TUTORIA SP3-UC2- RESUMO

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<p>1. Estudar os mecanismos da cascata de</p><p>coagulação e fibrinólise</p><p>SP3–UCII</p><p>• A hemostasia pode ser definida como uma série complexa de</p><p>fenômenos biológicos que ocorre em imediata resposta à lesão de um</p><p>vaso sanguíneo com objetivo de deter a hemorragia.</p><p>• A coagulação sanguínea é o processo de modificação do sangue líquido</p><p>em um coágulo sólido, e ocorre quando um vaso é lesado e existe um</p><p>sangramento, esse processo compreende interações complexas</p><p>entre os vasos sanguíneos, plaquetas, proteínas da coagulação,</p><p>anticoagulantes naturais e o sistema de fibrinólise.</p><p>• O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia primária,</p><p>hemostasia secundária (coagulação) e hemostasia terciária (fibrinólise).</p><p>• Esses processos têm a finalidade de manter a fluidez necessária do</p><p>sangue, sem haver extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo</p><p>sanguíneo.</p><p>• Hemostasia primária é o processo inicial da coagulação que responde</p><p>imediatamente a uma lesão fazendo com que os vasos se contraiam</p><p>diminuindo assim o fluxo sanguíneo no local da lesão.</p><p>• Hemostasia secundária (coagulação) é a modificação de um conjunto</p><p>de proteínas do plasma onde o fibrinogênio é transformado em fibrina</p><p>que forma uma rede de fibras elásticas na qual ficam retidas as</p><p>plaquetas e células vermelhas que participam da formação do coágulo,</p><p>e que consolida o tampão plaquetário e o transforma em tampão</p><p>hemostático.</p><p>• Substâncias da parede vascular lesada, das plaquetas e proteínas</p><p>plasmáticas aderem ao local da lesão, iniciando o processo de</p><p>coagulação do sangue.</p><p>• Hemostasia terciária (fibrinólise) é a última etapa onde a rede de</p><p>fibrina é removida e o sangue volta a fluir normalmente no interior do</p><p>vaso restaurado</p><p>• Na coagulação sanguínea ocorre um fenômeno chamado cascata de</p><p>coagulação que foi proposto para explicar a fisiologia da coagulação do</p><p>sangue, segundo o qual a coagulação ocorre por meio de ativação</p><p>proteolítica sequencial de pró-enzimas por proteases do plasma,</p><p>resultando na formação de trombina que, então, quebra a molécula</p><p>de fibrinogênio em monômeros de fibrina.</p><p>• Tal proposta divide a coagulação em uma via extrínseca</p><p>(envolvendo elementos do sangue e elementos que usualmente não</p><p>estão presentes no espaço intravascular) e uma via intrínseca</p><p>(iniciada por componentes presentes no espaço intravascular),</p><p>que convergem para uma via comum, a partir da ativação do fator</p><p>X (FX).</p><p>• Via intrínseca: consiste na reação de proteases presentes no sangue,</p><p>ativadas quando o sangue entra em contato com uma superfície</p><p>contendo cargas elétricas negativas (plaquetas ativadas), esse</p><p>mecanismo é denominado “ativação por contato” e resulta na ativação</p><p>do fator XII (FXII > FXIIa) na presença de outros componentes do</p><p>plasma: pré-calicreína (uma serinoprotease) e cininogênio de alto peso</p><p>molecular (um cofator não enzimático).</p><p>• O fator XIIa ativa o fator XI (FXI > FXIa), que, por sua vez, ativa o fator</p><p>IX (FIX > FIXa).</p><p>• O fator IXa tem função dupla, agindo na ativação do fator VIII e na</p><p>formação do complexo proteico transmembranáriotrimolecular</p><p>composto por fator VIII, fator IX e cálcio, esse complexo é denominado</p><p>TENASE, e ativa o fator X da coagulação.</p><p>• Tomando como base o modelo da cascata de coagulação, quando</p><p>ocorre um defeito no mecanismo de produção do fator VIII há a</p><p>ocorrência de uma coagulopatia chamada de hemofilia A (hemofilia</p><p>clássica); se do fator IX, hemofilia B (doença de Christmas).</p><p>• Via extrínseca: nessa via o processo de coagulação é iniciado pela</p><p>formação de um complexo entre Fator Tecidual (FT) na superfície</p><p>celular e o fator VII ativado (FVIIa) que está localizado fora do sistema</p><p>vascular.</p><p>• Quando uma injuria tecidual acontece o FVII entra em contato com o</p><p>FT, sendo convertido em FVIIa (FVII > FVIIa), não estando</p><p>completamente elucidado se essa transformação ocorre por uma</p><p>clivagem mediada pelo FT ou se por um mecanismo auto catalítico.</p><p>• O complexo FT-FVIIa tem caráter enzimático e promove a ativação do</p><p>fator X (FX > FXa).</p><p>• Via comum: essa via o fator Xa, na presença do fator V ativado, cálcio,</p><p>e fosfolipídios de membrana, formam o complexo protrobinase, que</p><p>na superfície celular das plaquetas convertem protrobina em</p><p>trombina.</p><p>• A trombina tem a função de catalisar a proteólise da proteína</p><p>plasmática solúvel, o fibrinogênio, em monômeros de fibrina.</p><p>• Os polímeros de fibrina ainda dependem de uma transformação</p><p>estrutural para a construção de um coágulo com maior estabilidade e</p><p>menor solubilidade, isso se dá graças à trombina que ativa o fator XIII</p><p>que medeia à ligação covalente cruzada dos polímeros de fibrina.</p><p>• MODELO HEMOSTÁTICO CELULAR</p><p>• Iniciação: O processo de coagulação sanguínea se inicia com a</p><p>exposição do fluxo sanguíneo a células que expressam fator tecidual.</p><p>• A expressão de FT é iniciada por lesão vascular ou por ativação</p><p>endotelial através de substâncias químicas, citocinas ou mesmo</p><p>processos inflamatórios. Uma vez combinado com o FT, o fator VII é</p><p>ativado (FVIIa).</p><p>• O complexo FT/FVIIa ativado ativa o fator X e fator IX, tornando-os</p><p>fator Xa e fator IXa.</p><p>• Fator Xa pode ativar fatorV.