SP3 - PERDA DE SANGUE (FISIOLOGIA DA CASCATA DE COAGULAÇÃO, ANTICOAGULANTES)(FISIOPATOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO, ALGORITMO, DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DA TVP E DA TEP

Prévia do material em texto

1. DESCREVER A FISIOLOGIA DA CASCATA DE 
COAGULAÇÃO 
A cascata da coagulação é um conjunto de reações 
enzimáticas amplificadoras que culminam com a 
formação de um coágulo de fibrina insolúvel. A 
dependência da formação de coágulos difere em vários 
fatores entre os testes laboratoriais realizados em 
tubos de ensaio laboratorial e nos vasos sanguíneos in 
vivo. No entanto, a coagulação in vitro e in vivo seguem 
os mesmos princípios. 
 
Em laboratório, a coagulação é iniciada por meio do 
acréscimo de fosfolipídeos, cálcio e uma substância 
carregada negativamente, como esferas de vidro (via 
intrínseca) ou uma fonte de fator tecidual (via 
extrínseca). 
In vivo, o fator tecidual é o principal iniciador da 
coagulação, que é amplificada por alças de feedback 
envolvendo trombina (linhas tracejadas). 
Tradicionalmente, a coagulação sanguínea divide-se 
em vias extrínseca e intrínseca, convergindo na 
ativação do fator X. 
Na via intrínseca, o fator XII é ativado pelo contato com 
alguma superfície carregada negativamente, por 
exemplo, colágeno ou endotoxina. Além do fator XII, 
estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-
calicreína e o cininogênio de alto peso molecular. Da 
interação destes elementos é ativado o fator XI, que 
transforma o fator IX em IXa. O fator IXa e o fator VIIa 
associam-se à superfície de fosfolipídio através de uma 
“ponte” de cálcio estimulando a conversão de fator X 
para Xa. 
Na via extrínseca, o fator VII plasmático, na presença 
do seu cofator, o fator tecidual ou tromboplastina, 
ativa diretamente o fator X. 
A via final comum, quer sejam iniciados pela via 
extrínseca ou intrínseca, consiste na sequência da 
ativação do fator IXa, na presença de fator VIII, ativa 
o fator X da coagulação, desencadeando a conversão 
de protrombina em trombina e subsequente 
fibrinogênio em fibrina. Atualmente, aceita-se que 
mecanismos hemostáticos, fisiologicamente 
relevantes estejam associados com três complexos 
enzimáticos pro-coagulantes, os quais envolvem 
serinoproteases dependentes de vitamina K (fatores II, 
VII, IX e X) associadas a cofatores (V e VIII), todos 
localizados em uma superfície de membrana contendo 
fosfolipídios. 
Tão importante quanto a formação do coágulo de 
fibrina, que bloqueia a perda de sangue e repara a 
parede vascular lesada, é a remoção do coágulo 
sanguíneo, para que prossiga a circulação sanguínea 
normal. A remoção do coágulo depende de dois 
processos, a retração do coágulo e a degradação da 
fibrina insolúvel (fibrinólise). Esses processos 
dependem da interação entre as plaquetas e as 
proteínas plasmáticas. 
A fibrinólise se produz pela digestão da fibrina por uma 
enzima proteolítica, a plasmina, que circula no plasma 
na sua forma inativa, o plasminogênio. A regulação da 
fibrinólise se produz por liberação de um ativador 
tecidual, depuração hepática do ativador de 
plasminogênio, ativação do plasminogênio, inibição da 
ativação do plasminogênio e ação da antiplasmina 
A via fibrinolítica pode ser dividida em duas fases: a 
geração de plasmina, a partir da pro-enzima inativa 
plasminogênio, e a ação proteolítica da plasmina 
sobre a fibrina. Quando a fibrina é degrada em 
fragmentos menores, os restos de plaquetas e outros 
materiais celulares são liberados na malha de fibrina e 
removidos pelo sistema retículo endotelial 
RESUMINDO: a via intrínseca é iniciada com a ativação 
do fator XII pelo contato com o colágeno. É convertido 
em XIIa, que converte o XI em XIa (com ajuda do cálcio), 
que converte IX em IXa, tudo isso mediado pela 
vitamina K. Já a via extrínseca é desencadeada quando 
os tecidos liberam o fator tecidual que forma um 
complexo com o fator VII, convertendo-o em VIIa. O 
fator IXa e o fator VIIa se juntam e estimulam a 
conversão do fator X em Xa. 
 
ANÁLISE LABORATORIAL DA COAGULAÇÃO 
Os testes de TP (tempo de protrombina) e TTPA 
(tempo de tromboplastina parcial ativada) são 
considerados testes de triagem da coagulação. É 
importante conhecer a sensibilidade destes testes na 
identificação da deficiência de diferentes fatores da 
coagulação. Um teste com pouca sensibilidade, ou seja, 
incapaz de identificar anormalidades pode gerar 
resultados inadequados que prejudicam a investigação 
das coagulopatias. 
O tempo de protrombina (TP) é um teste que avalia a 
função das proteínas na via extrínseca (fatores VII, X, V, 
II [protrombina] e fibrinogênio). De forma sucinta, 
fator tecidual, fosfolipídeos e cálcio são adicionados ao 
plasma e o tempo decorrido para a formação de um 
coágulo de fibrina é registrado. 
 Distúrbios da via intrínseca da cascata da 
coagulação são caracterizados pelo TTPA 
prolongado e o tempo de protrombina 
(TP) normal. 
O tempo de tromboplastina parcial (TTP) é um teste 
que avalia a atividade das proteínas na via intrínseca 
(fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). Neste 
teste, a coagulação plasmática inicia-se com adição de 
partículas de carga negativa (p. ex., vidro fosco) que 
ativam o fator XII juntamente com fosfolipídeos e 
cálcio, e o tempo para a formação do coágulo de fibrina 
é registrado. 
 O TP pode se apresentar aumentado em 
algumas situações, como: deficiência de 
fibrinogênio; deficiência de protrombina; 
deficiência de um dos fatores de coagulação (II, 
V, VII ou X); deficiência associada de vários 
fatores, por insuficiência hepática, deficiência 
de vitamina K (alteração na absorção 
digestiva, antibioticoterapia prolongada, 
tratamento com dicumarínicos). 
 O TP pode se apresentar diminuído em terapia 
de reposição hormonal; uso de contraceptivos 
orais; terapia com barbitúricos (sedativos); 
administração de multivitamínicos ou 
suplementos alimentares contendo vitamina K 
 
 
2. ELUCIDAR EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, 
FATOR DE RISCO, QUADRO CÍNICO, DIAGNÓSTICO 
(ALGORITMO), DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, 
CLASSIFICAÇÃO E COMPLICAÇÕES DA TVP 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela 
formação de trombos dentro de veias profundas, com 
obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos 
membros inferiores – em 80 a 95% dos casos. 
A Trombose Venosa Profunda (TVP) pode ocorrer em 
qualquer segmento do sistema venoso profundo, 
sendo a TVP de membros inferiores a mais frequente. 
Mais raramente, a TVP pode acometer outros locais, 
como veias de membros superiores, veias esplâncnicas 
e seios venosos cerebrais. 
Em membro inferior, a TVP pode ser distal ou proximal, 
acometendo nesse último caso as veias poplítea, 
femoral ou ilíaca. A TEP é uma complicação da TVP e 
ocorre quando o trombo ou um fragmento deste 
desprende-se e migra até ramos da artéria pulmonar. 
As principais complicações decorrentes dessa doença 
são: insuficiência venosacrônica/síndrome pós-
trombótica (edema e/ou dor em membros inferiores, 
mudançana pigmentação, ulcerações na pele) e 
embolia pulmonar (EP). Esta última tem alta 
importância clínica, por apresentar alto índice de 
mortalidade. Aproximadamente 5 a 15% de indivíduos 
não tratados da TVP podem morrer de EP. 
TVP ou EP podem ocorrer em 2/1.000 indivíduos a cada 
ano, com uma taxa de recorrência de 25%. 
 
