08-Complicações oncológicas

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Caso
 
Anamnese
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Complicações oncológicas
Publicado em 6 de Julho de 2015
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Autores: Andressa Hoffmann Pinto, Patrícia Mirapalheta Pereira, Fernanda dos Santos, Celmira Lange
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Luciana de Rezende Pinto, Adriana
Roese, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Natália Sevilha Stofel, Daniela Habekost Cardoso
RECOMEÇAR
Negra
 S.B.
65 anos
Aposentado
dor na região torácica
náusea
astenia
Queixa principal
dor na região torácica, náusea e astenia.
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Histórico
Histórico do problema atual
S.B. foi diagnosticado com o câncer de esôfago há mais ou menos um ano, apesar
de ter sintomas como dificuldade para deglutição e perda de peso sem intenção há
mais de dois anos. Após diagnóstico e estadiamento da neoplasia em Estádio T4 N1
M1, o paciente realizou tratamento quimioterápico e radioterápico. Nas últimas
semanas tem exacerbado os sintomas relativos à evolução do câncer, como dor na
região torácica, náuseas e vômitos, intolerância à administração da dieta por
gastrostomia, cansaço aos pequenos esforços e, em alguns momentos,
apresentando dispneia. Frente à evolução da doença e por apresentar muitas
dúvidas a respeito do manejo da gastrostomia, e também como deve proceder para
conseguir a dieta gratuitamente, a familiar do Sr. S.B. solicita a visita da equipe da
Estratégia de Saúde da Família. No domicílio, a equipe depara-se com o paciente
sentado no leito, emagrecido, com palidez cutânea e expressão facial de dor. Ao seu
lado estava um suporte infundindo a dieta via gastrostomia. O paciente relata à
equipe que tem sentido fortes dores na região do tórax, mesmo após o uso da
medicação prescrita para analgesia (dor refratária), muitas náuseas e, algumas
vezes, vômitos principalmente após administração da dieta. Sente que não tem mais
condições de deambular sozinho, apresentando falta de ar (dispneia) quando tenta ir
ao banheiro. Todos esses sintomas são confirmados pela cuidadora que reforça que
seu esposo não sai mais do leito sozinho, querendo apenas ficar deitado na cama.
História social
O Sr. S.B. reside em casa própria juntamente com sua esposa de 60 anos e um neto
de 18 anos, sua única filha faleceu em um acidente automobilístico há três anos. A
residência é de alvenaria, possui cinco cômodos: sala de estar, cozinha, dois quartos
e um banheiro, além disso, possui um pátio extenso e, ao fundo, uma horta, essa
cultivada pela esposa. A renda familiar é proveniente das aposentadorias do
paciente e de sua esposa, a qual é a sua cuidadora principal, com auxílio do neto.
S.B. era agricultor, e quando descobriu o câncer de esôfago mudaram-se para a
cidade.
Antecedentes familiares
Pai falecido aos 68 anos por câncer de mediastino. Mãe falecida aos 36 anos por
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Tem três irmãos, dos quais um tem diagnóstico
de neoplasia de intestino, o outro irmão, insuficiência cardíaca e a irmã, câncer de
mama.
Antecedentes pessoais
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Exame Físico
Tabagista há 45 anos, cerca de 20 cigarros/dia. Parou de fumar há dois anos, com o
início dos sintomas. Costumava tomar um copo de cachaça diariamente, mas não
tem consumido bebida alcoólica.
Medicações em uso
Morfina 10 mg via subcutânea de 4/4h.
Lorazepam 0,5 mg Via Oral à noite
Sintomas gerais:
lúcido, orientado, pouco comunicativo, apresentando cansaço aos pequenos
esforços. Apresenta palidez cutânea; turgor diminuído. Aspecto da pele de coloração
escurecida e escamosa, devido à realização de radioterapia na região esofágica.
Face de dor e aspecto debilitado.
Quando aplicado o instrumento “Termômetro de Distress” o paciente indicou na
figura o número 8 o que represente um nível elevado de estresse na última semana.