</p><p>• Se o fator Xa dissociar-se da superfície celular, ele é inativado pela</p><p>antitrombina III e pelo inibidor da via do fator tecidual (TFPI).</p><p>• O fator Xa, permanecendo na superfície celular juntamente com o</p><p>fator V convertem uma pequena quantidade de protrombina em</p><p>trombina, que participa fundamentalmente da fase de ampliação.</p><p>• Amplificação: A adesão de plaquetas no colágeno subendotelial é</p><p>mediada pelo receptor de colágeno plaquetária específica</p><p>(glicoproteína Ia/IIa) e fator de vonWillebrand, os quais formam</p><p>ligações entre plaquetas e fibras de colágeno para ativar as</p><p>plaquetas.</p><p>• A pequena quantidade de trombina gerada na fase de iniciação</p><p>amplifica o processo da coagulação proporcionando ativação de mais</p><p>plaquetas, aumentando a adesão das plaquetas e ativando os fatores</p><p>V, VIII e XI.</p><p>• Plaquetas ativadas liberam fator V na sua forma parcialmente ativada</p><p>que é então completamente ativada pela trombina ou fator Xa.</p><p>• O fator de von Willebrand é partido pela trombina para liberar o fator</p><p>VIIIa.</p><p>• Plaquetas ativadas têm agora fatores ativados Va, VIIIa e IXa em sua</p><p>superfície.</p><p>• Propagação: A fase de propagação é caracterizada pela produção de</p><p>complexos tenases e protombinases que são agrupados na superfície</p><p>das plaquetas ativadas.</p><p>• O complexo tenase, fator VIIIa e fator IXa, é formado quando o fator</p><p>IXa move-se da célula expressadora FT, onde é ativado, para ligar-se</p><p>ao receptor expressado nas plaquetas ativadas.</p><p>• O complexo fator VIIIa/IXa ativa fator X que juntamente com o fator</p><p>Va formam o complexo protrombinase.</p><p>• O complexo protrombinase intensifica em muito a produção de</p><p>trombina que converte o fibrinogênio solúvel em fibrina e ativa o fator</p><p>estabilizador da fibrina, fator XIII, para formar o coágulo de fibrina</p><p>hemostático.</p><p>• O sistema de coagulação é contido e inibido por anticoagulantes</p><p>específicos que incluem inibidor da via do fator tecidual (TFPI), proteína</p><p>C, proteína S e antitrombina III.</p><p>• Para impedir que a produção de trombina escape do controle, a fase</p><p>de iniciação é controlada pelo TFPI que atua inibindo o complexo</p><p>FT/FVIIa.</p><p>• O maior sítio de produção do TFPI é a célula endotelial.</p><p>• A ativação da proteína C ocorre na superfície da célula endotelial pela</p><p>trombina juntamente com um receptor da célula endotelial,</p><p>trombomodulina.</p><p>• A proteína C ativada (APC) em combinação com a proteína S degradam</p><p>os fatores Va e VIIIa que são necessários para sustentar a formação</p><p>de trombina na coagulação.</p><p>• A APC também exerce atividade anti-inflamatória, atividade</p><p>citoprotetora e proteção endotelial, atua também com papel</p><p>fundamental na prevenção da inflamação e trombose microvascular</p><p>que ocorrem após contato com endotoxinas.</p><p>• A proteína</p><p>C ativada humana recombinante administrada por via</p><p>intravenosa diminui significativamente a mortalidade em pacientes com</p><p>sepse.</p><p>• A antitrombina III é a maior inibidora dos fatores de coagulação</p><p>incluindo trombina, fator IXa e Xa.</p><p>• Em adição a propriedade de anticoagulação, a ATIII também possui</p><p>efeitos anti-inflamatórias e antiangiogênicos.</p><p>2. Estudar TEP (Escore de Wells)</p><p>• As fases de amplificação e propagação são controladas,</p><p>principalmente, pela ação da antitrombina III.</p><p>• Ressalta-se que a heparina quando administrada, forma um complexo</p><p>com a antitrombina III, potencializando muito seus efeitos</p><p>anticoagulantes.</p><p>• A deficiência de antitrombina III torna o efeito da heparina muito</p><p>diminuído ou ausente.</p><p>• SISTEMA FIBRINOLÍTICO</p><p>• Em condições normais, coagulação e fibrinólise encontram-se em</p><p>equilíbrio dinâmico de tal forma que, ocorrendo simultaneamente,</p><p>enquanto a primeira interrompe a perda sanguínea, a última remove</p><p>a fibrina formada em excesso e o sangue volta a fluir normalmente</p><p>no interior do vaso restaurado.</p><p>• A plasmina, proteína que lisa a rede de fibrina, é derivada do</p><p>plasminogênio que está ligado internamente à rede de fibrina.</p><p>• O ativador tecidual do plasminogênio (TPA = tecidual plasminogen</p><p>activator) liberado pelo endotélio que circunda a área da lesão é</p><p>responsável pelo desencadeamento do processo que limita a</p><p>progressão desnecessária da trombose.</p><p>• A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o excesso de</p><p>plasmina liberada, impedindo o aparecimento de fibrinólise</p><p>generalizada.</p><p>• Esta proteína está presente na circulação em concentração</p><p>plasmática 10 vezes maior do que a plasmina.</p><p>• A plasmina não restringe sua ação apenas sobre a fibrina.</p><p>• Também é capaz de quebrar o fibrinogênio ou agir diretamente sobre</p><p>a fibrina, quer seja polimerizada ou não, formando os "produtos de</p><p>degradação da fibrina" (PDFs).</p><p>• Os PDFs são removidos da circulação principal pelo fígado e pelo</p><p>sistema retículo endotelial (SRE).</p><p>• Entretanto, se a produção de PDFs superar a capacidade de</p><p>clareamento, ocorre acúmulo do excedente produzido, podendo atingir</p><p>níveis tais que passam a inibir a coagulação normal, através da</p><p>interferência com a polimerização da fibrina e induzindo alteração</p><p>funcional das plaquetas.</p><p>• DIRETRIZ TEP (2004)</p><p>• MARQUES LJ. Tromboembolismo pulmonar. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 257-265,</p><p>abr./jun. 1998.