FATORES DE RISCO 
Os principais fatores diretamente ligados à gênese dos 
trombos são: estase sanguínea, lesão endotelial e 
estados de hipercoagulabilidade. Portanto, idade 
avançada, câncer, procedimentos cirúrgicos, 
imobilização, uso de estrogênio, gravidez, distúrbios de 
hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, 
constituem-se como fatores de risco para TVP. A sua 
incidência aumenta proporcionalmente com a idade, 
sugerindo que esta seja o fator de risco mais 
determinante para um primeiro evento de trombose. 
Para efeitos didáticos, os fatores de risco podem ser 
classificados como: 
Hereditários/Idiopáticos: resistência à proteína C 
ativada (principalmente fator V de Leiden); mutação do 
geneda protrombina G20210A; deficiência de 
antitrombina; deficiência de proteína C; deficiência de 
proteína S; hiperhomocisteinemia; aumento do fator 
VIII; aumento do fibrinogênio. 
Adquiridos/Provocados: síndrome do anticorpo 
antifosfolipídio; câncer; hemoglobinúria paroxística 
noturna; idade > 65 anos; obesidade; gravidez e 
puerpério; doenças mieloproliferativas (policitemia 
vera; trombocitemia essencial etc.); 
síndromenefrótica; hiperviscosidade 
(macroglobulinemia de Waldenström; mieloma 
múltiplo); doença de Behçet; trauma; cirurgias; 
imobilização; terapia estrogênica. 
A causa genética mais comum para o aumento de risco 
de trombose venosa é a mutação do fator V de Leiden 
(incidência de 20-40%). Ocorre em 3-7% dos alelos do 
fator V. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A tríade de Virchow sugere que há três componentes 
importantes na formação do trombo: 
 Lentidão do fluxo sanguíneo (estase); 
 Hipercoagulabilidade sanguínea; 
 Lesão da parede vascular. 
Na trombose venosa, o aumento de coagulabilidade 
do sangue e a estase são mais importantes, pois a 
estase permite que a coagulação do sangue seja 
completada no local de início do trombo. 
O trombo inicial aumenta e progride em direção distal 
e proximal, atingindo veias cada vez maiores e 
alcançando finalmente os troncos coletores principais 
da região. Esse trombo, geralmente misto, é 
constituído por camadas de elementos figurados do 
sangue misturados em uma rede de fibrina. 
O trombo inicialmente está livre na corrente 
sanguínea, preso apenas por uma porção. Com isso, a 
parte livre do trombo, isto é, a que flutua na corrente 
sanguínea, pode desprender-se parcial ou totalmente, 
ocasionando a embolia pulmonar. 
Podemos, para fins didáticos, separar as alterações da 
fisiopatologia da TVP em alterações regionais e 
sistêmicas: 
 
 
Alterações regionais: 
 Efeito mecânico: Obstrução de uma ou mais 
veias por trombo ocasiona bloqueio do 
retorno venoso, cuja gravidade depende do 
calibre e extensão das veias trombosadas. O 
bloqueio do retorno venoso provoca uma 
série de alterações nas veias e tecidos distais 
à trombose, tais como: hipertensão venosa, 
dilatação e insuficiência valvular das veias 
profundas, comunicantes e ramos 
superficiais. 
 Reação inflamatória: Desenvolve-se um 
processo inflamatório nas veias afetadas, que 
se estende nos tecidos vizinhos, inclusive 
artérias e nervos. 
 Efeito reflexo: A irritação da parede da veia 
pelo trombo e a reação inflamatória atingem 
os filetes nervosos e desencadeiam um 
reflexo vasoespástico que compromete 
artérias e veias. 
 
Alterações sistêmicas: Podemos dividi-las em três 
fases: 
 Fase aguda - Marcada por dores, edema, 
reações inflamatórias nos capilares linfáticos, 
febre, leucocitose, aumento do tempo de 
hemossedimentação, diminuição do tempo 
de coagulação. 
 Fase de defesa - Caracteriza-se por 
diminuição súbita do edema, diurese 
abundante, retorno da temperatura ao 
normal, aumento do número de eosinófilos e 
maior sensibilidade à heparina. 
 Fase de esgotamento - Nesta fase o 
organismo se mostra incapaz de se defender 
contra as substâncias trombogênicas. As 
embolias ou novas localizações do processo 
podem aparecer. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
A TVP nos membros inferiores é dividida, de acordo 
com a localização: 
 Proximal: Quando acomete veia ilíaca/ 
femoral/ poplítea. Está mais comumente 
associada ao desenvolvimento de TEP. 
 Distal: Quando acomete veias localizadas 
abaixo da poplítea. Quando os trombos estão 
restritos às veias profundas da panturrilha, 
raramente causando sintomas ou embolia 
pulmonar. A probabilidade do trombo se 
estender para as veias proximais e 
subsequentemente causar TEP aumenta com 
a gravidade do estímulo protrombótico inicial. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
A sintomatologia da trombose venosa aguda é variável, 
podendo-se distinguir 2 tipos clínicos, conforme a 
localização da trombose: 
No tipo indeterminado, o paciente não apresenta 
qualquer sintoma característico. Geralmente o 
paciente é acamado, podendo apresentar taquicardia, 
taquipneia e mal-estar geral. 
No tipo localizado, além dos sintomas gerais, iguais aos 
do tipo indeterminado, surgem, no local da trombose 
ou no território drenado pela veia comprometida, dor, 
edema, alteração da temperatura e da cor da pele e 
ingurgitamento das veias superficiais. 
A dor é de intensidade variável e súbita, que piora com 
a movimentação e melhora com repouso e elevação do 
membro comprometido. O edema é o sinal mais 
característico da trombose venosa aguda, aparecendo 
na maioria dos casos. Localiza-se na região 
imediatamente abaixo da trombose, e, quando esta 
acomete ambas as veias ilíacas ou a veia cava inferior, 
o edema chega ao períneo, à região glútea e aos 
membros inferiores. 
Nas primeiras horas após a instalação da trombose, 
ocorre diminuição da temperatura da pele em virtude 
de vasoespasmo reflexo; no entanto, com o 
desaparecimento deste e o desenvolvimento de 
processo inflamatório no local do trombo há aumento 
da temperatura no membro ou no local 
comprometido. A alteração de cor mais frequente é a 
cianose, em razão da estase venosa. Quando ocorre 
trombose em veias profundas, o retorno venoso passa 
a ser feito pelas veias superficiais, as quais ficam muito 
ingurgitadas. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico deve se basear na anamnese, exame 
físico, combinados com a realização de testes 
laboratoriais e exames de imagem. O sistema de 
predição clínica mais utilizado é o escore de Wells. 
Nenhuma avaliação clínica isoladamente é suficiente 
para diagnosticar ou descartar a TVP, pois os achados 
clínicos se relacionam com a doença em apenas 50% 
dos casos. 
Exame físico: Análise do quadro clínico, podendo 
consistir de dor, edema, eritema, cianose, dilatação do 
sistema venoso superficial, aumento de temperatura, 
empastamento muscular e dor à palpação. 
Durante o exame físico alguns testes clínicos podem 
auxiliar no diagnóstico, entre eles: 
 Sinal de Homans – caracterizado por dor ou 
desconforto na panturrilha após dorsoflexão 
passiva do pé. 
 Sinal da Bandeira – menor mobilidade da 
panturrilha quando comparada com o outro 
membro. 
 Sinal de Bancroft– dor à palpação da 
panturrilha contra estrutura óssea. 
 