Quando questionado sobre os demais itens do instrumento relatou problemas para
se alimentar, fadiga, depressão, tristeza e constipação.
Tórax: ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes em ápice e base
bilaterais, com presença de sibilos em ápice esquerdo.
Sistema gastrointestinal: presença de gastrostomia (Figura 1) com sonda para
alimentação enteral tamanho 18FR.
Eliminações fisiológicas intestinais diminuídas, chegando a ficar até cinco dias sem
evacuar. Abdômen escavado, doloroso à palpação e com ruídos hidroaéreos
diminuídos.
Coluna vertebral e extremidades: extremidades aquecidas, perfusão diminuída,
pulsos periféricos filiformes. Diminuição da força em membros inferiores.
Frequência cardíaca: 101 bpm
Frequência respiratória: 28 mrpm
Sat O : 92%
Pressão arterial: 90/60 mmHg
Temperatura = 35,5ºC
Peso: 50 kg
Estatura: 1,80 m
IMC: 15,4 kg/m²
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Escolha múltiplaQuestão 1
Diante do caso de S.B., quais os problemas
levantados pela Equipe Multiprofissional durante a
visita domiciliar?
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Figura 1- Sonda para nutrição enteral por gastrostomia (3 vias), possui via de condução e conector transparentes.
Apresenta três vias permitindo inflar o balão, administrar a dieta e medicamentos de forma independente.
 Insônia
 Dor
 Polidipsia
 Dificuldade no manejo da gastrostomia
 Desidratação
 Dispnéia aos pequenos esforços
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Os problemas elencados foram dor, pelo relato pelo do paciente e também
pela observação da expressão facial; dispneia aos pequenos esforços,
desidratação visualizada por meio da realização da prega cutânea e
dificuldade de manejo da gastrostomia relatada pela cuidadora. O senhor S.B.
não apresenta insônia e também não queixou sede excessiva (polidipsia).
Saiba mais
Cuidados com a dieta da gastrostomia desde o preparo, gotejamento e
conservação da alimentação:
Antes de preparar a dieta lave as mãos com água e sabão;
Use água filtrada e fervida na preparação dos alimentos;
Liquidifique bem os alimentos e coe em peneira fina;
Prepare o alimento para durar no máximo um dia;
Guarde a dieta na geladeira para conservá-la. A dieta pode ser aquecida em banho-maria,
até alcançar a temperatura ambiente;
Evite colocar alimentação quente ou gelada na sonda. Além de danificar a sonda, isto
pode causar dores abdominais;
Na hora de se alimentar mantenha o frasco com a preparação da dieta bem alto, acima da
cabeça;
O gotejamento da dieta deve ser lento, pois o fluxo rápido pode causar diarreia ou
vômitos;
Quando for se alimentar por meio da sonda, fique sentado ou com a cabeceira elevada
enquanto a dieta estiver gotejando;
Todo medicamento em forma de comprimido deve ser triturado até virar pó e depois
diluído em água, colocado na seringa e passado pela sonda. As cápsulas devem ser
abertas e o conteúdo diluído na água;
Após passar a alimentação ou a medicação, lave a sonda com 200ml (um copo) um copo
de água;
O equipo e o frasco deverão ser utilizados por 24 horas no domicílio;
Fixar a sonda na parede do abdômen com fita adesiva hipoalergênica para evitar trações
e deslocamentos acidentais;
Manter a inserção da sonda limpa e seca;
Limpar a pele redor da sonda com soro fisiológico e secar com gaze;
Cortar ou enrolar a gaze ao redor da sonda sem tracionar;
Em caso de vazamento de líquido gástrico ou de dieta, sinais de infecção como dor,
irritação, secreção, suspenda a infusão e solicite avaliação médica e ou da enfermagem;
Além dos cuidados, é necessária atenção aos indicativos de complicações da
gastrostomia como peritonite, hemorragia devido a tração da sonda, infecção da ostomia,
que é o local de inserção da sonda, e a fístula gastrocólica, são complicações da
gastrostomia. (SMELTZER, 2012).