</p><p>• DEFINIÇÃO: o termo, tromboembolismo pulmonar (TEP), refere-se ao</p><p>transporte de coágulos sanguíneos, trombos, desenvolvidos em algum</p><p>local da circulação venosa sistêmica, com posterior impactação dentro</p><p>de um ou mais ramos da artéria pulmonar. É importante compreender</p><p>o TEP não como uma desordem isolada, mas, sim, como uma</p><p>complicação da trombose venosa profunda (TVP). Essa obstrução</p><p>circulatória determina sinais e sintomas relacionados com os sistemas</p><p>respiratório e cardiovascular, exibindo elevada taxa de mortalidade e</p><p>morbidade, além de um potencial de recorrência.</p><p>• EPIDEMIOLOGIA: No ocidente, sua incidência na população geral é</p><p>estimada em 5/10.000 pacientes, com mortalidade quatro vezes</p><p>maior quando o tratamento não é instituído.</p><p>• ETIOLOGIA E PATOGÊNESE: Conforme foi citado, o TEP não ocorre sem</p><p>que haja a formação e propagação de trombos, estando, portanto,</p><p>diretamente relacionado com a TVP.</p><p>• Outras substâncias, além de trombos, podem embolizar para os</p><p>pulmões, em diversas situações, como, por exemplo, óleo, líquido</p><p>amniótico, gás, fragmentos de projetil de arma de fogo, células</p><p>gordurosas, talco, dentre outros.</p><p>• Entretanto os trombos venosos são de longe os mais comuns.</p><p>• Mais de 90% de todas as repercussões clínicas de TEP originam-se</p><p>nas veias profundas dos membros inferiores (veias poplíteas ou veias</p><p>profundas mais proximais), detectáveis ou não clinicamente.</p><p>• Outros locais, como veias superficiais, prostáticas, uterinas, renais ou,</p><p>até mesmo, das câmaras cardíacas direitas, também podem ser</p><p>fontes de êmbolos.</p><p>• A tríade de Virchow, caracterizada por estase sanguínea, lesão da</p><p>camada íntima da parede dos vasos e alterações do sistema de</p><p>coagulação, identifica os principais fatores predisponentes da</p><p>trombose venosa.</p><p>• No que diz respeito à patogênese, ainda não se compreendem</p><p>totalmente os mecanismos exatos que iniciam o processo da trombose</p><p>venosa. Uma agregação de plaquetas, em torno de uma válvula venosa,</p><p>como evento inicial, comumente observado, leva à estimulação dos</p><p>fatores de coagulação, culminando com a formação do trombo</p><p>vermelho.</p><p>• Uma vez formado, o trombo cresce através da deposição de novas</p><p>camadas de plaquetas e fibrina.</p><p>• A resolução se faz por fibrinólise e/ou organização.</p><p>• A fibrinólise é rápida e processa a dissolução do trombo.</p><p>• No caso de um processamento incompleto, a resolução é terminada</p><p>através da organização, que incorpora o trombo residual à parede do</p><p>vaso com pequena área de tecido fibrótico e posterior</p><p>reendotelização.</p><p>• Em qualquer fase do processo de resolução, pode ocorrer a embolia</p><p>pulmonar, como complicação da TVP.</p><p>• Quando um êmbolo se aloja em um ou mais ramos da artéria pulmonar,</p><p>observam-se alterações pulmonares e hemodinâmicas.</p><p>• De imediato, as consequências hemodinâmicas são: aumento da</p><p>pressão proximal ao trombo e a diminuição do fluxo sanguíneo distal</p><p>ao trombo.</p><p>• Como resultado, os efeitos do TEP geram diminuição da seção</p><p>transversa do leito vascular pulmonar, um aumento da resistência</p><p>vascular e da pressão arterial pulmonar, bem como um aumento do</p><p>trabalho do ventrículo direito.</p><p>• A gravidade dessas consequências dependerá do tamanho do trombo,</p><p>da presença de bactérias, da presença de doença pulmonar prévia</p><p>e/ou doença extrapulmonar prévia.</p><p>• O comprometimento do parênquima pulmonar secundário à oclusão</p><p>por trombo, com consequente lesão isquêmica do endotélio e necrose,</p><p>poderá cursar com os seguintes processos: hemorragia, edema,</p><p>hemorragia associada a infarto, atelectasia e pneumonia (nos casos</p><p>de êmbolo séptico ou infecção com infarto pulmonar).</p><p>• A presença do chamado espaço morto pulmonar, ou seja, uma área</p><p>que é ventilada sem perfusão, tem, como consequências, a constrição</p><p>do parênquima afetado, perda de surfactante alveolar e hipoxemia.</p><p>• A redução do surfactante pode ocorrer de 2 a 3 horas após o</p><p>episódio embólico, e se torna severa mais tarde, cerca de 12 a 15</p><p>horas.</p><p>• Atelectasias importantes, com instabilidade alveolar, podem ser</p><p>detectadas com 24 a 48 horas após a embolia.</p><p>• FATORES DE RISCO: As situações em que prevaleçam um ou mais</p><p>componentes da tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e</p><p>estado de hipercoagulabilidade) são as propícias ao desenvolvimento da</p><p>trombose.</p><p>• Os principais fatores de risco para o tromboembolismo venoso são:</p><p>trauma não cirúrgico e cirúrgico; idade maior que 40 anos;</p><p>tromboembolismo venoso prévio; imobilização; doença maligna,</p><p>insuficiência cardíaca; infarto do miocárdio; paralisia de membros</p><p>inferiores; obesidade; veias varicosas; estrogênio; parto; doença</p><p>pulmonar obstrutiva crônica.</p><p>• Desordens de coagulação (trombofilias);</p><p>• Deficiência de antitrombina; deficiência de proteínas C e S; resistência</p><p>à proteína C (fator V Leiden); desfibrinogenemia; anticorpo</p><p>antifosfolipídio/antiocardiolipina; mutação da protrombina; desordens</p><p>do plasminogênio.</p><p>• O aumento do risco de EP, de acordo com a elevação da faixa etária,</p><p>foi descrito em alguns estudos.A história de trombose venosa profunda</p><p>(TVP) é considerada fator de risco importante para recidivas.</p><p>• A alteração endotelial provocada pelo episódio inicial predispõe à</p><p>formação de novos trombos, principalmente na presença de outros</p><p>fatores de risco persistentes.