Escore de Wells: É baseado em sinais e sintomas, 
fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando 
a probabilidade pré-teste para TVP. 
 
O escore de Wells apresenta melhor resultado para 
avaliação de pacientes jovens sem comorbidades ou 
história prévia de tromboembolismo venoso, que em 
outros pacientes. 
 
Exame laboratorial: Teste D-dímero: Apresenta alta 
sensibilidade, mas pouca especificidade para o 
diagnóstico da TVP. 
O D-dímero é um dos produtos da degradação da 
fibrina. Está presente em qualquer situação na qual 
haja formação e degradação de um trombo, não sendo, 
portanto, um marcador específico de TVP, podendo 
estar elevado em situações fisiológicas ou patológicas 
diversas, como: idade avançada, puerpério, gestação, 
cirurgia, trauma, neoplasia e processos inflamatórios 
e/ou infecciosos. 
 
A dosagem do D-dímero deve ser utilizada em 
pacientes de baixa probabilidade clínica para TVP, já 
que não apresenta 100% de sensibilidade. Em 
pacientes com alta probabilidade pré-teste para TVP 
ou EP a utilidade é questionável. 
Eco Doppler colorido (EDC): O EDC venoso é o método 
diagnóstico mais frequentemente utilizado para o 
diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos. 
Apresenta menor acurácia em veias distais, em veias de 
membros superiores, e em pacientes assintomáticos. É 
o exame de escolha para o diagnóstico de TVP. 
Venografia / Flebografia: Venografia com contraste é 
o exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico 
de TVP, reservado, atualmente, apenas quando os 
outros testes são incapazes de definir o diagnóstico. 
Porém, devido a váriaslimitações (custo, reações 
adversas ao contraste, ser desconfortável para o 
paciente, contraindicado a pacientes com insuficiência 
renal), não é o exame de rotina utilizado na suspeita de 
TVP. Tem acurácia limitada nos quadros de TVP 
recorrente. 
RM: pode ser utilizada para o diagnóstico de TVP em 
casos onde o ECD oferece resultados inconclusivos. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Considerar a embolia pulmonar em dispneia 
inexplicável, taquipnéia, dor no tórax que se acentua 
ao respirar, tosse sem causa clara, hemoptise. 
Diagnóstico diferencial de problemas nos membros 
inferiores: artrite, ruptura/hematoma muscular, 
linfangite, problema traumático, tromboflebite, 
celulite/erisipela, linfedema, cisto de Baker (rompido), 
síndrome pós-trombótica. 
 
COMPLICAÇÕES 
As principais complicações são: insuficiência venosa 
crônica/ síndrome pós trombótica e embolia 
pulmonar (EP). 
A síndrome pós-trombótica é caracterizada por 
trombos que persistem e destroem as valvas venosas, 
prejudicando o retorno venoso. Há hipertensão 
venosa, responsável pelo acúmulo de líquido no espaço 
extravascular, com edema e, a longo prazo, atrofia da 
pele e pigmentação melânica. Em casos mais graves, há 
ulceração cutânea. 
O TEP define-se como a obstrução de uma ou mais 
artérias pulmonares. Na maioria dos casos, é causado 
por coágulos sanguíneos que chegam às artérias 
pulmonares vindo, mais comumente, de TVP das 
extremidades inferiores. Os sinais clínicos de TEP são 
inespecíficos, como dispneia, dor torácica, hemoptise, 
síncope ou pré-síncope. Em alguns casos, pode ser 
assintomática e descoberta incidentalmente. 
 
3. ELUCIDAR EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, 
FATOR DE RISCO, PREVENÇÃO, QUADRO CLÍNICO, 
DIAGNÓSTICO (ALGORITMO), DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL, CLASSIFICAÇÃO E COMPLICAÇÕES DA 
TEP 
 
EPIDEMIOLOGIA 
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das 
emergências mais subdiagnosticadas e é a terceira 
causa de morte por evento cardiovascular. Fica atrás 
apenas do AVC e da Síndrome Coronariana Aguda. 
Nos últimos anos, houve crescente preocupação com 
criação de protocolos de profilaxia e de um grande 
número de estudos sobre o tema. O aumento do 
interesse pelo TEP ocorre em virtude da alta 
https://www.sanarmed.com/como-manejar-o-avc-isquemico-yellowbook
prevalência desse evento no ambiente hospitalar, 
tornando a prevenção do TEP uma das grandes 
preocupações nos pacientes internados. 
A incidência de TEP aumenta com a idade, 
principalmente nas mulheres, alcançando uma taxa de 
> 500 casos por 100.000 mulheres acima dos 75 anos. 
Não há consenso referente a prevalência do 
tromboembolismo pulmonar quanto a etnia e ao sexo, 
no entanto, alguns estudos sugerem que a incidência 
do Tromboembolismo Pulmonar é maior em homens 
do que em mulheres (respectivamente, 56 contra 48 
casos por 100.000 habitantes). 
Estima-se que a embolia pulmonar cause cerca de 
100.000 mortes por ano nos Estados Unidos e 300.000 
mortes por ano na Europa, no entanto, a mortalidade 
do Tromboembolismo Pulmonar é subestimada, uma 
vez que há evidências de que parte dos casos de morte 
súbita de origem cardiovascular sejam causados por 
TEP. 
Nos casos diagnosticados de TEP, a mortalidade é de 
cerca de 4% em 1 mês e chega a 13% em 1 ano. No 
Brasil, os estudos sugerem que a maioria das mortes 
por TEP ocorrem sem diagnóstico, com o 
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) só sendo 
descoberto em estudos post mortem. Dessa forma, as 
mortes por TEP no país são subestimadas. Estudos 
acreditam que o TEP cause cerca de 100.000 mortes 
por ano no Brasil. 
 
