Tuberculose pulmonar

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Tuberculose pulmonar 
 Consenso brasileiro de tuberculose 2018-2019. 
➢ 2015: novo marco na história da tuberculose. 
➢ OMS: propôs acabar com a tuberculose como um 
problema de saúde pública. 
➢ O recrudescimento da tuberculose: 
✓ epidemia de AIDS; 
✓ alta letalidade; 
✓ aumento do número de casos de tuberculose 
resistente aos medicamentos; 
✓ concentração da TB em populações mais 
vulneráveis socialmente; 
✓ levaram a priorização no combate à tuberculose, 
seja em nível global ou nacional. 
• Tuberculose no mundo 
➢ Um terço da população está infectada; 
➢ 9 milhões de casos estimados em 2013; 
➢ 80% dos casos em 22 países; 
➢ 1,1 milhão de mortes estimadas em 2012 (HIV 
negativo); 
➢ 360 mil óbitos estimados com TB/HIV em 2013; 
➢ 300 mil casos de MDR estimados em 2013; 
➢ 1/3 da população mundial esteja infectada pelo 
bacilo Koch. 
➢ As regiões da África e da Ásia são as que apresentam 
maior risco para o adoecimento. 
➢ Seis países: 60% dos novos casos de tuberculose no 
mundo em 2015 → Índia, Indonésia, China, Nigéria, 
Paquistão e África do Sul. 
➢ Redução no coeficiente de incidência de tuberculose 
– 1,5% (2014 – 2015). 
➢ Redução média anual de 4% a 5% até 2020. 
➢ A região das Américas: 3% da carga mundial de 
tuberculose, com 268 mil casos novos estimados. 
➢ Brasil (33%), Peru (14%), México (9%) e Haiti (8%) são 
os países com a maior carga 8.500 óbitos estimados 
na região. 
✓ 7.700 casos estimados de tuberculose multidroga 
resistente (TBMDR). 
✓ 31.600 casos estimados de TB-HIV. 
✓ Brasil (casos de tuberculose de todas as formas e 
TB-HIV) e Peru (TBMDR) são os dois países da 
região que estão presentes na lista de classificação 
da OMS. 
• Brasil e desafios 
➢ Resposta para a epidemia concentrada em 
populações especiais, com risco aumentado de 
desenvolver a doença: 
 população indígena 
 privada de liberdade 
 pessoas em situação de rua 
 pessoas vivendo com o HIV 
 naqueles vivendo em situação de extrema pobreza 
• Tuberculose no Brasil 
➢ 3ª causa de mortes por doenças infecciosas; 
➢ 1ª causa de mortes dentre as doenças infecciosas em 
pacientes com AIDS. 
• Tuberculose e determinantes sociais 
➢ Doença que mais emblematicamente caracteriza a 
determinação social da pobreza no processo 
saúde/doença de uma população. 
 
• TUBERCULOSE – características gerais 
➢ Enfermidade descrita como tísica. 
➢ Século XIX: peste branca ao dizimar centenas de 
milhares de pessoas em todo o mundo. 
➢ Metade do século XX: acentuada redução da 
incidência e da mortalidade relacionadas à TB. 
➢ Década de 80: 
✓ recrudescimento global da TB (emergência – HIV); 
✓ ampliação da miséria e do processo de urbanização 
descontrolada, desestruturação dos serviços de 
saúde e dos programas de controle da tuberculose. 
• PROBLEMA DA TUBERCULOSE 
➢ 2015: 10,4 milhões de pessoas desenvolveram 
tuberculose (TB); 
➢ 580 mil na forma de TB multidroga resistente (TB 
MDR) ou TB resistente à rifampicina (TB RR); 
➢ 1,4 milhão morreram da doença. 
➢ Casos reportados nesse mesmo: 6,1 milhões. 
 
 
Highlight
Highlight
➢ A espécie mais importante é a M. tuberculosis (bacilo 
de Koch – BK); 
➢ É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), com 
parede celular rica em lipídios, o que lhe confere 
baixa permeabilidade, reduz a efetividade da 
maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos 
macrófagos. 
 
➢ Outras vias de transmissão (pele e placenta) são 
raras. 
➢ Bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos 
e outros objetos dificilmente se dispersam em 
aerossóis: não transmitem. 
➢ Uma pessoa com baciloscopia positiva infecta, 10 a 
15 pessoas em média, em uma comunidade, 
durante um ano. 
***Diagnóstico. 
• Transmissão por aerossóis 
➢ Reduzir o risco de transmissão de agentes 
infecciosos veiculadas pelo ar (partículas residuais 
pequenas, com 5 mm ou menos) provenientes de 
gotículas evaporadas e que podem permanecer em 
suspensão no ar por longo período de tempo ou de 
partículas de poeira contendo um agente infeccioso. 
• PRECAUÇÕES PARA AEROSSÓIS 
 