</p><p>• As viagens aéreas também estão associadas a um maior risco de</p><p>embolia pulmonar,</p><p>com maior prevalência em casos de maiores</p><p>distâncias percorridas.</p><p>• A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e a doença pulmonar</p><p>obstrutiva crônica (DPOC) são situações clínicas predisponentes ao</p><p>tromboembolismo venoso.</p><p>• A estase venosa proporcionada pela hipertensão pulmonar e a</p><p>liberação de substâncias trombóticas, presentes nessas situações,</p><p>aumentam o risco de EP.</p><p>• Nos pacientes hospitalizados com ICC, sem profilaxia adequada, a TVP</p><p>pode estar presente em mais de 70%.</p><p>• A perda do tônus muscular reduz o retorno venoso, gerando estase</p><p>no segmento acometido.</p><p>• A incidência de TVP está aumentada nos pacientes submetidos à</p><p>cirurgia abdominal ou pélvica, ocorrendo em 25% dos pacientes sem</p><p>profilaxia anticoagulante.</p><p>• Na presença de doença maligna associada, a incidência de TVP é de,</p><p>aproximadamente, 30%, e uma das principais causas de óbito em</p><p>cirurgia de neoplasia ginecológica.</p><p>• O emprego de estrogênios como método de anticoncepção ou como</p><p>terapia de reposição hormonal é correlacionado com maior incidência</p><p>de tromboembolismo venoso.</p><p>• Estudo mostrou aumento de quase três vezes do risco de</p><p>tromboembolismo venoso associado aos contraceptivos orais.</p><p>• O tempo de uso e de suspensão dos contraceptivos também está</p><p>correlacionado ao risco de trombose, sendo maior nos quatro</p><p>primeiros meses após o início do medicamento e desaparecendo três</p><p>meses após a suspensão.</p><p>• O uso do estrogênio como terapia de reposição hormonal também tem</p><p>sido correlacionado à incidência de tromboembolismo venoso.</p><p>• As fraturas de bacia ou de membros inferiores são consideradas</p><p>situações de alto risco para o desenvolvimento de TVP.</p><p>• Na ausência de adequada profilaxia, a incidência de TVP nos pacientes</p><p>submetidos à cirurgia de quadril é próxima de 60% e naqueles</p><p>submetidos à cirurgia para colocação de prótese de joelho, de até</p><p>80%.</p><p>• O tromboembolismo venoso é uma complicação frequente dos</p><p>pacientes com neoplasia.</p><p>• As neoplasias de pâncreas, pulmão e trato gastrointestinal são aquelas</p><p>em que a associação é mais evidente.</p><p>• Aumento do fator X ativado e da tromboplastina tecidual, além da</p><p>redução da capacidade fibrinolítica, nos pacientes com neoplasia.</p><p>• A gravidez e o puerpério expõem a mulher a situações de risco para</p><p>o tromboembolismo venoso causadas por estase venosa e por</p><p>alterações hematológicas, como o aumento do nível de fatores de</p><p>coagulação e do fibrinopeptídeo A, além da redução de proteína C</p><p>ativada.</p><p>• A TVP, durante a gravidez, afeta mais frequentemente o membro</p><p>inferior esquerdo, por compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria</p><p>femoral esquerda e se distribui uniformemente durante os três</p><p>trimestres.</p><p>• O tabagismo mostrou o aumento do risco relativo de trombose.</p><p>• A investigação das trombofilias deve ser realizada em pacientes</p><p>jovens com diagnóstico de tromboembolismo venoso, naqueles com</p><p>história familiar de trombose e nos casos de recorrência da trombose.</p><p>• Os principais tipos de trombofilia são a deficiência da proteína C e S,</p><p>a resistência a proteína C (fator V Leiden), a deficiência de</p><p>antitrombina III, a mutação da protrombina, o anticorpo antifosfolipídio</p><p>/ antiocardiolipina, as desfibrinogenemias e as desordens do</p><p>plasminogênio.</p><p>• SINAIS E SINTOMAS: A apresentação clínica da EP é geralmente</p><p>inespecífica, dificultando o diagnóstico.</p><p>• Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e</p><p>tamanho do trombo e do estado cardiorrespiratório prévio do</p><p>paciente.</p><p>• A EP pode ser classificada em três síndromes clínicas: colapso</p><p>circulatório, dispneia não explicada e dor torácica do tipo pleurítica.</p><p>• Estas formas de apresentação clínica estão correlacionadas com os</p><p>respectivos modelos fisiopatológicos: embolia maciça, embolia</p><p>submaciça e infarto pulmonar.</p><p>• Nos pacientes estáveis clinicamente, a dispneia e a dor torácica são</p><p>os sintomas mais frequentes.</p><p>• No estudo PIOPED (Prospective Investigators of Pulmonary Embolism</p><p>Diagnosis) a dispneia esteve presente em 73% e a dor torácica tipo</p><p>pleurítica, em 66% dos pacientes.</p><p>• A dor torácica do tipo pleurítica correlaciona-se com os êmbolos que</p><p>alcançam a periferia dos pulmões, levando ao infarto ou à hemorragia</p><p>pulmonar.</p><p>• O infarto pulmonar ocorre quando as artérias brônquicas não são</p><p>capazes de promover circulação colateral para o segmento pulmonar</p><p>não perfundido. Nesses casos, a hemoptise pode estar presente.</p><p>• A dor torácica com característica de angina de peito pode ser</p><p>observada nos casos graves, em que a sobrecarga aguda do VD pode</p><p>provocar isquemia miocárdica secundária.</p><p>• A hipotensão arterial sistêmica caracteriza os pacientes com EP</p><p>maciço.</p><p>• Nesse subgrupo, podem ser observadas manifestações clínicas da</p><p>insuficiência ventricular direita, como o aumento da pressão venosa</p><p>jugular e o aumento do componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca.</p><p>• A taquicardia, também frequente, pode se associar à presença de 3ª</p><p>bulha, produzindo o ritmo de galope.</p><p>• Um sopro de insuficiência tricúspide pode ser auscultado em alguns</p><p>pacientes, sendo um sinal da dilatação do VD.