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco estão intimamente ligados com a 
fisiopatologia da doença: formação de trombos. As 
situações que propiciam a formação desses trombos já 
foram descritas há anos e compõem a Tríade de 
Virchow: Estase, Hipercoagulabilidade e Lesão 
Endotelial. 
Ou seja, para pensar nos fatores de risco é só pensar 
em doenças, acometimentos e condições que gerem 
algum de um dos três pontos da Tríade de Virchow 
 
Fatores de risco hereditários: 
• Mutação do fator V 
• Mutação de gene de protrombina 
• Deficiência de vitamina C ou S 
• Deficiência de antitrombina 
• Desfibrinogemia 
• Deficiência de plasminogênio 
Fatores de risco adquiridos: 
• Uso de Cateter venoso central 
• Tabagismo 
• Idade <75 anos 
• Trauma 
• Doença inflamatória intestinal 
• AVC 
• Gestação e puerpério 
• Insuficiência cardíaca 
• Imobilização 
• Obesidade 
• Hemoglobina paraxistica noturna 
• Doenças mieloproliferativas 
• TVP prévio 
• Síndrome nefrótica 
• SAAF 
• Infecção atual 
• Câncer (principalmente metastático) 
• Quimioterapia 
• Uso de contraceptivos orais 
Importante: A mortalidade relacionada à EP é 
significativamente maior no paciente com câncer. 
 
PREVENÇÃO 
A prevenção da embolia pulmonar significa prevenção 
da trombose venosa profunda. 
Medidas físicas 
• Elevação dos membros inferiores: 
• Movimentação ativa e passiva dos membros 
inferiores em pacientes impossibilitados de 
deixar o leito. 
• Deambulação precoce 
• Meias elásticas de compressão graduada 
(MECG) 
• Compressão pneumática intermitente externa 
dos membros inferiores (CPI através da 
insuflação sequencial de manguitos, 
envolvendo dos pés à panturrilha, aumenta 
significativamente o fluxo venoso e tem ação 
fibrinolítica. 
• Filtro de veia cava inferior – permanentes e 
temporários 
Profilaxia farmacológica 
• Heparina não fracionada (HNF): Doses 
subcutâneas (SC) entre 10.000 e 15.000UI ao 
dia, fracionadas em 2-3 vezes – conhecidas 
como “mini-doses” 
• Heparina não fracionada dose-ajustada: 
Geralmente inicia-se com 3.500UI SC 8/8 
horas, ajustando a dose para manter o TTPA no 
limite superior da normalidade. 
• Heparina de baixo peso molecular (HBPM): 
Pode ser usada uma vez ao dia, mas em 
situações de risco muito alto duas doses diárias 
seriam mais eficazes. Prescinde de controle 
laboratorial. 
• Cumarínicos: Doses ajustadas de cumarínicos 
para o INR ficar entre 2 e 3 são altamente 
eficazes, mas exigem controle laboratorial. 
• Dextran: Reduz a viscosidade plasmática, a 
adesividade e a agregação plaquetária e 
diminui a polimerização da fibrina. 
• Danaparóide sódico (Orgaran®): É um 
heparinóide com relação anti-Xa/IIa maior que 
as HBPM. Ainda não disponível no país. 
• Inibidores diretos da trombina: O 
representante mais conhecido desta classe é a 
hirudina recombinante (ou desirudina), que 
age diretamente tanto na trombina livre 
quanto na trombina ligada à fibrina, sem 
necessitar de co-fatores. 
 
Profilaxia e níveis de risco 
 Todos os níveis: elevação dos membros 
inferiores, movimentação passiva/ativa de 
membros inferiores e deambulação precoce. 
 Risco baixo: sem outras medidas específicas 
ou meias elásticas de compressão graduada. 
 Risco moderado: HNF 5.000UI SC 12/12 ou 
HBPM (Tabela 1) ou meias elásticas de 
compressão graduada ou compressão 
pneumática intermitente. 
 Risco alto: HNF 5.000UI SC 8/8 h (ou 7.500UI 
12/ 12h) ou HBPM ou compressão pneumática 
intermitente. 
 Risco muito alto: HBPM ou cumarínico (INR 
acima de entre 1,5 e 2) ou heparina dose-
ajustada ou compressão pneumática 
intermitente (combinada com HNF 5.000UI SC 
8/8h ou HBPM). 
 
FISIOPATOLOGIA 
A patogênese do Tromboembolismo Pulmonar envolve 
os fatores que predispõe a ocorrência de Trombose 
Venosa Profunda (TVP), ou seja, os elementos 
da Tríade de Virchow e migração de êmbolos para os 
pulmões. 
Na maioria dos casos, há formação de trombos nos 
membros inferiores em território de vasos venosos 
íleo-femorais (vasos proximais dos membros 
inferiores) que se movimentam em direção a circulação 
pulmonar, ocluindo os vasos arteriais pulmonares. Os 
trombos também podem se originar em membros 
superiores, entretanto, esta situação é infrequente. 
O Trombo Ascende dos MMII (mais comum)pela veia 
cava inferior e acessa o coração através do átrio 
direito. Posteriormente, vai para o ventrículo direito e 
por fim alcança a circulação pulmonar. A obstrução 
dos vasos leva a diminuição da pré-carga e a liberação 
de mediadores inflamatórios como o tromboxano que 
age promovendo a vasoconstrição e elevando a 
resistência pulmonar. 
O ventrículo direito tenta manter o equilíbrio, ou seja, 
mantém o débito cardíaco à custa do aumento da 
pressão pulmonar. Como consequência desta 
instalação súbita, as fibras cardíacas podem se esgarçar 
levando a dilatação da câmara direita, que pode 
deslocar o septo interventricular (situação visualizada 
no ecocardiograma). A hipertensão pulmonar pode 
permanecer mesmo após o tratamento do episódio 
agudo, sendo, portanto, uma complicação. 
Episódios de TEP com obstrução de ramos mais distais 
dos vasos pulmonares apresentam maior risco de 
desenvolvimento de infarto pulmonar, com resposta 
inflamatória intensa na região em decorrência da 
morte celular. Isso se correlaciona com manifestações 
clínicas como hemoptise e dor pleurítica. 
Com a obstrução de um ramo da artéria pulmonar, 
surge uma área de espaço morto patológico no 
pulmão, definida como uma área em que há ventilação, 
no entanto, não há perfusão para que ocorra a troca 
gasosa. Dessa maneira, há uma alteração na relação 
ventilação/perfusão (V/Q), o que contribui para o 
desenvolvimento de sintomas respiratórios como 
dispneia e alterações como hipóxia. 
Além disso, a dinâmica respiratória também é 
alterada na TEP em decorrência da resposta 
inflamatória, que contribui para a ocorrência de 
atelectasia, taquipneia e, consequentemente, 
hipoxemia e alcalose respiratória, nos casos mais 
graves. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
O TEP é classificado em três categorias com base na 
gravidade: TEP maciço, TEP submaciço e TEP de menor 
gravidade 
 TEP maciço: pressão arterial sistólica < 90 
mmHg por mais de 15 minutos, pressão arterial 
sistólica < 100 mmHg com história de 
hipertensão ou redução > 40% na pressão 
arterial sistólica basal. 
 TEP submaciço: pressão arterial normal, mas 
com outras evidências de estresse 
cardiopulmonar. 
 TEP de menor gravidade: Todos os outros 
casos. Em pacientes com TEP confirmado é 
importante classificar e estratificar o paciente 
de acordo com a gravidade do quadro (risco de 
mortalidade) calculando o escore PESI 
Os pacientes PESI classe I e II são considerados de 
baixo risco e podem ser elegíveis para tratamento 
domiciliar ou alta precoce, que é definida por alta antes 
de 5 dias de internação hospitalar, tempo usualmente 
recomendado de internação para TEP. Uma análise 
mostrou que em pacientes com escore PESI < 66 
pontos a internação hospitalar não é custo-efetiva e 
deveria ser evitada. 
 
