abocanhado”, subluxações 
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e/ou luxações. Acompanhamento de erosão/deformidade 
de articulação.
obs.: AR → pega mais medial
TC DUAL ENERGY: vê os tipos de cristal (para diferenciar de depósitos de cálcio, pseudo-gota etc)
US - SINAL DO DUPLO CONTORNO:
Deve fazer parte da triagem para não administrar tto que pior (como os que aumentam a excreção de ácido úrico, que podem 
gerar cálculos).
obs.: para verificar cálculos, TC vias urinárias
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Critérios de classificação de gota - ACR/EULAR 2015 
POSITIVO ≥8.
DDX 
FORMA MONOARTICULAR:
Artrite séptica
Pseudogota
Periartrite calcificada por cristais de apatita em sua fase aguda
FORMA OLIGOARTICULAR:
Síndrome de Reiter
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Enteroartropatias
Artrite psoriásica
FORMA POLIARTICULAR:
Artrite reumatóide
obs.: geralmente, forma poliarticular tem tofo
Tto 
OBJETIVO → superar a fase intensa da dor do processo inflamatório e diminuir os novos episódios agudos. Evitar 
erosão, riscos CV, dor, deformidades e limitações e deposição de ácido úrico em outros locais.
Com FR: tratar com ácido úrico >9. 
Sem FR: tratar com ácido úrico >13 (por conta dos EA dos fármacos).
Inicia com dose baixa e aumento após 2 semanas.
Hiperuricemia assintomática 
Níveis de ácido úrico >9 mg/dl e, principalmente, se tiver antecedente de cálculo renal, antecedente familiar de gota ou 
múltiplos fatores de riscos CV.
Alopurinol 100 a 600 mg/dia
Insuficiência renal grave → doses menores que 100mg/dia ou trocar para febuxostat
Insuficiência renal crônica → não tratar se a uricemia for <13 mg/dl (hemodiálise é capaz de depurar o ácido úrico em 50% 
em cada sessão e, também, não é comum a artrite).
Crise aguda de gota 
Objetivo é tirar a dor.
Repouso
Colchicina → 1 mg, à noite, em crise; junta-se à tubulina nas células e afeta a divisão celular; inibe função de leucócitos, 
citocinas, inflamação e liberação de histamina pelos mastócitos
AINE → dose plena
Artrocentese diagnóstica e alívio
Corticosteróides → situações renitentes ao tto preconizado ou contraindicação a AINE (problemas renais); dose 
plena
obs.: associar com omeprazol e tomar após refeições
Período intercrítico 
Controle dos níveis de uricemia
Prevenção de novas crises de artrite
Colchicina (profilática = 0,5mg/3m)
Usar pré-cirurgia de pacientes com gota também
Suspender AINE
Bloqueadores da enzima xantino-oxidase (alopurinol) → níveis de uricemia, presença de tofos, recidivas frequentes e 
excreção de ácido úrico urinário nas 24h
ALOPURINOL:
Droga de escolha, 300 a 600 mg/dia. 
Não modificar as doses de alopurinol na crise aguda
Melhora dos tofos. 
Risco de DRESS e Sd. Steven- Johnson
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obs.: pode associar com benzobromarona 50-100mg
URICOSÚRICOS:
Reduzem a reabsorção tubular de ácido úrico
Hipoexcretor (90% dos casos) → indica-se a utilização do uricosúrico (benzobromarona 50-200 mg/dia)
BENZOBROMARONA:
Mais utilizado no BR
Normo ou hipoexcretoresde ácido úrico, com litíase renal recidivante, clearance de creatinina inferior a 40 mg/mL 
não devem receber essa medicação.
Alopurinol + benzobromarona → casos refratários
ALCALINIZAÇÃO DA URINA:
Casos de nefrolitíase.
Na gota, o pH na urina é baixo em razão de amoniogênese deficitária, que propicia a insolubilidade do ácido úrico, 
facilitando a formação de cristais de urato.
Citrato de potássio e ácido cítrico
MEDIDAS GERAIS:
Controle da HAS, diabetes e dislipidemia
Monitorizar a função renal
Dieta com baixas concentrações de purina
Medida cautelosa e não-obsessiva, pois dietas rigorosas não conseguem reduzir a uricemia em 1 mg/dl
Perder peso
Alimentos → álcool (em especial, a cerveja, o vinho e licores), refrigerantes, frutos do mar, miúdos de frango ou de boi, 
carnes de animais em crescimento (vitela, galeto), caças, carne de porco, feijão, lentilha, grão de bico etc
CRÔNICO → corticoide e benzobromarona
Indicações de terapia de redução de urato 
EM CASOS DE → tofo, ≥2 crises por ano, alteração Rx;
Episódios infrequentes, doença renal crônica estágio 3 ou urolitíase e ác úrico >9 = considerar
Não tratar se primeira crise.
ALOPURINOL → 1ª linha, inclusive para DRC estágio ≥ 3
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Iniciar com baixa dose → alopurinol 100 mg ou febuxostate ≤40 mg
Teste do HLAB5801 (alergia ao alopurinol) antes de iniciar - etnia asiática e afro-americanos; pode fazer dessensibilização 
ao alopurinol em caso de alergia
FEBUXOSTATO → não disponível no Brasil. Não usar em caso de doença CV ou novo evento CV
URICOSÚRICOS → contra: avaliar ácido úrico urinário em terapia inicial e após tto; alcalinização da urina em pacientes que 
estejam em tto com uricosúricos; tto adjuvante aos inibidores da síntese de ácido úrico
Profilaxia de crises durante a ULT 
Administração concomitante com colchicina, AINE, prednisona.
Uso por 6 meses.
Momento de Início, T2T e duração do tto❗
TRIAGEM → hemograma, PCR, VHS, ácido úrico, ácido úrico na urina 24h, urina 1, creatinina, ureia TGO, TGP, fator 
reumatoide, Na+, K+, TG, glicose, colesterol, US vias urinárias, RX
Iniciar a ULT durante a crise gota, ao invés de introduzir após resolução do “flare”.
Uso contínuo até atingir meta <6mg/dl (mulheres; homens <7) - dentro do tratamento: homens <6 e mulheres <5
Uso contínuo, ao invés de suspende-la.
obs.: SBR → não começar alopurinol logo de início, pelo risco hepático
Manejo de medicações adjuvantes 
Tentar trocar hidroclorotiazida.
Escolher losartana como tto de HAS.
Não suspender AAS , se bem indicado.
Não trocar hipolipemiante para fenofibrato.