</p><p>• Cor pulmonale agudo, secundário à EP maciça, apresenta alta</p><p>mortalidade, sendo, porém, a apresentação menos frequente da</p><p>doença.</p><p>• A síncope também é vista como forma de apresentação secundária</p><p>à instabilidade hemodinâmica.</p><p>• A súbita redução do débito cardíaco causa hipofluxo cerebral, levando,</p><p>em muitos casos, à perda do tonus postural.</p><p>• O Task Force on Pulmonary Embolism, da Sociedade Européia de</p><p>Cardiologia, classificou clinicamente a EP em 3 grupos.</p><p>• A EP maciça se manifesta com quadro de choque ou hipotensão</p><p>arterial, definida como a pressão arterial sistólica < que 90mmHg ou</p><p>queda da pressão arterial ≥ que 40mmHg por mais de 15min, não</p><p>sendo causada por arritmia, hipovolemia ou sepsis.</p><p>• O diagnóstico de EP não-maciça é estabelecido na ausência dos sinais</p><p>de EP maciça.</p><p>• Entre os pacientes com EP não-maciça existem aqueles com sinais</p><p>ecocardiográficos de disfunção do VD que são classificados como EP</p><p>submaciça.</p><p>• Ocorrem ainda embolias pequenas (submaciças).</p><p>• Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica,</p><p>dor pleurítica, dispneia, taquipneia, tosse, hemoptise / hemoptóicos,</p><p>taquicardia, febre, cianose.</p><p>• Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão</p><p>arterial / choque, taquicardia, dispneia, cianose.</p><p>• Com o objetivo de facilitar a avaliação de probabilidade na prática</p><p>clínica, podendo guiar a tomada de decisão têm sido desenvolvidos</p><p>critérios, sendo o mais citado os descritos como “escore de Wells”:</p><p>• AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR</p><p>• Eletrocardiograma (ECG): As alterações eletrocardiográficas mais</p><p>específicas na EP são aquelas em que estão presentes sinais da</p><p>sobrecarga aguda do VD.</p><p>• O bloqueio do ramo direito, o desvio do eixo elétrico para o padrão</p><p>S1Q3T3 e a inversão da onda “T” nas derivações precordiais de V1 a</p><p>V4 são as principais anormalidades eletrocardiográficas</p><p>correlacionadas com a EP.</p><p>• Radiografia do tórax: As principais alterações correlacionadas com a</p><p>embolia são áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark),</p><p>imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatação da artéria pulmonar</p><p>(sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula</p><p>diafragmática.</p><p>• Entre as alterações descritas, a identificação de áreas de</p><p>hipoperfusão é a mais específica.</p><p>• A radiografia de tórax é fundamental no subgrupo de pacientes a</p><p>serem submetidos à cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão,</p><p>ajudando a definir a probabilidade diagnóstica.</p><p>• Gasometria arterial: A gasometria arterial é de baixa especificidade e</p><p>moderada sensibilidade para o diagnóstico de EP.</p><p>• A presença de hipoxemia e da hipocapnia possui valor preditivo</p><p>negativo entre 65 e 68%, considerado insuficiente para afastar</p><p>o</p><p>diagnóstico de EP.</p><p>• A gasometria deve orientar a necessidade de oxigenioterapia</p><p>suplementar e de ventilação mecânica em pacientes instáveis.</p><p>• D-dímero: O d-dímero, um produto de degradação da fibrina, pode ser</p><p>realizado através de várias técnicas, sendo o ELISA (enzyme-linked</p><p>immunosorbent assay) considerado o de melhor acurácia com</p><p>sensibilidade de 97% e especificidade de 42%.</p><p>• O método de avaliação semiquantitativo pela técnica do látex é o mais</p><p>utilizado, porém com níveis de acurácia inferiores aos realizados pelo</p><p>método ELISA: sensibilidade de 70% e especificidade de 76%.</p><p>• Alto valor preditivo negativo do d-dímero, demonstrando a sua utilidade</p><p>para a exclusão do diagnóstico.</p><p>• Marcadores de necrose miocárdica: Os marcadores de necrose</p><p>miocárdica, creatinoquinase e troponina I podem estar elevados na EP.</p><p>• A elevação da troponina I está associada à disfunção do VD e à</p><p>presença de múltiplos defeitos segmentares na cintilografia pulmonar.</p><p>• Duplex-scan venoso: O exame é considerado positivo quando da</p><p>visibilização do trombo ou redução da compressibilidade das veias</p><p>profundas dos membros inferiores, com sensibilidade e especificidade</p><p>superiores a 90% para a trombose venosa proximal.</p><p>• O diagnóstico da TVP pode evitar a realização de exames para</p><p>identificar o trombo na circulação pulmonar, já que esta possui</p><p>abordagem terapêutica semelhante à EP.</p><p>• Cintilografia pulmonar: Nos pacientes considerados de alta</p><p>probabilidade, a especificidade da cintilografia foi de 97%, com</p><p>sensibilidade de 41%.</p><p>• Os pacientes considerados de alta probabilidade clínica e com alta</p><p>probabilidade cintilográfica são diagnosticados como EP, enquanto,</p><p>naqueles com baixa probabilidade clínica e cintilografia pulmonar</p><p>normal, esse diagnóstico é excluído.</p><p>• Nos pacientes com baixa ou intermediária probabilidade, em mais de</p><p>dois terços dos casos, é necessária a realização de outro método para</p><p>esclarecimento do diagnóstico.</p><p>• Ecocardiograma: O ecocardiograma bidimensional transtorácico não</p><p>possui boa acurácia para a visibilização do trombo na artéria pulmonar,</p><p>sendo, entretanto, importante para a avaliação da função do VD.</p><p>• O ecocardiograma transtorácico pode diagnosticar a presença de</p><p>trombo nas cavidades cardíacas direitas, em 17% dos pacientes com</p><p>EP.</p><p>• O ecocardiograma transesofágico possui acurácia diagnóstica superior</p><p>ao transtorácico para a visibilização do trombo na artéria pulmonar.