O tromboembolismo pulmonar também pode ser 
subdividido em TEP agudo, subagudo e crônico. 
 TEP agudo: apresentam sintomas de início 
súbito no momento em que há a embolização 
do trombo para um dos ramos arteriais da 
circulação pulmonar 
 TEP subagudo: passam a apresentar sintomas 
no decorrer de dias ou poucas semanas após a 
embolização 
 TEP crônico: apresentam uma embolização na 
vasculatura pulmonar, desenvolvendo 
gradualmente (no decorrer de meses a anos) 
hipertensão pulmonar. 
 
QUADRO CLINICO 
Como foi dito, TVP e TEP estão muito conectados. 
Portanto, devemos valorizar os sinais e sintomas de 
ambas as patologias. Ao identificar algum sinal que 
abra a suspeita de embolia pulmonar devemos 
pesquisar os sinais e sintomas de TVP e vice-versa. 
Os sinais e sintomas de TEP são muito inespecíficos, 
logo, o que nos ajuda na conduta diagnóstica são os 
escores de probabilidade pré teste. Entretanto, há 
um achado que SEMPRE deve levantar suspeita de 
TEP: DISPNEIA SÚBITA! 
Sintomas: 
 Dispneia (73%) 
 Dor Pleurítica (66%) 
 Dor Anginosa 
 Hemoptise 
 Tosse 
 Palpitações 
 Chiado 
 Dor/Edema de MMII 
Sinais: 
 Taquipnéia 
 Taquicardia 
 Cianose 
 B4/P2 aumentada 
 Febre 
 Sibilos 
 Crepitação Pulmonar 
 Atrito Pleural 
 TVP clínica 
 
A tríade clássica do TEP (dispneia, dor torácica 
pleurítica e hemoptise) ocorre na minoria dos casos. A 
dispneia é o sintoma mais frequentemente descrito, 
relatado em 80% dos casos, mas com dispneia em 
repouso ocorrendo em apenas 50% dos pacientes. 
O segundo sintoma mais comum é a dor torácica, 
embora até metade dos pacientes diagnosticados com 
TEP não apresentem essa queixa, que usualmente tem 
caráter pleurítico (quando o trombo é periférico, 
próximo a pleura, por inflamação dessa região) ou 
subesternal, simulando uma síndrome coronariana 
aguda (por sobrecarga aguda e/ou isquemia do 
ventrículo direito). 
No exame físico, achados de trombose venosa 
profunda como edema assimétrico de membros 
inferiores devem ser pesquisados. Achados sugestivos 
de hipertensão pulmonar como B2 hiperfonética e 
sopro em foco tricúspide também podem estar 
presentes. 
Infelizmente o TEP não altera os sinais vitais de forma 
previsível e cerca da metade dos pacientes com TEP 
comprovado têm frequência cardíaca < 100 
batimentos/min no momento do diagnóstico 
A maioria dos pacientes com TEP têm pulmões limpos 
na ausculta. Sibilos ou estertores bilaterais tornam 
possível um diagnóstico alternativo de broncoespasmo 
ou de pneumonia, mas não excluem TEP 
 
 
DIAGNOSTICO - ALGORITMO 
Antes de tudo, devemos reunir duas coisas: 
1. Sinais e sintomas 
2. Fatores de risco. 
Além disso, devemos calcular a probabilidade pré teste 
utilizando dois escores: Geneva modificado ou Wells, 
que irão ajudar a dividir o paciente em baixo, 
moderado ou alto risco. Essa classificação guia nossa 
conduta diagnóstica. 
Por conta da sintomatologia diversa e da pouca 
sensibilidade e especificidade dos exames de 
rotina, precisamos estimar a probabilidade clínica do 
paciente apresentar Tromboembolismo Pulmonar 
ANTES da realização de exames complementares. A 
ferramenta mais utilizada para isso é o Escore de Wells. 
Foi descrito pela primeira vez em 1998, por Philip 
Steven Wells, sendo um escore de predição clínica 
baseado em parâmetros clínicos simples e não 
invasivos, levando em consideração os principais 
fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Ele 
evoluiu ao longo dos anos e foi validado para 
determinar a probabilidade pré-teste para suspeita de 
Embolia Pulmonar aguda. 
São pontuadas 7 variáveis e para cada aspecto do 
escore é atribuída uma pontuação específica conforme 
a tabela a seguir. 
 
Baixa probabilidade: 0-1 pontos 
Probabilidade intermediária: 2-6 pontos 
Alta probabilidade: ≥ 7 pontos 
Após a somatória final e definida a probabilidade 
em baixa, intermediária ou alta, damos seguimento à 
investigação diagnóstica: 
 Pacientes de baixo risco devem realizar o D-
dímero, e se negativo está descartado TEP 
 Pacientes de risco intermediário a alto devem 
ser submetidos a exames de imagem. 
Apesar da validação dos critérios de Wells, por razões 
obscuras, os médicos não os usam ou os usam 
incorretamente em até 80% dos pacientes. Vale uma 
ressalva para pacientes idosos ou gravemente 
enfermos que pode não ser tão preciso o cálculo. 
Além do escore de Wells, outros foram desenvolvidos 
para simplificar e facilitar sua utilização na prática 
clínica. 
O escore de Geneva possui a forma original que é 
pontuado de 1-5 e a versão simplificada em que todos 
os critérios são avaliados com 1 ponto, com exceção da 
frequência respiratória que vale 2 pontos, caso esteja 
> 94 bpm 
Original: 
 Baixa probabilidade: 0-3 pontos 
 Probabilidade intermediária: 4-10 pontos 
 Alta probabilidade: ≥ 11 pontos 
Simplificado: 
 TEP improvável < 5 pontos - Se TEP improvável 
ou baixa probabilidade, solicitar D-Dímero e se 
negativo, está descartado TEP 
 TEP provável ≥ 5 - TEP provável ou 
probabilidade 
intermediária/altadeve prosseguir com 
exame de imagem. 
 
