Tromboembolismo Pulmonar: Causas e Sintomas

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) 
DEFINIÇÃO:
Tromboembolismo pulmonar TEP consiste na obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos
sanguíneos, geralmente oriundos da circulação venosa sistêmica, com redução ou ausência da perfusão pulmonar para a área afetada.
- tromboêmbolos, células neoplásicas, gotículas de gordura, líquido amniótico ou substâncias exógenas injetadas na circulação. 
Principal causa da embolia pulmonar é a tromboembólica secundária à trombose venosa profunda (TVP), principalmente dos
vasos dos membros inferiores. Os principais mecanismos causadores da trombose vascular são atribuídos à clássica tríade descrita por
Virchow (1846): estase venosa + lesão endotelial + estados de hipercoagulabilidade. O trombo geralmente origina-se nas cúspides
valvulares do sistema venoso. 
Uma vez que a cascata da coagulação está ativada, vários mecanismos passam a atuar na tentativa de inibir a propagação do
trombo 
 fator ativador do plasminogênio tecidual (t-PA);
- antitrombina III; 
- proteína C, o mais potente mecanismo endógeno anticoagulante;
- proteína S;
- α2-macroglobulina;
- clearance dos fatores da coagulação ativados pelo sistema reticuloendotelial e fígado, além da digestão da fibrina pelos
leucócitos
O TEP maciço caracteriza-se pelo comprometimento hemodinâmico do paciente, por choque ou hipotensão – PAS < 90mmHg ou
queda da PAS ≥ 40mmHg. As consequências hemodinâmicas da embolia pulmonar (EP) dependem não só das dimensões e número
do(s) êmbolo(s) como também da existência ou não de doença cardiovascular prévia. 
FATORES DE RISCO: 
Qualquer neoplasia aumenta o risco de TVP (principalmente as neoplasias do pâncreas, do pulmão, da mama e do trato
geniturinário), devido à ação de fatores pró-coagulantes liberados pelas células neoplásicas. 
Os estrógenos aumentam a síntese hepática dos fatores de coagulação e inibem a antitrombina III. Estima-se um aumento de
três vezes do risco associado ao uso de estrógenos. 
A deficiência familiar de antitrombina III (herança autossômica dominante com penetração parcial), de síntese hepática e com
atividade de neutralização dos fatores XIIa, XIa, IXa e trombina deve ser suspeitado naqueles pacientes com TEP recorrente. A
deficiência de proteínas C e S, sintetizadas no fígado, e a vitamina K-dependente são fatores anticoagulantes (inibem os fatores
VIIIa e Va). 
Anticorpos IgG ou IgM antifosfolipídio prolongam o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) por inibição da coagulação
extrínseca e diminuem a síntese de prostaciclina do endotélio do vaso. Essa ação gera desequilíbrio na relação tromboxano
A2/prostaciclina, favorecendo fenômenos trombóticos e abortivos. 
As trombofilias serão investigadas quando não houver uma causa aparente que justifique a trombose venosa, sendo as mais
prevalentes a resistência à proteína C-ativada (fator V Leiden) e a mutação do gene 20210A da protrombina. 
FISIOPATOLOGIA: 
As repercussões hemodinâmicas da embolia pulmonar são decorrentes dos seguintes fatores:
- percentual da área arterial pulmonar ocluída;
- reserva contrátil do VD frente à elevação súbita da pós-carga;
- intensidade de mediadores humorais (vasoconstritores e broncoconstritores) liberados da massa trombótica, os quais agravam a
hipertensão pulmonar (HP) 
Ao ecocardiograma, o VD comumente apresenta-se dilatado, hipocinético (especialmente sua parede livre), e o septo
interventricular poderá desviar-se para a esquerda, reduzindo, assim, as dimensões do ventrículo esquerdo (VE). A presença de
insuficiência tricúspide e o aumento do átrio direito são também observados. A dificuldade de ejeção do VD e a consequente redução
do enchimento ventricular esquerdo levam, nos casos graves, a um choque obstrutivo para o VD e hipovolêmico para o VE. 
O desvio do septo interventricular da direita para a esquerda (efeito Berheim inverso) e a elevação da tensão intrapericárdica
contribuem para diminuir a complacência do VE, com elevação da pressão diastólica final e risco de edema agudo de pulmão. 