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Escolha múltiplaQuestão 2
O Sr. S.B. apresenta constipação intestinal, cerca de
cinco dias sem evacuar, quais as possíveis causas
associadas a esse quadro?
100 / 100 acerto
A constipação intestinal é um sintoma característico de pessoas que fazem
uso de medicação opioide já queesse é um dos efeitos colaterais. A
desidratação pela ingesta hídrica reduzida, promove redução do conteúdo de
Figura 2- Localização da sonda de nutrição enteral por gastrostomia. Fonte: Hospital Infantil São Camilo, [2012].
 Desidratação
 Dor
 Inatividade
 Uso de opióides
 Consumo inadequado de fibras
 Ingesta menor do que o recomendado da dieta (intolerância)
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Escolha múltipla
água do bolo fecal. Os vômitos eventuais e as náuseas tem reduzido a 
tolerância a nutrição. A dor também dificulta a alimentação, esse sintoma não 
pode ser considerado a causa da constipação, porém a sua presença 
contribuiu para a intolerância e para a diminuição do apetite. A inatividade é 
uma situação esperada quando se trata de paciente em fase terminal e a 
fadiga surge como potencializador desse quadro de imobilidade. A única via 
de alimentação do paciente é a gastrostomia, a dieta prescrita é balanceada e 
contém todos os nutrientes necessários, se caso o consumo de fibras fosse 
aumentado, devido ao fato do paciente apresentar pouca ingesta de líquidos, a 
constipação aumentaria, desse modo o mais adequado é tentar manter a 
administração do volume de dieta prescrita, respeitando a tolerância do 
paciente, promovendo conforto e bem-estar. (BRASIL, 2009).
Saiba Mais
Questão 3
Quais os fatores de risco que o Sr. S.B. apresentava
para o desenvolvimento câncer de esôfago?
O fato de não evacuar não significa que o paciente esteja em situação de
desconforto, como o paciente tem menor aceitação da alimentação, o volume do
bolo fecal será menor e concomitantemente a redução de ingesta hídrica acabarão
por aumentar o tempo entre as evacuações. É necessária a avaliação do paciente
incluindo o exame do abdome e a partir destas informações e da percepção do
paciente será definida a necessidade de medicação (BRASIL, 2009). Os passos
propedêuticos a serem empregados no exame físico são inspeção, ausculta,
percussão e palpação (VIANA; PETENUSSO, 2007).
 Ser agricultor
 Ser negro
 Ser do sexo masculino
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Escolha múltipla
100 / 100 acerto
Os fatores de risco para câncer de esôfago são: ser negro, ter mais de 50 anos
de idade, nível socioeconômico baixo, uso de tabaco e etilismo (QUEIROGA;
PERNAMBUCO, 2006). A questão de o idoso ter sido agricultor não significa
obrigatoriamente que fazia uso de agrotóxicos em sua propriedade. São raros
os casos de cânceres que se devem exclusivamente a fatores hereditários,
familiares e étnicos, apesar de o fator genético exercer um importante papel
na oncogênese. (BRASIL, 2014).
Saiba Mais
Questão 4
 Idade acima dos 50 anos
 Consumo excessivo de álcool
 Tabagista pesado
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A maioria desses cânceres, na Europa e nos Estados Unidos, é atribuída ao uso do
álcool e do fumo, quer seja o fumado, mascado ou aspirado através da mucosa
nasal. O fumo, isoladamente, aumenta o risco de câncer de esôfago em 2 a 4 vezes.
É importante ressaltar que o risco relativo aumenta com a quantidade de tabaco
consumida ou de álcool ingerida, fatores que atuam de modo sinérgico. O consumo
de uísque está ligado à maior incidência do que o de vinho ou cerveja, devido ao seu
maior teor alcoólico. Algumas bebidas alcoólicas possuem quantidades
significativas de carcinógenos, como os hidrocarbonetos policíclicos, óleo de fúsel e
nitrosaminas, além de outros compostos mutagênicos. (QUEIROGA; PERNAMBUCO,
2006, p. 174).
