Tuberculose Pulmonar

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A tuberculose pulmonar se concentra principalmente em populações mais vulneráveis 
socialmente. Devido ao tratamento longo, muitos pacientes não aderem ao tratamento o que 
tornou os casos de tuberculose resistentes aos medicamentos. Em 2015, a OMS decretou o 
combater a tuberculose. Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectada pelo bacilo 
Koch. 60% dos novos casos de tuberculose no mundo se concentraram em 2015 na índia, 
Indonésia, China, Nigéria, Paquistão e África do Sul. No Brasil, há grandes desafios, pois, a resposta 
para a epidemia está concentrada em populações especiais, com risco aumentado de 
desenvolver a doença como a população indígena, privada de liberdade, pessoas em situação 
de rua, pessoas vivendo com HIV, pessoas que vivem em situação de extrema pobreza. 
A tuberculose é a doença que mais emblematicamente caracteriza determinação social da 
pobreza no processo de saúde/doença de uma população. 
Princípios de estratégia pelo fim da tuberculose: 
1. Gestão e responsabilização do governo, com componentes de monitoramento e 
avaliação 
2. Forte envolvimento das organizações da sociedade civil e de base comunitária 
3. Proteção e promoção dos direitos humanos éticos e de equidade 
4. Adaptação das estratégias e metas nos países, com colaboração no âmbito global. 
Definição: é uma doença infectocontagiosa causada por micobactérias, cujo agente mais 
importante é o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch - BK). Essa bactéria é aerobiótica, de 
multiplicação lenta e alta proporção de mutantes resistentes, sendo um BAAR 0 bacilo álcool 
resistente, com parede celular rica em lipídeos conferindo-a baixa permeabilidade, redução da 
efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos. 
Transmissão: inalação de particular de aerossol contaminadas com bacilos provenientes da fala, 
do espirro e principalmente da tosse de indivíduos bacilíferos. Outras vias de transmissão incluem 
pele e placenta (raras). Bacíliferos que se depositam em roupas, lençois, copos e outros objetos 
dificilmente se dispersam em aerossóis (partículas residuais pequenas, com 5 mm ou menos), não 
transmitindo a doença. Uma pessoa positiva, infecta 10-15 pessoas em média em uma 
comunidade durante um ano. 
Fisiopatogenia: inalação de gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato 
respiratório superior (garganta e nariz) onde a infecção é improvável de acontecer. Quando os 
bacilos atingem os alvéolos a infecção pode se iniciar. Os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e na 
circulação sanguínea disseminando-se por todo o corpo. De 2-10 semanas ocorre a intervenção 
do sistema imune, caracterizando uma prevenção da disseminação. A infecção tuberculosa, sem 
doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema imune os está mantendo 
sob controle. Os macrófagos fagocitam os bacilos e formam uma barreira (granuloma) que 
mantém a disseminação dos mesmos. Pessoas infectadas e que não estão doentes, não 
transmitem o bacilo. O indivíduo pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida 
quando o sistema imune não conseguir mais manter os bacilos sob controle. 
Apesar da bactéria possuir um tropismo pelos pulmões, ela pode acometer outros sítios comoas 
meninges, laringes, ossos, rins, linfonodos, pleura, pulmão e coluna vertebral. Alguns fatores 
auxiliam o acometimento extrapulmonar como diabetes mellitus, infecção pelo HIV, tratamento 
prolongado com corticosteroides, terapia imunossupressora, doenças crônicas renais e destruição 
calórico proteica. 
Determinantes da infecção: estado imunológico, carga bacilifera do inóculo e o ambiente. 
Formas da doença: tuberculose primária, tuberculose primária progressiva, tuberculose pós-
primária, tuberculose miliar. 
Tuberculose pulmonar pós-primária: ocorre quando o paciente teve a forma primária evoluindo 
com um granuloma ou com a forma crônica por reativação ou reinfecção. São oligossintomáticos 
com tosse crônica (mais que 3 semanas), perda de peso, febre vespertina, sudorese noturna. É 
mais comum em adultos jovens e adultos, relacionada principalmente com a transmissão da 
doença. Ela não é autolimitada, tendo uma progressão lenta para fibrose das lesões cavitarias. 
Tuberculose em pessoas com HIV: se o indivíduo não possuir imunodeficiência grave os sintomas 
serão respiratórios e sistêmicos, com um padrão radiológico típico (infiltrado e cavidades em lobo 
superior direito), uma apresentação extrapulmonar ocasional, baciloscopia de escarro positiva, 
baciloscopia de tecido negativa, hemocultura negativa, prova tuberculínica positiva, e os 
histopatológicos com granulomas típicos. Já, se o portador possuir imunodeficiência grave, haverá 
predomínio de sintomas sistêmicos, o padrão radiológico será atípico, apresentação 
extrapulmonar frequente, a baciloscopia de escarro negativa, a de tecido positiva, a hemocultura 
positiva, prova tuberculínica negativa e granulomas atípicos. 
Suspeita clínica: indivíduo com tosse de duração maior/igual a 3 semanas 
Confirmação do diagnóstico: demonstração da presença de BK no organismo – baciloscopia, 
cultura, teste rápido molecular. 
- Baciloscopia de escarro – 2 amostras → 1 no momento da consulta e 1 na manhã seguinte. É o 
exame de escolha para avaliação de resposta terapêutica em bacilíferos. É um método simples e 
seguros realizado por todo laboratório público de saúde e por privados habilitados. A técnica de 
Ziel-Nielsen é a mais utilizada para corar o BAAR, detectando de 60-80% dos casos de TB pulmonar 
em adultos. É indicado para sintomáticos respiratórios, em casos de suspeita clínica e/ou 
radiológica de TB pulmonar, independente do tempo de tosse e para acompanhamento e 
controle de cura em casos pulmonar com a confirmação laboratorial. 
- Cultura: alta sensibilidade e especificidade. Permite avaliar a sensibilidade a antimicrobianos e 
pode demorar de 2-8 semanas para o resultado. Nos casos pulmonares com baciloscopia 
negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da 
doença. Ela deve ser realizada independentemente do resultado da baciloscopia para todos os 
casos com suspeita de TB 
- Teste rápido molecular (TR MTB) - PCR: método de 
escolha para a pesquisa de BK. Utiliza uma única 
amostra de escarro e técnica PCR. Possui alta 
sensibilidade (90%) e especificidade com resultado 
rápido (2h). É indicado prioritariamente para o 
diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em 
adultos e crianças. As amostras recomendadas para 
a realização do TR são escarro, escarro induzido, 
lavado broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, 
gânglios linfáticos e macerados de tecido. Além disso 
o teste detecta a resistência a rifampicina com 95% de 
sensibilidade. 
- Prova tuberculínica (PT): É um teste capaz de demonstrar infecção prévia pelo M. tuberclosis. 
Baseado na hipersensibilidade cutânea mediada por linfócitos T, a inoculação intradérmica de 
tuberculina resulta no aumento da permeabilidade vascular local, de modo que há o 
aparecimento de uma área endurecida, com edema e eritema. Tal reação tem pico entre 48h e 
72h, período no qual deve ser medido, em milímetros, o diâmetro transverso da área endurecida, 
sempre desconsiderando a área eritematosa. O valor obtido será utilizado para análise e 
interpretação do teste. A prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica apenas a presença de 
infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose. 
- IGRA – Interferon Gamma Release Assays: identificação de segmentos genômicos do M. 
tuberculosis que estão ausentes nas cepas do BCG. Não é influenciado pela vacinação p´revia 
com BCG e é menos influenciado por infecção prévia por micobactérias não tuberculosas, 
conferindo alta especificidade ao exame. Além disso, o resultado é não sujeito ao viés leitor e o 
teste é realizado em amostra biológica, reduzindo risco de efeitos adversos.Porém, possui custo 
elevado. 
 