A hipoxemia e o aumento do gradiente alvéolo-arterial de O2 são achados clínicos frequentes, mesmo em graus de obstrução
leve; e devem-se, principalmente, à presença de espaço morto alveolar, de efeito shunt, de broncoconstrição e vasoconstrição reflexa e
à deficiência de surfactante com consequente colapso alveolar. A presença do surfactante é fundamental na manutenção da
estabilidade alveolar, evitando o surgimento de atelectasias. 
SINTOMAS: 
A dispneia, a dor torácica tipo pleurítica e a tosse são sintomas muito sugestivos de TEP. A dispneia súbita ou subaguda ocorre
mais comumente quando há obstrução nos vasos principais. A dor no peito relatada é abrupta, em pontada, piorando a inspiração e
aliviando ao repouso, em consequência da inflamação na pleura, denotando a natureza pleurítica. A hemoptise é consequência da área
pulmonar infartada, 
Os sinais podem estar relacionados à hipoxemia e à disfunção do VD (galope, insuficiência tricúspide, hiperfonese da segunda
bulha no foco pulmonar, estase jugular e sinais de choque cardiogênico). A taquipneia, a alteração dos ruídos à ausculta pulmonar e a
taquicardia, associadas aos sintomas, pressupõem suspeita de TEP. 
O espectro de apresentação clínica dos pacientes com embolia pulmonar é amplo e o temos didaticamente dividido em três
classes clínicas: 
- classe I: pacientes com instabilidade hemodinâmica (PAS ≤ 90mmHg)
- classe II – pacientes sem instabilidade hemodinâmica (PAS ≥ 90mmHg) e oligossintomáticos 
- classe III – pacientes sem instabilidade hemodinâmica (PAS ≥ 90mmHg), porém com instabilidade clínica (hipoxemia,
taquicardia, taquipnéia e sinais de disfunção do VD ao ecocardiograma)
ESTRATIFICAÇÃO: 
A classificação do TEP será importante na sua estratificação e pode ser realizada por meio do escore de índice de gravidade da
embolia pulmonar (em inglês, Pulmonary Embolism Severity Index [PESI]).
Caso o paciente seja de muito baixo ou baixo risco, além de ser considerado classe I e II, assegura baixa morbidade e
mortalidade, indicando tratamento ambulatorial e alta na vigência de condições clínicas compatíveis.
Para os pacientes que pontuarem PESI III e IV, será solicitada a avaliação da disfunção ventricular direita laboratorial (troponina e
peptídeo natriurético do tipo B [BNP]) e ecocardiograma. Caso apenas um dos dois esteja alterado, o paciente será classificado
como intermediário baixo, sendo internado e monitorado
DIAGNÓSTICO: 
Com o objetivo de facilitar a avaliação dos pacientes com suspeita de TEP, vários escores clínicos têm sido propostos. Os mais
utilizados são o de Wells e o de Genebra modifi cado (Quadro 1). Em ambos, por meio do somatório de pontos atribuídos a variáveis
clínicas, fatores de risco, dados do exame físico e critérios laboratoriais, especialmente a dosagem do dímero D, é possível estimar a
probabilidade pré-teste, indispensável à elaboração diagnóstica. 
O dímero D apresenta alto valor preditivo negativo, útil para a exclusão do diagnóstico. Ou seja, em pacientes com baixa
probabilidade de TEP e de dosagem do dímero D negativa, a possibilidade de TEP pode ser afastada sem a necessidade de avaliação
por exames de imagem. Entretanto, para afi rmar o diagnóstico confi ável de TEP agudo, de maneira confi ável, a combinação de
achados clínicos e laboratoriais é insufi ciente na maioria dos pacientes 
EXAMES: 
ECG: Na presença de cor pulmonale agudo, que pode ser constatado no eletrocardiograma, pode ocorrer desvio do eixo elétrico à
direita, com alterações do complexo QRS tipo S1Q3T3 (onda S na derivação D1, Q na D3 e T negativa da D3); distúrbio de condução
do ramo direito; inversão da onda T nas derivações precordiais; onda P pulmonale e fibrilação atrial aguda. A inversão da onda T da
parede anterior requer o diagnóstico diferencial com coronariopatia. 