 
Se o paciente for classificado como de baixa 
probabilidade pelo Wells ou Genebra modificado, 
deve-se usar o escore PERC. Todas as perguntas do 
PERC devem ter resposta negativa. Se houver qualquer 
resposta “sim” indica que o escore PERC não pode 
descartar EP. Ele foi criado em 2004, e é uma 
alternativa em locais que não está disponível D-dímero 
ou pode ajudar a evitar o problema de lidar com um 
dímero D positivo em um paciente que você realmente 
não acha que tenha TEP. Porém, vale lembrar que se 
alguma das perguntas for positiva, o D-dímero deve ser 
solicitado 
 Não para todas: descartado TEP 
 Sim para alguma: Solicitar D-dímero 
 
 
Para entender melhor, temos um fluxograma. 
 Escore baixo = d-dímero. Se vier negativo 
eu descarto TEP, se vier positivo eu realizo 
Angio-TC de Tórax 
 Escore médio ou alto: Eu realizo Angio-TC de 
tórax: se vier positivo eu confirmo TEP, se vier 
negativo eu descarto TEP. 
Ou seja: d-dímero positivo não confirma TEP mas 
devido ao seu valor preditivo negativo, quando o d-
dímero estiver negativo as chances de ser 
tromboembolismo pulmonar são MUITO baixas 
 
 
DIAGNOSTICO - EXAMES COMPLEMENTARES 
D-dímero: O D-dímero é um produto da degradação da 
fibrina, portanto, está aumentado nos insultos em que 
o sistema de coagulação está trabalhando a todo 
vapor. Então, ele não é um exame específico de TEP e 
é insuficiente para fechar o diagnóstico. 
A principal função do D-dímero é excluir TEP em casos 
em que os escores pré-teste resultaram em baixa 
probabilidade. Isso se dá por causa do seu alto valor 
preditivo negativo (99,5%). Porém, temos que ter em 
mente: 
 Não exclui TEP quando a probabilidade é alta; 
 Está aumentado em outras patologias (ex.: 
infarto agudo do miocárdio). 
 
Angio-TC de Tórax: não é o padrão ouro, porém é o 
exame mais acurado para ser utilizado na prática. 
Apesar de não está disponível em todos os serviços, 
https://www.instagram.com/p/B1gXc2QB4uL/
a Angio-TC de Tórax é exame de escolha em pacientes 
estáveis com intermediária ou alta probabilidade de 
TEP pelos escores prognósticos 
 
BNP, NT-proBNP e Troponina: Utilizados como 
avaliação prognóstica e estratificação de risco. Alguns 
autores sustentam que níveis elevados em pacientes 
estáveis, porém com disfunção de ventrículo direito, 
indicam pior prognóstico. Portanto, esses pacientes 
podem se beneficiar de trombólise. 
 
Gasometria Arterial: Gasometria arterial 
demonstrando hipoxemia no contexto de um Raio-X de 
Tórax limpo aumentam a suspeita de TEP. No entanto, 
esse exame pode vim normal em até 18% dos casos. 
Dentre as alterações: 
 Hipoxemia (74%); 
 Hipocapnia e alcalose respiratória (41%); 
 Gradiente A-a aumentado (62%). 
 
Eletrocardiograma: O ECG tem pouca contribuição no 
TEP, mas ele deve ser usado como diagnóstico 
diferencial de SCA. Geralmente, demonstram 
alterações inespecíficas como: taquicardia sinusal 
(principal), desvio do eixo elétrico, BRD, inversão da 
onda T em V1 a V4, DIII e aVF. 
O único sinal específico de TEP é bastante incomum 
(menos de 10% dos casos): a presença do “S1Q3T3”: 
onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em 
D3 (Figura 1) 
 
 
Radiografia de Tórax: No tromboembolismo 
pulmonar, o Raio-X de Tórax está sem alterações na 
maioria dos casos. Mas isso não quer dizer que esse 
exame não deve ser feito. Ele é muito útil para avaliar 
os possíveis diagnósticos diferenciais de TEP, como 
pneumonias, derrames pleurais e congestão pulmonar. 
Existem achados mais específicos, porém raros, que 
sugerem TEP, são eles: 
 Corcova de Hampton: imagens 
hipotransparentes em formato de cunha em 
bases pulmonares referentes à área de infarto 
pulmonar (figura 2); 
 Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão 
pulmonar com diminuição da trama vascular; 
 Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar. 
 
Figura 2: Corcova de Hampton em 
base pulmonar direita 
 
Ultrassonagrafia à beira do leito: é um exame muito 
útil e prático para diagnóstico presuntivo de TEP, 
principalmente em pacientes instáveis em que o 
diagnóstico permanece obscuro. A visualização de TVP 
no Doppler Venoso de Membros Inferiores em 
pacientes com clínica sugestiva de TEP nos permitem 
iniciar a terapêutica adequada. 
Ecocardiograma Transtorácico (ECO-TT): nos permite 
um diagnóstico presuntivo e iniciar terapia. Os achados 
principais são: dilatação de ventrículo direito, 
hipertensão pulmonar, insuficiência tricúspide e 
visualização de trombo em VD ou AD. Um sinal bem 
sugestivo é o Sinal de McConnel: hipocinesia 
segmentar da base livre de VD. No entanto, o ideal 
seria a visualização de trombo no trombo pulmonar ou 
na parte proximal das artérias pulmonares, porém esse 
achado é difícil de ser visto em ECO-TT, sendo mais fácil 
de ser observado no Ecocardiograma Transesofágico. 
Angiotomografia ou angioressonância venosa também 
são capazes de identificar os trombos e sua localização, 
embora não sejam recomendados por não 
apresentarem eficácia superior à USG. O exame 
padrão-ouro é a venografia. 
 
 
 
Outros exames de imagem 
 Cintilografia com relação V/Q: muito pouco 
utilizado na prática atualmente 
 Arteriografia pulmonar: padrão-ouro no 
diagnóstico de TEP, porém pouco utilizado por 
ser invasivo 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Os principais diagnósticos diferenciais do TEP são: 
infarto agudo do miocárdio (IAM), pneumonia, 
insuficiência cardíaca, asma brônquica, doença 
pulmonar obstrutiva crônica, neoplasia torácica, 
fratura de costela, pneumotorax, dor de origem 
músculo-esquelética e bacteremia (liberação de 
mediadores causando hipoxemia e hipotensão) 
 
COMPLICAÇÕES 
Consequências respiratórias 
Imediatas: aumento do espaço morto do 
compartimento alveolar, efeito shunt, 
broncoconstrição e pneumoconstrição associadas, 
respectivamente, ao aumento da resistência de vias 
aéreas e redução da complacência pulmonar, distúrbio 
difusional, hipoxemia, hipo ou hipercapnia, taquipnéia 
Tardias (após 18 h): redução da produção do 
surfactante, com tendência ao colapso alveolar e 
edema pulmonar, aumento da resistência de vias 
aéreas e diminuição da complacência pulmonar, 
distúrbio difusional, distúrbios VA/Q, hipoxemia, 
taquipnéia 
 
Consequências hemodinâmicas 
Redução do leito arterial pulmonar, aumento da 
resistência vascular, aumento na pressão da artéria 
pulmonar, aumento da pós-carga e do trabalho do 
ventrículo direito (ocasionando até sua falência e Cor 
pulmonale), queda do volume/minuto circulatório, 
taquicardia, diminuição da perfusão coronariana, isque 
mia miocárdica, prejuízo de enchimento do ventrículo 
esquerdo com sua posterior disfunção e até choque 
circulatório 
 