</p><p>• Nos trombos de localização central, ou seja, no tronco da artéria</p><p>pulmonar ou nos ramos principais, o ecocardiograma transesofágico</p><p>possui sensibilidade de 98% e especificidade de 86%.</p><p>• Pela possibilidade de ser realizado à beira do leito, o método está</p><p>indicado para os pacientes clinicamente instáveis, nos quais é maior a</p><p>possibilidade de trombos de localização central.</p><p>• Tomografia computadorizada (TC) helicoidal: A TC helicoidal vem sendo</p><p>amplamente utilizada na investigação de pacientes com suspeita clínica</p><p>de EP.</p><p>• A boa acurácia, o custo relativamente baixo - se comparado à</p><p>arteriografia convencional, a possibilidade de investigação de outros</p><p>diagnósticos diferenciais está entre as vantagens da TC, frente a</p><p>outras estratégias.</p><p>• A possibilidade de avaliação da trombose venosa profunda através da</p><p>venografia constitui um outro atrativo para a utilização da TC, que</p><p>tem a possibilidade de avaliar vasos pélvicos e abdominais onde o</p><p>duplex-scan apresenta limitações.</p><p>• Ressonância magnética (RM): A possibilidade da visibilização das</p><p>artérias pulmonares, sem a necessidade da utilização de contraste</p><p>iodado e sem exposição à radiação, é a principal vantagem da RM.</p><p>• Arteriografia pulmonar (AGP): A AGP é considerada o método padrão</p><p>para o diagnóstico da EP com a visibilização da circulação pulmonar,</p><p>após a injeção de contraste iodado.</p><p>• O uso de cateteres mais finos e flexíveis e a melhor definição da</p><p>imagem com a incorporação da técnica de subtração digital têm</p><p>melhorado a acurácia do método.</p><p>• As principais complicações do método são a anafilaxia e a</p><p>nefrotoxicidade induzida pelo contraste, que pode ser minimizada com</p><p>uma adequada hidratação venosa.</p><p>• Estudos com d-dímero, duplex-scan venoso, cintilografia,</p><p>ecocardiograma, tomografia computadorizada helicoidal, ressonância</p><p>magnética e arteriografia pulmonar têm sido publicados, sugerindo</p><p>estratégias de diagnóstico que combinam os métodos</p><p>complementares.</p><p>• A disponibilidade dos exames é, na maioria das vezes, o que define a</p><p>estratégia de investigação a ser realizada, havendo, entretanto,</p><p>vantagens de um método em relação a outro conforme em situações</p><p>específicas.</p><p>• Inicialmente, a análise da probabilidade clínica de EP orienta quanto à</p><p>utilização de exames de maior complexidade para a exclusão do</p><p>diagnóstico.</p><p>• Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e insuficiência</p><p>respiratória com indicação de suporte ventilatório mecânico</p><p>apresentam, frequentemente, trombo em ramos principais da artéria</p><p>pulmonar, onde o ecocardiograma transesofágico possui uma alta</p><p>acurácia diagnóstica.</p><p>• Nas situações de persistência de alta probabilidade de doença após o</p><p>ecocardiograma transesofágico, deve ser considerada a hipótese de</p><p>realização de arteriografia pulmonar.</p><p>3. Estudar TVP</p><p>• Os pacientes estáveis clinicamente devem ser classificados como em</p><p>baixa, média ou alta probabilidade clínica.</p><p>• Nos considerados de baixa probabilidade, o resultado de um D-dímero</p><p>normal exclui o diagnóstico de EP, enquanto naqueles com resultado</p><p>positivo ainda se prossegue a investigação através de métodos de</p><p>imagem.</p><p>• A cintilografia pulmonar deve ser solicitada para pacientes que</p><p>tenham uma radiografia de tórax normal e, quando negativa na fase</p><p>de perfusão, pode excluir o diagnóstico; já, se positiva, dependerá da</p><p>fase de ventilação para a conclusão do diagnóstico.</p><p>• Em pacientes com alterações na radiografia de tórax, a tomografia</p><p>computadorizada helicoidal e a ressonância magnética devem ser</p><p>realizadas, sendo a segunda indicada nos pacientes com disfunção</p><p>renal ou anafilaxia.</p><p>• A arteriografia pulmonar, considerada ao final do fluxograma, está</p><p>reservada aos pacientes com alta probabilidade clínica e que não</p><p>tenham confirmado o diagnóstico de embolia pulmonar com nenhuma</p><p>das estratégias anteriores.</p><p>• TRATAMENTO</p><p>• Medidas gerais:</p><p>• A abordagem terapêutica inicial tem por objetivo a estabilidade clínica</p><p>e hemodinâmica oferecendo, se necessário, suporte farmacológico,</p><p>com agentes inotrópicos e vasoconstritores, e suporte ventilatório.</p><p>Nos pacientes hipotensos, a administração de cristaloides é a conduta</p><p>inicial, podendo ser usadas aminas vasopressoras para os pacientes</p><p>refratários à reposição volêmica. A hipoxemia é tratada com</p><p>oxigenoterapia, através de máscara facial, e, nos casos mais graves,</p><p>a intubação orotraqueal e o suporte ventilatório mecânico podem ser</p><p>necessários 3. Os pacientes instáveis clinicamente devem ser</p><p>admitidos em unidades de terapia intensiva e aqueles estáveis podem</p><p>ser tratados em unidades de intermediária complexidade.</p><p>• Heparina deve ser utilizada em pacientes com intermediária ou alta</p><p>probabilidade clínica, mesmo antes de realização de exames de imagem</p><p>C.</p><p>• A heparina de baixo peso molecular deve ser considerada em relação</p><p>a HNF, no tratamento dos pacientes com EP estáveis</p><p>hemodinamicamente, tendo igual eficácia e segurança, com maior</p><p>facilidade de administração A.</p><p>• O uso de trombolítico está indicado em pacientes hemodinamicamente</p><p>instáveis com disfunção do ventrículo direito B.</p><p>• O uso de trombolítico em pacientes clinicamente estáveis e com</p><p>disfunção do ventrículo direito, não promove redução da mortalidade,</p><p>mas pode trazer maiores benefícios em relação ao uso de heparina</p><p>B.