Embora ataquicardia sinusal seja uma manifestação frequente nos achados, quando há sobrecarga de câmaras direitas, o
paciente pode apresentar fibrilação ou flutter atrial. São sinais vistos em quase 40% dos pacientes: 
GASO: Hipoxemia (PaO2 ≤ 80mmHg) ocorre em 85 a 95% dos casos, secundária ao desequilíbrio da relação ventilação/perfusão.
Quando é igual ou inferior a 50mmHg, sugere perda de perfusãoacima de 50% do leito arterial pulmonar. É comum a redução da
PaCO2 (hiperventilação reflexa), porém sua elevação é observada nos casos mais graves. 
D-dímero: dímero d. Quando > 500μg/L, apresenta sensibilidade de 97% para TEP e especificidade de 42% (idade avançada,
gravidez, trauma, pós-operatório, câncer e estados inflamatórios elevam os seus níveis). 
Marcadores enzimáticos: Elevações da troponina I ou T têm sido relatadas como marcadores de pior prognóstico, especialmente
quando a troponina I é superior a 1,5ng/mL ou a troponina T é superior a 0,1ng/mL. Por serem marcadores de necrose miocárdica, sua
presença indica TEP grave. O aumento do peptídeo natriurético cerebral (BNP – brain natriuretic peptide) sérico (até 50pg/mL) também
se correlaciona com pior prognóstico. Sua elevação é atribuída ao estiramento das miofibrilas, decorrente da elevada pós-carga do VD. 
A troponina pode se apresentar alterada pela sobrecarga ventricular imposta, sendo mais comumente vista no TEP maciço, ou
seja, associado à má evolução clínica 
Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão: O diagnóstico do TEP é baseado na presença de áreas de hipoperfusão com
ventilação normal, particularmente se a radiografia do tórax é normal. Sua especificidade é de 97%, e sensibilidade de 41% naqueles
com alta probabilidade clínica de TEP. Quando a probabilidade clínica é baixa e a cintilografia é normal, exclui-se TEP. Em casos
intermediários, outros exames complementares auxiliam no diagnóstico 
Arteriografia: arteriografia pulmonar é um exame invasivo, porém conclusivo no diagnóstico do TEP. Achado de trombo
intraluminal ocluindo ou subocluindo um ou mais ramos arteriais é diagnóstico de TEP. 
ECO cardio: A ECO também auxilia no diagnóstico diferencial do infarto agudo do miocárdio,tamponamento cardíaco, além de
monitorar a resposta terapêutica (Figura 7). É realizada à beira do leito a cada 24 horas, para monitorar a redução da pressão da artéria
pulmonar frente à terapia fibrinolítica. A ECO transesofágica é útil para o diagnóstico de TEP
proximal, principalmente no tronco e na artéria pulmonar direita. 
Doppler: O eco-Doppler venoso é um exame não-invasivo, que é considerado positivo quando permite visibilizar trombos ou
redução da compressibilidade das veias profundas dos membros inferiores.Tem sensibilidade e especificidade acima de 90% quando a
trombose venosa é proximal. É de valor limitado para o diagnóstico da TVP dos vasos da panturrilha, por dificuldade anatômica. 
TC: A tomografia computadorizada helicoidal é o método mais sensível para identificar trombos nos ramos principais, lobares e
segmentares. Novas tecnologias apontam para os cortes ultrafinos, de 0,7mm.
TRATAMENTO: 
A terapia fibrinolítica é um importante recurso terapêutico, pois, com a lise do trombo, mesmo que parcial, proporciona redução da
hipertensão pulmonar.
O tratamento convencional do TEP baseia-se na heparinização sistêmica, seguida de anticoagulação oral por meses a anos. O
objetivo é impedir a propagação do trombo e o risco de sua reembolização. A anticoagulação facilita a recanalização vascular pela
maior ação do sistema fibrinolítico. 
A expansão volêmica com cristalóides e suporte inotrópico (dobutamina, dopamina, noradrenalina) auxiliam no tratamento da
hipotensão e do choque cardiogênico. Se a expansão volêmica não for criteriosa, poderá agravar a dilatação do VD, sem melhora do
volume sistólico. 
Trombólise: A ação dos fibrinolíticos baseia-se na ativação do plasminogênio em plasmina e conseqüente lise da fibrina. O
objetivo é promover a lise rápida e precoce do trombo, reduzindo a pós-carga do VD e os níveis pressóricos da artéria pulmonar. Em
nosso meio, os fibrinolíticos utilizados para o tratamento da embolia pulmonar são a estreptoquinase (SK) e o fator ativador do
plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA). 