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Quais os cuidados de manejo que o paciente e o
familiar devem ter em relação a gastrostomia?
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A gastrostomia exige alguns cuidados, como: manter a pele ao redor do
estoma sempre limpa e seca, observar a presença de secreção na inserção e
ou o vazamento do alimento seja na extensão da sonda ou ao redor do
estoma. Para manter a perfusão da sonda deve-se infundir 50 ml de água na
sonda após a administração da dieta, atentar para a temperatura do alimento
a ser infundido, evitando alimentos muitos frios ou muito quentes.(BRASIL,
2008).
Saiba Mais
 Atentar para condições de perfusão da sonda
 Manter curativo limpo e seco
 Lavar a sonda após infusão de dieta
 Monitorar presença de secreção no estoma
 Administrar a dieta em qualquer temperatura
 Monitorar o gotejamento da dieta
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O Sistema TNM para a classificação dos tumores malignos foi desenvolvido por
Pierre Denoix (França), entre os anos de 1943 e 1952. O estadiamento do câncer
é consagrado por tradição, e para o propósito de análise de grupos de pacientes é
frequentemente necessário usar tal método porque:
1. Ajuda o médico no planejamento do tratamento;
2. Indica o prognóstico;
3. Ajuda na avaliação dos resultados de tratamento;
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4. Facilita a troca de informações entre os centros de tratamento;
5. Contribuiu para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.
Escolha múltiplaQuestão 5
Quais cuidados devem ser dispensados ao senhor
S.B., levando em consideração que o mesmo se
encontra em cuidados paliativos?
O Sistema TNM para descrever a extensão anatômica da doença tem por base a
avaliação de três componentes: T- a extensão do tumor primário N- a ausência ou
presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais M - a ausência ou
presença de metástase à distância. descrever a extensão clínica de um determinado
tumor maligno. Observe o quadro de classificação do câncer de esôfago:
T - Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor que invade a lâmina própria ou a submucosa
T2 Tumor que invade a muscular própria
T3 Tumor que invade a adventícia
T4 Tumor que invade as estruturas adjacentes
N -Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodos regionais
M - Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
Fonte: Ministério da Saúde, 2004, p. 09-10.
 Respeitar os costumes do paciente
 Administrar a alimentação independente da vontade do paciente
 Integrar aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao cuidado
 Avaliar rotineiramente todos os sintomas, atentando para a
diminuição/cessação da dor
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Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e
seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da
prevenção e alívio do sofrimento. Os sintomas do paciente devem ser
avaliados rotineiramente e gerenciados de forma eficaz através de consultas
frequentes e intervenções ativas. Deve haver integração dos aspectos
psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente
garantindo suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente
possível até sua morte. Também é essencial o alívio para dor e outros
sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispnéia e outras emergências
oncológicas (BRASIL, 2012b).
Saiba Mais
 Ajudá-lo nas atividades básicas, estimulando sempre que possível a
autonomia
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Você sabia que a pessoa diagnosticada com câncer passa a gozar de uma série de
direitos, auxílio para tratamento fora do domicílio, aposentadoria por invalidez,
isenção do imposto sobre produtos industrializados na compra de veículos
adaptados ou especiais, quitação do financiamento da casa própria, auxílio doença,
dentre outros. O paciente com diagnóstico de câncer tem direito a realizar o saque
do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS e do PIS/PASEP, desde que isso
seja realizado durante a fase sintomática da doença. O auxílio doença consiste em
um benefício mensal a que tem direito o segurado quando este fica
temporariamente incapaz para o trabalho em virtude de doença por mais de 15 dias
consecutivos. O portador de câncer terá direito ao benefício, independente do
pagamento de doze contribuições, desde que esteja na qualidade desegurado.