 
RESUMÃO 
⟶ Embolia pulmonar (EP) é um diagnóstico 
diferencial possível em pacientes com dispneia, 
taquipneia, dor torácica ou hipotensão/choque. 
⟶ Todos os pacientes com suspeita de EP 
confirmada devem ser submetidos a avaliação da 
probabilidade pré-teste a partir dos escores de 
Wells ou Genebra modificado. 
⟶ Gasometria arterial, radiografia de tórax e 
eletrocardiograma, mesmo quando normais, não 
excluem embolia pulmonar; muitas vezes são 
uteis para descartar outras doenças. 
⟶ Paciente com idade > 50 anos: deve-se corrigir o 
D-dímero pela idade (10 x idade em anos). 
⟶ TC de tórax é o exame de escolha na maioria dos 
pacientes. Em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica, o exame de primeira escolha é o 
Ecocardiograma. 
⟶ Todos os pacientes devem ser estratificados 
quanto ao risco de morte precoce. 
⟶ Anticoagulação parenteral deve ser prescrita para 
todos os pacientes, exceto se houver 
contraindicação. 
⟶ Novos anticoagulantes orais podem ser usados no 
lugar da warfarina (dabigatran ou edoxaban) ou 
mesmo ser usados em monoterapia (apixaban e 
rivaroxaban). 
⟶ Pacientes com EP e alto risco demorte (hipotensão ou choque) devem 
ser anticoagulados com heparina não fracionada 
associada a trombólise sistêmica. Não usar 
nenhuma medicação subcutânea nessa situação. 
⟶ Pacientes de baixo risco, desde que tenham 
condições clinicas e sociais, devem ser tratados 
ambulatorialmente. 
 
3. EXPLICAR O TRATAMENTO DE TEP E TVP 
TVP 
O tratamento de escolha é a anticoagulação. Para os 
pacientes com alta suspeita clínica, ele pode começar 
antes mesmo da investigação diagnóstica – bem como 
na profilaxia pós-cirúrgica. Nos casos de estabilidade 
hemodinâmica, baixo risco de sangramento e ausência 
de doença renal crônica, não há necessidade de 
internação, podendo o paciente realizar a terapia de 
forma ambulatorial. 
O tratamento clássico consiste em uma heparina de 
baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux 
associada a warfarina oral. Se HBPM, 
preferencialmente usar enoxaparina 1,5mg/kg até 
150mg, SC, 1x/dia. Se fondaparinux, 7,5mg, SC, 1x/dia 
(para pacientes de 50 a 100 kg). Utilizar por 5 dias em 
conjunto com a warfarina. Atentar para clearence de 
Cr (usar apenas se maior que 30ml/min) e suspender 
se RNI entre 2 e 3 durante dois dias seguidos. 
Alternativa à essa terapia está a anticoagulação 
totalmente oral, realizada com rivaroxabana 15mg, 
VO, de 12 em 12h durante 21 dias – depois disso, 20mg, 
1x/dia – ou apixabana 10mg, VO, de 12 em 12h durante 
7 dias – depois disso, 5mg de 12 em 12h. Outros 
esquemas, envolvendo HBPM e fondaparinux estão 
disponíveis, contudo todos levam em consideração um 
clearence de creatinina maior que 30ml/min. 
O tempo de tratamento deve ser mantido de 3 a 6 
meses, demorando o tempo mínimo no paciente com 
TVP associada a neoplasia. Trombolíticos estão 
reservados para TEP ou situações de alto risco. Os 
benefícios do filtro de veia cava inferior não estão 
totalmente elucidados. 
Para pacientes em diálise ou com clearence de Cr 
menor que 15ml/min, optar pela heparina não 
fracionada 80UI/kg IV de ataque e 18UI/kg/h de 
infusão contínua na manutenção. Manter TTPA entre 
1,5 a 2,5. 
 
TEP 
A partir da suspeita clínica criteriosa de TEP, o 
tratamento deve ser iniciado de imediato, após a 
definição de suspeita clínica intermediária ou alta, com 
objetivos de interromper o processo tromboembólico 
e diminuir a mortalidade associada, que é máxima nas 
primeiras horas do desenvolvimento de sintomas. 
A anticoagulação é uma terapia secundária, à medida 
que não atua diretamente na dissolução do trombo 
estabelecido. Entretanto, a suspensão do processo 
trombótico permite a ação trombolítica endógena sem 
oposição. Então, conjuga-se anticoagulação exógena 
com a trombólise endógena, que é máxima em nível da 
circulação pulmonar. 
Alternativamente, pode ser necessária a administração 
de terapia primária, constituída pelo emprego de 
fármacos trombolíticos, que atuam de forma direta na 
dissolução do trombo. Associa-se, então, trombólise 
exógena à trombólise endógena, complementada a 
seguir pela anticoagulação, que exerce função de 
prevenção secundária de recorrência. 
O TEP é uma das causas de CHOQUE OBSTRUTIVO, ou 
seja, se o paciente estiver sinais de instabilidade 
hemodinâmica e choque devemos ESTABILIZAR O 
PACIENTE E REALIZAR UMA TERAPIA DE IMEDIATO. 
Deve-se pedir interconsulta com a cirurgia vasculara 
para avaliar possibilidade de uso filtros de veia cava 
inferior. Eles são alternativas para prevenir novos 
trombos em duas situações: 
 Contraindicação à anticoagulação 
 Falha da anticoagulação 
O filtro de veia cava é um dispositivo metálico que os 
médicos colocam em uma veia que fica dentro do 
abdome (a veia cava) para impedir que os coágulos 
(trombos) que provocam a Trombose Venosa 
Profunda (TVP) causem embolia pulmonar, ou seja, o 
entupimento das artérias do pulmão. 
Filtros removíveis devem ser empregados para 
pacientes com contraindicação temporária ao uso de 
anticoagulantes, devendo permanecer por 
aproximadamente 2 semanas 
O uso de filtros de veia cava deve ser considerado no 
pré-operatório de pacientes candidatos à cirurgia e 
acometidos por evento trombótico nos últimos 30 dias, 
para os quais a anticoagulação precisa ser 
interrompida. Filtros removíveis devem ser 
considerados na presença de uma contraindicação 
temporária à anticoagulação 
 
 
 
Atualmente existe o Pulmonary Embolism Severity 
Index (PESI) que nos permite tratar ambulatorialmente 
os pacientes estáveis com bom prognóstico, o que seria 
um somatório do PESI <= 85. 
Após o uso do anticoagulante injetável como 
enoxaparina, devemos transicionar para outro 
anticoagulante oral: warfarina ou os novos 
anticoagulantes. 
A alta do paciente deve ser feita idealmente após 2 RNI 
consecutivos na faixa terapêutica. Após a alta, solicitar 
RNI a cada 7 dias (por 2-3 semanas) e depois a cada 15 
dias (2 vezes) e posteriormente mensalmente. Porém, 
tudo isso depende do anticoagulante oral utilizado. O 
tempo de utilização depende dos fatores de risco, se o 
paciente é de sexo feminino, se está associado à 
neoplasia… A anticoagulação varia de 3 a 6 meses de 
duração. 
 