Nas complicações hemorrágicas graves pós-trombólise, deve-se utilizar: 
- 10 unidades de crioprecipitado (rico em fibrinogênio e fator VIII), elevando-se os níveis de fibrinogênio acima de 70% a 100mg%,
e do fator VIII, em 30%;
- 2 a 4 unidades de plasma fresco congelado (rico em fatores V, VIII, alfa-2-antiplasmina, fibrinogênio e outros fatores);
- plaquetas e concentrado de hemácias;
- ácido épsilon-aminocapróico (Ipsilon): antifibrinolítico, utilizar quando não houver resposta às medidas anteriores.
Heparinização: 
HNF: 
A HNF aestimulando a ligação da antitrombina III não só ao Xa e à trombina, mas também aos fatores da via intrínseca, como
fatores IXa, XIa e XIIa. Em virtude disso, seu uso será monitorado com a avaliação do tempo de tromboplastina parcial (PTT). Pode ser
administrada por bomba de infusão ou subcutânea 
Na ausência de contra-indicações, deve-se infundir um bolo de heparina de 5.000 a 10.000UI EV (80U/kg), seguido de 20.000 a
40.000UI EV/24h (18U/kg/h), continuamente, mantendo-se o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 1,5 e 2,5 vezes o
valor basal do paciente, durante cinco a sete dias. 
Em eventos hemorrágicos, deve-se utilizar sulfato de protamina – 10mg (1mL): 1.000UI de heparina. Se a contagem plaquetária
decair abaixo de 100.000/mm3, a heparina deverá ser suspensa. 
Além disso, o fármaco é preferido em pacientes hemodinamicamente instáveis, sendo a primeira escolha (seu pico de ação é de 1
hora), que podem precisar de procedimentos ou terapia trombolítica. Na vigência de trombólise, o fármaco é parado e iniciado após a
terapia trombolítica, exceto se o trombolítico usado for a alteplase 
A dose de ataque de HNF é de 80U/kg intravenosa [IV] em bólus, seguida de 18U/kg/hora ou 5.000U, IV, em bólus, seguida de
1.333U/hora. É preciso atenção na monitoração desse fármaco, devido ao risco de plaquetopenia autoimune pela heparina, assim, a
contagem plaquetária deverá ser realizada entre o terceiro e quinto dias 
No primeiro dia, a vigilância da PTT deverá ocorrer a cada 6 horas, seguida de vigilância diária até atingir uma relação entre 2 e 3
na razão normalizada internacional (RNI) por 2 dias seguidos, sendo compatível para a transição com a anticoagulação por via oral
(VO) 
a HNF é preferível em pacientes com disfunção renal, extremos de peso e alto risco de sangramento. Seu efeito pode ser
revertido em quase 100%, de maneira rápida, com a protamina (1mg/kg, IV). Ainda pode haver anticoagulação VO com rivaroxabana,
podendo ser instituída por VO sem a necessidade de anticoagulação parenteral prévia 
HBPM: 
Como alternativa, pode-se utilizar a heparina de baixo peso molecular (HBPM) – enoxaparina 1mg/kg subcutânea (SC) de 12 em
12 horas. A HBPM atua estimulando a ligação da antitrombina III com o fator Xa, inativando-o. Além de apresentar menores riscos de
sangramentos e desordens hemostáticos, é um fármaco que não necessita de controle de tempo de tromboplastina ativada.
Embora sejam fármacos de excelência comprovada, é preciso ter atenção à função renal (clearance de creatinina deverá ser
maior que 30mL/min), ao peso (entre 40 e 120kg) e, de preferência, ser administrados em pacientes hemodinamicamente estáveis,
devido a seu pico de ação e à sua reversão não tão efetiva, já que a protamina só consegue neutralizar seu efeito de maneira parcial,
com taxas em torno de 50% 
A protamina neutraliza somente 50% da atividade da HBPM. O nível terapêutico (atividade antifator Xa) varia de 0,6 a 1,0U/mL 
Fondaparinux,composto por uma cadeia de pentassacarídeo, sítio ativo das heparinas. É uma molécula de muito baixo peso
molecular (um terço da HBPM), de efeito prolongado e de baixa dose para ação terapêutica. Sua variante – idraparinux– prolongou sua
meia-vida, permitindo doses semanais (2,5mg SC) para a profilaxia da TVP/TEP. O fondaparinux é parcialmente neutralizado pela
infusão EV do fator VII e não causa trombocitopenia auto-imune. No tratamento da embolia pulmonar, o fondaparinux obteve eficácia
similar à da HNF e à da enoxaparina do tratamento da TVP. 