</p><p>• Abordagem invasiva (fragmentação do trombo e filtro de veia cava)</p><p>deve ser considerada</p><p>onde exista experiência na realização do</p><p>procedimento C.</p><p>• A anticoagulação oral somente deve ser iniciada nos casos de EP</p><p>confirmada C.</p><p>• Na fase de anticoagulação oral, o INR ideal deve ser entre 2,0-3,0.</p><p>Quando atingido esse índice, a heparina pode ser interrompida.</p><p>• A duração da anticoagulação oral: quatro a seis semanas para fator</p><p>de risco temporário; três meses para fator de risco idiopático; pelo</p><p>menos seis meses para os outros casos.</p><p>• Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022 (SBC)</p><p>• DEFINIÇÃO: O tromboembolismo venoso (TEV) manifesta-se como</p><p>tromboembolismo pulmonar (TEP) e/ou trombose venosa profunda</p><p>(TVP), fazendo parte de um mesmo espectro de doença e</p><p>apresentando os mesmos fatores de risco.</p><p>• EPIDEMIOLOGIA: É a terceira causa mais frequente de síndrome</p><p>cardiovascular aguda no mundo, com potencial risco de vida.</p><p>• No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde coletados entre os</p><p>anos de 2010 e 2021, o número de internações relacionadas ao TEV</p><p>ultrapassou 520 mil, com um total de mais de 67.000 óbitos entre</p><p>2010 e 2019.3</p><p>• Apresenta um alto índice de mortalidade, sendo que aproximadamente</p><p>34% dos pacientes acometidos morrem subitamente ou em poucas</p><p>horas após a primeira manifestação, ou seja, antes mesmo de</p><p>receberem qualquer tipo de tratamento.</p><p>• Quase 2/3 dos casos de TEV manifestam-se por TVP isolada, sendo a</p><p>maioria trombose das veias proximais do membro inferior e um terço</p><p>por TEP.2</p><p>• Na literatura, diversos estudos relacionam a presença de TEV com a</p><p>variação climática.</p><p>• No Brasil, relataram maior incidência de TEV nos estados do Sul, onde</p><p>as temperaturas são mais baixas.</p><p>• A incidência de casos de TEV nesses locais apresentou uma média de</p><p>2,86 para cada 100.000 habitantes.</p><p>• Tal síndrome clínica aumenta exponencialmente com a idade, mesmo</p><p>com a aplicação de estratégias de prevenção.</p><p>• A mulheres são mais comumente afetadas na juventude, sobretudo no</p><p>puerpério.</p><p>• A doença tromboembólica é a terceira doença cardiovascular aguda</p><p>mais comum depois das síndromes isquêmicas cardíacas e do acidente</p><p>vascular encefálico.</p><p>• A manifestação clínica dessas doenças abrange um amplo espectro,</p><p>desde clinicamente silenciosa à embolia maciça, levando ao óbito.</p><p>• Cerca de um terço de todos os casos de TEP é fatal, e o câncer</p><p>mostra-se um dos muitos estados de doença associados a um maior</p><p>risco de doença tromboembólica.</p><p>• Aproximadamente dois terços dos casos de TEV são constituídos por</p><p>TVP, 85-90% em membros inferiores e um terço por TEP.</p><p>• FATORES DE RISCO: Durante a gestação, o uso do tabaco, a</p><p>trombofilia e/ou a história prévia de TEV aumentam o risco nesse</p><p>grupo de pacientes.</p><p>• Outras situações, como imobilidade prolongada, obesidade,</p><p>neoplasias, cirurgias de grande porte com tempo anestésico</p><p>prolongado, politraumatismos, varizes de membros inferiores,</p><p>terapia de reposição hormonal e doenças cardiovasculares, são</p><p>consideradas de risco para TEV, reconhecendo-se que há variação</p><p>na predição do risco entre essas causas.</p><p>• A etnia é considerada um fator de risco para TEV, com uma incidência</p><p>significativamente maior entre caucasianos e afro-americanos e</p><p>menor entre hispânicos e asiáticos.</p><p>• De modo geral, aproximadamente 25-50% dos pacientes que</p><p>apresentam o primeiro episódio de TEV têm condição idiopática, sem</p><p>um fator de risco facilmente identificável.</p><p>• A mortalidade precoce no TEV está fortemente associada ao</p><p>acometimento pulmonar, na forma de TEP, além de idade avançada,</p><p>neoplasias e doença cardiovascular subjacente.</p><p>• O índice de recorrência é relevante, e os casos não fatais podem</p><p>cursar com sequelas como hipertensão pulmonar nos casos de TEP</p><p>crônico ou síndrome pós-trombótica na TVP.</p><p>• Notadamente, houve uma redução dos óbitos por conta da melhor</p><p>condução diagnóstica e terapêutica após a publicação de</p><p>posicionamentos e diretrizes internacionais sobre o tema.</p><p>• FISIOPATOLOGIA:</p><p>• O espectro do trombembolismo venoso (TEV) compreende a trombose</p><p>venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (TEP).</p><p>• A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma afecção frequente e</p><p>potencialmente fatal, tendo como principal complicação a embolia</p><p>pulmonar, que pode ser considerada a primeira causa de</p><p>morbimortalidade evitável no ambiente intra-hospitalar.</p><p>• Além disso, também pode levar, como complicação crônica, a síndrome</p><p>pós-trombótica (SPT).</p><p>• A TVP pode ocorrer tanto em pacientes internados quanto</p><p>ambulatoriais, tendo sintomatologia inespecífica, podendo variar desde</p><p>completamente assintomática até um quadro catastrófico, como na</p><p>phlegmasia cerulea dolens (PCD).</p><p>• A PCD caracteriza-se pela oclusão total ou suboclusão maciça das</p><p>veias de drenagem do membro (segmento femoroilíaco) e colaterais,</p><p>podendo se estender à microcirculação.</p><p>• A hipertensão venosa chega a tal nível que impede o fluxo arterial.</p><p>• Com a elevada pressão hidrostática e sequestro de fluidos para o</p><p>interstício, há formação de edema endurecido de todo o membro, que</p><p>pode acumular de 3 a 5 litros em volume e levar ao colapso das</p><p>arteríolas, flictenas pela isquemia tecidual, equimose púrpura,</p><p>cianose, perda dos pulsos distais, colapso circulatório e choque</p><p>hipovolêmico.