5- ENTENDER O MECANISMO DE AÇÃO, INDICAÇÕES E 
EFEITOS ADVERSOS DOS ANTICOAGULANTES 
 
HEPARINA (Anticoagulante parenteral) 
Mecanismos de ação: A heparina administrada liga-se 
reversivelmente à antitrombina III (ATIII) formando um 
complexo ternário que inativa várias enzimas da 
coagulação e conduz à inativação quase instantânea 
do fator Xa. O complexo heparina-ATIII também pode 
inativar fatores IX, XI, XII e mais significativamente a 
trombina. O mecanismo de ação da heparina é 
dependente da ATIII, aumentando em mais de 1000 
vezes a atividade intrínseca da antitrombina. Atua 
principalmente acelerando a taxa de neutralização de 
certos fatores de coagulação ativados pela 
antitrombina, mas também outros mecanismos podem 
estar envolvidos. A heparina impede a progressão de 
coágulos existentes através da inibição da coagulação 
adicional. 
Indicações: A heparina é indicada para tratamento e 
profilaxia de doenças tromboembólicas de qualquer 
localização ou etiologia, bem como após um 
tratamento trombolítico, na coagulação intravascular 
disseminada e no infarto do miocárdio. Além disso, é 
indicado para profilaxia das tromboses arteriovenosas 
e da embolia pulmonar. 
Efeitos adversos: Pode ocorrer hemorragias durante o 
tratamento com heparina, por exemplo hematúria, 
hematomas subcutâneos nos pontos de injeção. Em 
casos muito raros observaram-se reações de 
hipersensibilidade como eritema, colapso, febre 
medicamentosa, asma brônquica e espasmos 
vasculares. A alopecia que pode surgir depois do 
tratamento pela heparina é naturalmente reversível e 
além disso pode ocorrer uma queda no número de 
plaquetas. Pode ocorre hipercalcemia em pacientes 
diabéticos e/ou com insuficiência renal. 
 
ARGATROBANA (Anticoagulante parenteral) 
Atua inibindo diretamente a trombina. 
A argatrobana é biotransformada no fígado e tem 
meia-vida de 39 a 51 minutos, e assim como com os 
outros anticoagulantes, o principal efeito adverso é a 
hemorragia 
Não há necessidade de ajuste de dose em portadores 
de insuficiência renal. Em junho de 2000, o Food and 
Drug Administration aprovou a droga para uso na 
trombocitopenia provocada por heparina. Esse 
fármaco foi utilizado, na maioria dos casos, em 
pacientes com cardiopatia isquêmica agudizada, tendo 
sido aplicado em pacientes com TEV em pequenas 
séries de casos. A sua monitorização é feita pelo TTPa, 
mantendo-o entre 1,5-3 vezes o controle (não 
excedendo 100 s) 
 
VARFARINA (Anticoagulante oral) 
Mecanismo de ação: esse medicamento atua 
como antagonista da Vitamina K. A varfarina inibe 
a vitamina K epóxido redutase, resultando na produção 
de fatores de coagulação menos ativos (de 10 a 40% do 
normal), pois lhes faltam suficientes cadeias laterais γ-
carboxiglutamil. Algunsfatores de coagulação são 
dependentes da vitamina K para se tornarem eficazes, 
estes são: os fatores II, VII, IX, X e as proteínas C e S. O 
fator II é justamente a protrombina. Portanto, 
a Varfarina atua alargando o Tempo de Protombina 
(TP), logo intefere no RNI. 
Efeitos colaterais: Hemorragia, dermatite, necrose da 
mama, da parede abdominal, pênis e pele nas 
extremidades inferiores; irritação gastrointestinal, 
urticária, elevação das transaminases 
A varfarina tem um índice terapêutico estreito. Por 
isso, é importante que a INR seja mantida dentro da 
faixa ideal o máximo possível, podendo ser necessário 
monitorar com frequência. 
Observações: Contraindicado na gravidez; uso liberado 
na lactação. 
 
RIVAROXABANA (Anticoagulante oral) 
Mecanismos de ação: Inibe de forma direta, seletiva e 
reversível o fator Xa nas vias de coagulação extrínseca 
e intrínseca, impedindo a ativação de plaquetas e a 
formação de coágulos de fibrina. Por fazer parte do 
complexo protrombinase, o fator Xa participa de um 
processo de grande conversão de protrombina em 
trombina, chamado de explosão de trombina, o qual 
também será interrompido. 
Indicações: A rivaroxabana é utilizada na prevenção e 
no tratamento da trombose venosa profunda (TVP), no 
tratamento da embolia pulmonar (TEP), na prevenção 
de eventos tromboembólicos, como o acidente 
vascular cerebral (AVC), em pacientes com fibrilação 
atrial não valvular e na doença isquêmica do coração. 
O medicamento deve ser administrado em doses fixas, 
juntamente com alimentos. Não há necessidade de 
monitoramento de tempo de protrombina (TP) e de 
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), 
diferentemente da varfarina. A dosagem vai variar de 
acordo com a indicação clínica e a função renal do 
paciente. 
Efeitos adversos: Foram observados hemorragias, 
síncope, prurido e dor abdominal. Trabalhos 
publicados associam, ainda, a rivaroxabana a efeitos 
como hemopericárdio, colestase e agranulocitose. 
 
DABIGATRANA (Anticoagulante oral) 
A dabigatrana e seus metabólitos são inibidores 
diretos da trombina. Após administração oral, o 
mesilato de etexilato de dabigatrana é convertido em 
dabigatrana. É uma medicação v.o., ingerida na forma 
de pró-droga, sem interação com a alimentação. Seu 
início de ação ocorre 2 h após a administração, e sua 
meia-vida é de 12-17 h. 
A dabigatrana causa dispepsia clinicamente relevante 
em 5-10% dos casos, e o uso concomitante de inibidor 
de bomba de próton reduz a absorção do fármaco em 
20-30% 
Observações: Novo antídoto disponível no mercado: 
idarucizumab 
 
 
 
 
FIBRINOLÍTICOS - ALTEPLASE (rT-PA) 
O que fazem, na verdade, é ativar o plasminogênio em 
sua transformação para plasmina, esta sim com 
capacidade para degradar a fibrina, o maior 
componente do trombo. Assim, na verdade, estes 
agentes devem ser chamados de agentes fibrinolíticos. 
Os agentes fibrinolíticos lisam com rapidez os trombos 
ao catalisar a formação da serina protease, a plasmina, 
a partir de seu zimogênio precursor, o plasminogênio. 
Indicações: terapia trombolítica da embolia aguda 
maciça com presença de instabilidade hemodinâmica 
ou em casos em que se tem forte suspeita de TEP 
maciço e risco iminente de morte, bem como no 
tratamento trombolítico do acidente vascular cerebral 
isquêmico agudo. 
Efeitos adversos: O principal efeito adverso de todos 
os agentes trombolíticos consiste na ocorrência de 
hemorragia, que pode ser discreta, produzindo queda 
dos níveis de hematócrito e/ou hemoglobina ou pode 
se manifestar em qualquer local ou cavidade corpórea, 
podendo resultar em situações de risco de vida, 
incapacidade permanente ou morte. Formação de 
hematoma cerebral intracraniano e transformação 
hemorrágica de acidente vascular cerebral também 
são efeitos adversos comuns. 
Observações: Instituir ou retomar a anticoagulação 
parenteral com heparina perto do final ou 
imediatamente após a infusão de alteplase quando o 
tempo de tromboplastina parcial ou tempo de 
trombina retornar a duas vezes o normal ou menos.