Exames complementares: Rx de tórax, TC de tórax, broncoscopia, orologia para HIV. 
Tratamento: a tuberculose é curável em praticamente todos os casos desde que obedecido os 
princípios básicos da terapia medicamentosa e adequada operacionalização do tratamento. Os 
principais antibióticos para tuberculose sensível aos medicamentos são a rifampicina, isoniazida, 
etambutol e a pirozinamida. Os demais são utilizados para a TB multirresistente. 
 
O esquema atual combina a rifampicina (R) com isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E) 
formando o RHZE que é um único comprimido. Isso evitou que os pacientes necessitassem tomar 
inúmeros comprimidos para o tratamento. A duração do tratamento é em média de 2 e a 
quantidade de comprimidos é definido de acordo com o peso. Após esse tempo, entra-se na fase 
de manutenção com o RH (rifampicina e isoniazida) por mais 4 meses. 
Tuberculose multirresistente (MDR): é um dos maiores desafios para o controle da doença do 
mundo devido a resistência a rifampicina. É necessário o uso de fármacos de segunda linha e um 
tratamento com duração mais prolongada, além de um maior potencial de toxicidade e de pior 
prognóstico. O tratamento deve ser feito com quatro fármaco efetivos, sendo dois fármacos 
essenciais (com capacidade bactericida e esterilizante) e dois fármacos acompanhantes (ação 
protetora aos essenciais contra a resistência adquirida) e a pirazinamida sempre deve compor o 
esquema. A duração da fase intensiva deve ser de 6-8 meses (pelo menos duas culturas 
negativas), seguida de fase de manutenção até completar 18-24 meses com pelo menos 3 
culturas negativas. 
A resistência das bactérias pode ter sido adquirida ou secundária devido a um tratamento 
inadequado/incompleto que selecionou bacilos mutantes resistentes ou a resistência pode ser 
primaria por exposição a tuberculose droga-resistente mesmo. 
O regime de tratamento deve ser observado pelo menos cinco vezes por semana ou 
periodicidade mínima de três vezes por semana. 
Indicação cirúrgica: a ressecção cirúrgica, preferencialmente parcial pode ser adjuvante ao 
tratamento farmacológico na tuberculose resistente. 
Intervenções para prevenir a tuberculose MDR: diagnóstico precoce e tratamento de alta 
qualidade para TB sensível e TB DR; efetividade na implementação do controle de infecção; 
fortaleciomento na implementação do controle de infecção; fortalecimento do uso racional dos 
medicamentos/ abordagem de fatores de risco individuais e dos determinantes sociais da TB. 
Estratégias para o controle da tuberculose: enfrentar determinantes sociais da doença; tratar a 
doença requer muito mais que medicamentos; reconhecer as populações mais vulneráveis; 
minimizar o impacto ambiental em prisões superpopulosas. A vacina BCG é uma medida 
preventiva complementar no controle da tuberculose e previne as formas graves da doença (TB 
miliar e meníngea na criança). A BCG não proteger e indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis 
e nem evita o adoecimento por reativação endógena ou reinfecção exógena.