</p><p>• Deve-se atentar para antecedentes que potencializem ou</p><p>predisponham ao risco aumentado de desenvolver fenômenos</p><p>tromboembólicos venosos, conforme postulado por Virchow:</p><p>• I- ALTERAÇÕES DO FLUXO (estase): idade, imobilização ≥3 dias ou</p><p>inatividade física como em pós-operatório, acidente vascular</p><p>encefálico, fratura de quadril ou joelho, cirurgia geral de grande porte</p><p>(>45min, aumentando o risco quanto mais longo for o procedimento),</p><p>traumatismo grave, lesão da medula espinal com paresia de membro,</p><p>imobilização de extremidades com aparelhos gessados ou órteses,</p><p>viagem prolongada em área confinada, gravidez, insuficiência cardíaca</p><p>congestiva, varizes, DPOC e queimaduras, entre outras.</p><p>• 1I - LESÃO DE ENDOTÉLIO (traumatismo): idade avançada (a partir dos</p><p>40 anos, dobrando o risco a cada década), tabagismo, antecedente</p><p>tromboembólico conhecido, traumatismos, cirurgias e cateteres</p><p>venosos, entre outras.</p><p>• III - HIPERCOAGULABILIDADE: neoplasias e/ou seus tratamentos,</p><p>trombofilias hereditárias ou adquiridas, obesidade, uso de</p><p>contraceptivos orais contendo estrogênio e reposição hormonal,</p><p>gravidez, tabagismo, doenças infecciosas agudas, síndrome nefrótica</p><p>e doença inflamatória intestinal, entre outras.</p><p>• DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL:</p><p>• O diagnóstico clínico da TVP apresenta baixa sensibilidade e</p><p>especificidade, visto que apenas 20-40% dos pacientes com Quadro</p><p>clínico sugestivo têm a doença confirmada.</p><p>• Os SINAIS E SINTOMAS mais comuns apresentados pelos pacientes</p><p>com TVP são dor e edema.</p><p>• Apesar da baixa acurácia do diagnóstico clínico, é importante ressaltar</p><p>que, a princípio, todo edema assimétrico em extremidades inferiores</p><p>deve ser valorizado até a completa avaliação diagnóstica finalizada.</p><p>• Por outro lado, deve-se levar em conta que em uma parcela</p><p>considerável dos casos (20-50%) o paciente pode apresentar Quadro</p><p>de TVP extensa (até mesmo proximal), sem ter qualquer sintomatologia</p><p>sugestiva.</p><p>• A suspeição clínica é essencial para o diagnóstico nesses casos, mas</p><p>convém ter por base que o diagnóstico clínico não mostra</p><p>sensibilidade/ especificidade satisfatórios, e sua confirmação deve</p><p>ser feita por meio de exames complementares.</p><p>• Entre esses métodos, a ultrassonografia vascular com Doppler é o</p><p>método de escolha por sua alta acurácia, sendo de fácil execução, boa</p><p>reprodutibilidade e inócuo.</p><p>• Entretanto, a disponibilidade dessa modalidade de diagnóstico é limitada</p><p>em centros médicos menores e ambulatórios e durante os turnos</p><p>noturnos e de fins de semana.</p><p>4. Compreender os fatores envolvidos na</p><p>cascata de coagulação (estase)</p><p>• A TVP é classificada como proximal quando envolve as veias femorais</p><p>e/ou poplítea, com ou sem o envolvimento de outras veias da perna;</p><p>e distal quando envolve as veias profundas infrapatelares.1</p><p>• A TVP proximal é a de maior potencial emboligênico.</p><p>• Outras classificações, que podem determinar a gravidade da TVP, são</p><p>aquelas baseadas no grau de extensão do trombo; os mais extensos</p><p>costumam gerar consequências maiores por carregarem a</p><p>hipertensão venosa e o grau de obstrução da luz parcial e total.</p><p>• O grau de ocupação da luz, bem como sua localização e extensão</p><p>determinará a gravidade e o prognóstico do Quadro clínico da</p><p>trombose venosa.</p><p>• Entre as ferramentas, a mais utilizada é o escore de Wells associado</p><p>aos valores séricos do D-dímero.</p><p>• – Escore simplificado: ≥ 2 TVP provável; ≤1 TVP improvável – A</p><p>variação na acurácia diagnóstica do escore de Wells depende da</p><p>população avaliada (ambulatorial x internado), da extensão da TVP</p><p>(proximal x distal) e do grau de probabilidade (baixa x moderada x alta),</p><p>sendo melhor nos pacientes ambulatoriais com TVP proximal e que</p><p>apresentam escore de alta probabilidade (>2).</p><p>• Dosagem do D-dímero: A medição do D-dímero (um produto de</p><p>degradação do coágulo de fibrina reticulado) é amplamente utilizada na</p><p>investigação de pacientes com suspeita de tromboembolismo venoso.</p><p>• O ensaio quantitativo do D-dímero, com base no método rápido de</p><p>Elisa, apresenta alta sensibilidade (próximo de 95%) para o diagnóstico.</p><p>• No entanto, o teste revela baixa especificidade (40%), visto que o D-</p><p>dímero pode estar aumentado em várias condições além do</p><p>tromboembolismo venoso, como nos casos de infarto agudo do</p><p>miocárdio, acidente vascular encefálico, inflamações, câncer ativo e</p><p>gravidez.</p><p>• A especificidade também cai com a idade, e em idosos pode alcançar</p><p>apenas 10%.</p><p>• Consequentemente, um teste quantitativo negativo do D-dímero tem</p><p>um alto valor preditivo negativo para TEV.</p><p>• Os resultados dos estudos revelam que o risco de desenvolvimento de</p><p>TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica, que não são tratados</p><p>após um teste de D-dímero negativo, é obrigatória a realização de um</p><p>exame de USV para confirmar ou descartar a presença de TVP.</p><p>5. Descrever a farmacologia dos</p><p>anticoagulantes e antídotos</p><p>• UFF (2020)</p><p>• ANTICOAGULANTES PARENTERAIS</p><p>• ANTICOAGULANTES ORAIS</p><p>• NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS</p><p>• ANTÍDOTOS</p>