• Tuberculose – fisiopatogenia 
➢ Inalação das gotículas contendo os bacilos de Koch, 
muitas delas ficam no trato respiratório superior 
(garganta e nariz), onde a infecção é improvável de 
acontecer. ***Imunidade do hospedeiro. 
➢ Quando os bacilos atingem os alvéolos a infecção 
pode se iniciar*. 
➢ Bacilos multiplicam-se nos alvéolos e na circulação 
sanguínea disseminando-se por todo o corpo. 
➢ 2 a 10 semanas – intervenção do sistema imune: 
prevenção da disseminação. 
➢ A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os 
bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema 
imune os está mantendo sob controle. 
➢ O sistema imune: produção de macrófagos que 
fagocitam os bacilos e formam uma "barreira", o 
granuloma, que mantém os bacilos sob controle. 
➢ As pessoas infectadas e que não estão doentes não 
transmitem o bacilo. 
➢ A pessoa pode desenvolver tuberculose doença em 
qualquer fase da vida: o sistema imune não pode 
mais manter os bacilos "sob controle". 
 
 
Granuloma 
 
 
TB extrapulmonar 
➢ Grupos vulneráveis: 
 Diabetes Mellitus (DM); 
 Infecção pelo HIV; 
 Tratamento prolongado com corticosteroides; 
 Terapia imunossupressora; 
 Doenças renais crônicas; 
 Desnutrição calórico proteica. 
Highlight
Highlight
Highlight
Highlight
➢ Populações mais vulneráveis para a tuberculose: 
 
 
 
 
***Diagnóstico diferencial de caverna: abscesso. 
• Apresentação da tuberculose em pessoas 
vivendo com HIV ************************* 
 
*Mais disseminação hematogênica. 
 
*Cultura. 
 
• BACILOSCOPIA 
➢ Método simples e seguro; 
➢ Realizado por todo laboratório público de saúde e 
pelos laboratórios privados tecnicamente 
habilitados. 
➢ A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, 
pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais 
utilizada em nosso meio. 
➢ Detecta de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em 
adultos. 
➢ Duas amostras. Nos casos em que há indícios clínicos 
e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras 
de diagnóstico apresentem resultado negativo, 
podem ser solicitadas amostras adicionais. 
• Baciloscopia de escarro – indicação 
➢ No sintomático respiratório, durante estratégia de 
busca ativa. 
➢ Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB 
pulmonar, independentemente do tempo de tosse. 
➢ Para acompanhamento e controle de cura em casos 
pulmonares com confirmação laboratorial. 
• TR MTB 
 
* 
**Criança – lavado gástrico. 
***Escarro – padrão ouro. 
 
 
 
 
• Cultura 
➢ Método de elevada especificidade e sensibilidade no 
diagnóstico da TB. 
➢ Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a 
cultura do escarro pode aumentar em até 30% o 
diagnóstico bacteriológico da doença. 
➢ A cultura deverá ser realizada independentemente 
do resultado da baciloscopia para todos os casos 
com suspeita de TB. 
**A cultura é realizada em apenas uma das amostras 
coletadas. 
• Prova tuberculínica – PT 
➔Contato, não doença típica. 
**Imunocompetente. 
➢ Leitura: 48 a 72 horas após a aplicação podendo ser 
estendida para 96 horas. 
➢ Mede o maior diâmetro transverso da área do 
endurado palpável, com régua milimetrada 
transparente. 
➢ A prova tuberculínica (PT) é utilizada para 
diagnóstico de ILTB – latente*. 
➢ **Negativa não afasta. 
➢ Auxilia no diagnóstico de tuberculose ativa em 
crianças (WHO, 2015). 
➢ Inoculação intradérmica de um derivado proteico do 
M. tuberculosis, para medir a resposta imune celular 
a estes antígenos. 
➢ Especificidade 97% - se a BCG for aplicada no 
primeiro ano de vida, como ocorre no Brasil. 
➢ 10 anos após a BCG, apenas 1% das PT positiva 
podem ser atribuídas à BCG. 
 
• IGRA – Interferon-Gamma Release Assays 
***Criança – não tem interferência da vacina. 
➢ Identificação de segmentos genômicos do M. 
tuberculosis que estão ausentes nas cepas do BCG. 
➢ Não é influenciado pela vacinação prévia com BCG. 
➢ Menosinfluenciado por infecção prévia por 
micobactérias não tuberculosas (MNT), o que 
confere elevada especificidade diagnóstica. 
➢ Resultado não sujeito ao viés do leitor; 
➢ Teste realizado em amostra biológica, o que reduz o 
risco de efeitos adversos. 
➢ Problema: CUSTO elevado. 
 
********************HIV!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 
• Tuberculose – tratamento 
➢ Tratamento diretamente observado (TDO). 
➢ 24 doses supervisionadas na fase intensiva; 
➢ 48 doses supervisionadas na fase de manutenção. 
*Componentes dos comprimidos. 
 