Anticoagulante oral: 
O anticoagulante oral (varfarina) administrado no primeiro ou no segundo dia após o início da heparina atinge efeito terapêutico
em três a cinco dias, quando, então, a heparina é suspensa. A varfarina inibe a gama-carboxilação hepática de resíduos de ácido
glutâmico dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX, X e proteínas C e S). Deve-se manter o INR
(international normalized ratio – relação internacional normalizada) entre 2,0 a 3,0 por pelo menos dois dias consecutivos para a
suspensão da heparina. Em casos de complicações hemorrágicas, utilizar, por via parenteral, vitamina K1 e reposição de fatores de
coagulação (plasma fresco ou complexo protrombínico). 
A rivaroxabana 15mg deve ser administrada VO, com pico de ação entre 2 e 4 horas, a cada 12 horas por 3 semanas, seguida de
20mg ao dia. É preciso atenção na função renal (clearance de creatinina maior que 30mL/min).5,13,20 A dose da apixabana será de
10mg, VO, mantida de 12 em 12 horas por 7 dias, seguida de 5mg de 12 em 12 horas e também só pode ser utilizada em pacientes
com clearance de creatinina maior que 30mL/min. Seu pico de ação é entre 3 e 4 horas, iniciado junto da heparina, tendo efeito
terapêutico tão rápido quando a HBPM subcutânea 
A apixabana e a rivaroxabana são fármacos que se adequam ao tratamento ambulatorial, especialmente pelo fato de não
necessitarem de monitoração com exames laboratoriais e, se iniciados de maneira direta, são uma opção para anticoagulação sem a
necessidade da terapia parenteral inicial, diminuindo os riscos de sangramento. A correção de coagulopatias para apixabana e
rivaroxabana é o complexo protrombínico ativado. 
Antitrombínico: A ximelagatrana é um inibidor direto da trombina (1:1). É utilizada por via oral e é de rápida absorção. A
melagatrana é o seu metabólito ativo, sendo 80% excretada inalterada pelos rins. Não necessita de controle da anticoagulação, porém
sua neutralização parcial requer uso de fator VII. Devido à sua hepatotoxicidade, recomenda-se controle seriado das enzimas
hepáticas. No tratamento da TVP, mostrou-se tão segura e eficaz quanto a enoxaparina mais varfarina. 
Filtro de veia cava: 
- contra-indicação absoluta ao fibrinolítico, à heparina ou a anticoagulante oral;
- sangramento na vigência de anticoagulantes, impedindo sua continuidade;
- recorrência do TEP apesar de adequada terapêutica anticoagulante.
Profilaxia: 
A profilaxia da TVP e do TEP deve ser feita em pacientes de risco para essas complicações. Dentre os fatores de risco, destacam-
se: 
- a imobilização prolongada;
- obesidade;
- idade superior a 40 anos;
- neoplasia ou doença que não permita deambulação precoce;
- cirurgia ortopédica, ginecológica ou urológica.
Como prevenção, deve-se escolher uma das medidas a seguir, conforme o risco do paciente:
- heparina subcutânea: 5.000UI (2 a 3 vezes/dia);
- enoxaparina (HBPM): 40mg SC, 1 vez/dia;
- fraxiparina (HBPM): 0,3 a 0,6mL SC, 1 vez/dia;
- dalteparina (HBPM): 2.500 a 5.000UI SC ao dia. ]
A compressão pneumática ou o uso de meias elásticas graduadas são outras opções profiláticas. 
Ventilação mecânica: A predileção por fármacos indutores que assegurem a estabilidade do paciente se faz crucial nesse
primeiro atendimento, por isso, não é indicada a realização de fármacos que modifiquem a pré-carga e resultem em hipotensão, como é
o caso do propofol e midazolam. A escolha será entre cetamina e etomidato por serem mais adequados ao perfil