(BRASIL, 2012c). Se for comprovada incapacidade para o trabalho por meio de
exame realizado pela perícia médica do Instituto Nacional de Seguridade Social -
INSS, o paciente terá direito a aposentadoria por invalidez, desde que esteja na
qualidade de segurado mesmo que não tenha realizado o pagamento de 12
contribuições. No caso de invalidez, o segurado do INSS terá direito a acréscimo de
25% na aposentadoria se houver necessidade de assistência permanente de outra
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1. BRASIL. Ministério da Saúde. Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012. Dispõe sobre o
primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo
para seu início. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo,
Brasília, DF, 22 nov. 2012a. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-
2014/2012/Lei/L12732.htm> (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2012/Le
i/L12732.htm#). Cópia local (/static/bib/L12732.htm) Acesso em 2015.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Coordenação-geral de Atenção Domiciliar. Caderno de atenção domiciliar. v. 2.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012b. (Melhor em casa. A segurança do hospital no
conforto do seu lar). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/cap_6_vol_2_c
uidados_paliativos_fin...> (http://189.28.128.100/dab/docs/geral/cap_6_vol_2_cuidados_pali
ativos_final.pdf#). Cópia local (/static/bib/cap_6_vol_2_cuidados_paliativos_final.pdf)
Acesso em 2014.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Constipação intestinal no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. (Série Cuidados
Paliativos). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/constipacao.p
df> (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/constipacao.pdf#). Cópia local
(/static/bib/constipacao.pdf) Acesso em 2014.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Direitos sociais da pessoa com câncer: orientações aos pacientes. 3 ed. Rio de Janeiro:
INCA, 2012c. 24 p. Disponível em Acesso em 2015.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Prevenção e fatores de risco. Rio de Janeiro: INCA, 2014. Disponível em: <http://www1.inc
a.gov.br/conteudo_view.asp?id=13> (http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=13#).
 Cópia local (/static/bib/conteudo_view.asp) Acesso em 2015.
�. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
TNM: classificação de tumores malignos. 6 ed. Rio de Janeiro: INCA/UICC, 2004. 281p.
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/tnm2.pdf> (http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/tnm2.pdf#). Cópia local (/static/bib/tnm2.pdf)
Acesso em 2015.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde. Guia prático do cuidador. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2008. 64 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://bvsms.sa
pessoa, conforme está previsto no Decreto 3.048/99. Além disso, a Lei 12.732/12 
garante aos pacientes com câncer o início do tratamento em no máximo, 60 dias 
após o diagnóstico da doença. (BRASIL, 2012a).
Objetivos do Caso
Realizar orientações para idoso e seu cuidador quanto as complicações oncológicas, cuidados 
paliativos e manuseio com a gastrostomia.
Referências
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http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2012/Lei/L12732.htm#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/L12732.htm
http://189.28.128.100/dab/docs/geral/cap_6_vol_2_cuidados_paliativos_final.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cap_6_vol_2_cuidados_paliativos_final.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/constipacao.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/constipacao.pdf
http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=13#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/conteudo_view.asp
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/tnm2.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/tnm2.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf#
ude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf> (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu
blicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf#). Cópia local
(/static/bib/guia_pratico_cuidador.pdf) Acesso em 2015.
�. HOSPITAL INFANTIL SÃO CAMILO. Cuidados com o paciente portador de gastrostomia.
Belo Horizonte: SESA, [2012]. Disponível em: Acesso em 2015.
9. QUEIROGA, Ricardo C.; PERNAMBUCO, Ana Paula. Câncer de esôfago: epidemiologia,
diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 52, n. 2, p.
173-178, 2006. Disponível em: Acesso em 2015.
10. SMELTZER, Suzanne C. et al.. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-
cirurgica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
11. VIANA, Dirce Laplaca; PETENUSSO, Marcio. Manual para realização de exame físico. São
Caetano do Sul, SP: Yendis, 2007.
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/guia_pratico_cuidador.pdf