 
 
• Tuberculose x Multirresistência 
➢ Maiores desafios para o controle da doença no 
mundo; 
➢ Resistência à rifampicina: medicamento mais ativo 
contra o bacilo da TB. 
➢ Uso de fármacos de segunda linha. 
➢ Tratamento com duração mais prolongada. 
➢ Maior potencial de toxicidade e de pior prognóstico. 
➢ Menos quatro fármacos efetivos; 
➢ Dois fármacos essenciais (com capacidade 
bactericida e esterilizante); 
➢ + dois fármacos acompanhantes (ação protetora aos 
essenciais contra a resistência adquirida); 
➢ Unidade terciária; 
➢ Manejo por profissionais capacitados: 
multidisciplinar pela complexidade das situações 
(clínico e psicossocial). 
➢ Resistência adquirida ou secundária: 
✓ durante o tratamento, após a exposição/infecção 
por bacilo sensível. 
✓ inadequado ou incompleto regime de tratamento 
para tuberculose, com a seleção de bacilos 
mutantes resistentes. 
➢ Resistência primária: 
✓ exposição à tuberculose droga-resistente, com 
consequente infecção por bacilos resistentes. 
✓ pessoas nunca antes tratadas para tuberculose. 
*Não usa Levo. 
 
*Não precisa saber isso. 
• Intervenções para prevenir a tuberculose MDR 
➢ Diagnóstico precoce e tratamento de alta qualidade 
para TB sensível e TB DR; 
➢ Efetividade na implementação do controle de 
infecção; 
➢ Fortalecimento do uso racional dos medicamentos 
(esquemas padronizados e adesão ao tratamento); 
➢ Abordagem de fatores de risco individuais e dos 
determinantes sociais da TB. 
• RECOMENDAÇÕES – MDR 
➢ Número de medicamentos: esquema terapêutico 
deve incluir três a quatro medicamentos efetivos; 
➢ Seleção de medicamentos: Pirazinamida sempre 
compor o esquema; 
➢ Duração do tratamento: 
✓ Fase intensiva de seis a oito meses (pelo menos 
duas culturas negativas); 
✓ Estender a fase intensiva, se não houver três 
fármacos efetivos na fase de manutenção, ou 
quando houver suspeita de resistência à 
fluoroquinolona; 
✓ Fase de manutenção até completar 18 a 24 meses, 
com pelo menos três culturas negativas. 
➢ Regime de tratamento: 
✓ TDO durante todo o tratamento (cinco vezes por 
semana ou periodicidade mínima de três vezes por 
semana); 
✓ Os serviços devem se organizar para oferecer 
sempre o TDO (na unidade de saúde, no domicílio, 
ou em outro local acordado com o paciente). 
✓ A proposta do cuidado conjunto deve ser 
discutida com o paciente e seus familiares, de 
forma acolhedora e solidária. 
➢ Indicação cirúrgica: 
✓ A ressecção cirúrgica, preferencialmente parcial: 
adjuvante ao tratamento farmacológico na 
tuberculose resistente. 
➢ Esquemas individualizados: toxicidade, alergias, 
intolerâncias, comorbidades. 
➢ Acompanhamento MULTIPROFISSIONAL: só para 
exemplificar 
✓ clínico, psicológico, nutricional, social e a vigilância 
dos efeitos adversos; 
✓ O TDO nesses casos é recomendado e deve ser 
realizado de forma compartilhada com a atenção 
básica. 
• ESTRATÉGIAS PROGRAMÁTICAS PARA O 
CONTROLE DA TUBERCULOSE 
➢ Enfrentar os determinantes sociais da doença; 
➢ Complexo cenário que muitas vezes envolve a 
pessoa com tuberculose; 
➢ Tratar a doença requer muito mais que 
medicamentos; 
➢ Reconhecer as populações mais vulneráveis; 
➢ Reduzir os danos causados pelo uso nocivo de álcool 
e outras substâncias psicoativas; 
➢ Minimizar o impacto ambiental em prisões 
superpopulosas; 
➢ Dialogar com a sociedade civil: reduz as distâncias 
entre os serviços e as pessoas com tuberculose; 
➢ Apoiar o desenvolvimento do cuidado centrado na 
pessoa; 
➢ Conhecer o Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose 
como problema de saúde pública; 
➢ Vacinação BCG. 
• Vacina BCG 
➢ A vacina BCG (Bacilo Calmette-Guérin): medida 
preventiva complementar no controle da 
tuberculose. 
➢ Previne as formas graves da doença (TB miliar e 
meníngea na criança). 
➢ Brasil: resultados de cobertura vacinal acima da 
meta preconizada. 
➢ BCG não protege indivíduos já infectados pelo M. 
tuberculosis e nem evita o adoecimento por 
reativação endógena ou reinfecção exógena. 
-Pacientes reumatológicos: colhe PPD. Isoniazida 
profilático por 6 meses antes de iniciar o tratamento. 
-Pacientes HIV: colhe PPD, > 5, faz a profilaxia 
*Raio X de tórax 
-PPD 0 não quer dizer que paciente não teve contato – 
IGRA 
-NÃO PRECISA FAZER DE NOVO O TESTE – ficar 
repetindo!