12-Cuidados nos Últimos Dias de Vida

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Caso
 
Anamnese
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Cuidados nos Últimos Dias de Vida
Atenção em cuidados paliativos nos últimos dias de vida.
Publicado em 27 de Julho de 2015
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Autores: Natália Sevilha Stofel
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton José Fantinel, Daniela Habekost Cardoso, Deisi Cardoso Soares, Samanta
Bastos Maagh, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz
RECOMEÇAR
 A.J.S.O.
82 anos
Aposentada
confusão mental
sonolência
fadiga extrema
agitação
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Histórico
Queixa principal
Paciente em cuidados paliativos recebe visita semanal da equipe da UBS. Vem ao
longo do projeto terapêutico desenvolvendo sonolência e fadiga acompanhadas por
episódios de confusão mental e agitação. Diminuiu a ingesta hídrica e alimentar,
manifesta dor intensa através de expressões faciais.
Histórico do problema atual
A senhora A.J.S.O., 82 anos, viúva, diagnóstico de adenocarcinoma de intestino há 8
anos, há 3 meses apresentou mal estar, vômitos, quando o serviço hospitalar
diagnosticou metástase hepática e carcinomatose peritoneal. A partir de então, está
sob cuidados paliativos e vem sendo acompanhada pela equipe da Estratégia de
Saúde da Família. As três filhas, que se revezam no cuidado, entraram em contato
com a equipe, pois a mãe começou com alguns sintomas que as preocuparam, tais
como: recusa da alimentação, fadiga extrema, agitação, alternando com períodos de
sonolência.
História social
Usuária reside em casa de alvenaria com cinco cômodos (sala, cozinha, banheiro e
dois quartos), todos em boas condições de higiene, posição solar adequada, bem
ventilada. A casa apresenta pátio pequeno, com chão de terra batida com árvores
frutíferas no entorno. Não possui animais de estimação, tem três filhas que se
revezam no cuidado com a mãe e pagam uma cuidadora para o período da noite.
Medicações em uso
Morfina 2mg, via oral, 6 em 6 horas
Omeprazol 20 mg, via oral, uma vez ao dia
Atenolol 50 mg, via oral, 2 vezes ao dia
Metformina 850 mg, via oral, 2 vezes ao dia
Antecedentes pessoais
Hipertensa há 20 anos, diabética há 30 anos. Nega uso de álcool e tabaco.
Antecedentes familiares
Sem informações, pois A.J.S.O. cresceu em um orfanato.
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Escolha múltipla
Exame Físico
Questão 1
Diante da anamnese e exame físico, a equipe levanta
os seguintes sinais e sintomas indicativos de morte
iminente:
Sintomas gerais:
Acamada, sonolenta, com períodos de confusão e agitação, Glasgow 10,
hipocorada, ictérica, turgor cutâneo diminuído, pele friável, emagrecida.
Respiração com uso de musculatura acessória. Ausculta pulmonar: murmúrios
vesiculares presentes, estertores bilaterais e difusos, roncos esporádicos em base
esquerda. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t.
Abdome escavado, massa abdominal palpável, ruídos hidroaéreos ausentes,
presença de bolsa de colostomia à esquerda não funcionante. Sonda vesical de
demora contendo 50 ml de urina colúrica.
Edema de membros inferiores 1+/4+, força muscular diminuída.
Sinais Vitais e medidas antropométricas
FC: 80 bpm
FR: 17 rpm
PA: 110x70mg/Hg
T: 36 ºC
Escala visual de dor: (/static/img/escalaDor.png) 8
Peso: 50 kg
Altura: 1,70 m
IMC: 17,3 kg/m2
 Hipertensão
 Confusão Mental
 Astenia
 Diarreia
 Dor
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https://dms.ufpel.edu.br/static/img/escalaDor.png
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Independente da doença de base e do local onde o paciente permanece, os
sinais e sintomas mais prevalentes nessa fase final de vida são muito
semelhantes. O paciente se torna cada vez mais cansado, mais fraco e
sonolento, torna-se cada vez menos interessado em sair da cama ou em
receber visitas, fica menos interessado no que acontece ao seu redor. Muitas
vezes fica confuso e pode também ficar agitado. Os sintomas mais comuns
que surgem nas últimas semanas de vida são: anorexia, astenia, confusão
mental, constipação, boca seca, dispneia, náuseas e vômitos, dor, delírio,
sudorese e disfunção urinária, além de alteração no sono/vigília e depressão.
Diarreia e hipertensão arterial não são problemas encontrados, pois não há
referência para o primeiro e a pressão arterial da paciente não está alterada.
(CUIDADO PALIATIVO, 2008, p. 341).
Saiba mais
 Disfunção urinária
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A conceituação precisa do inicio das ultimas horas não é exata na literatura.
Entretanto, essa definição transcende a necessidade real, a identificação desse
momento é cercado de sintomas exacerbados exigindo alteração do planejamento
de tratamento e cuidado intensivo. Nas últimas horas, o paciente se torna
progressivamente mais “ausente” da vida. Não consegue mais se comunicar,
alimentar-se ou movimentar-se. Até mesmo a expressão facial, muitas vezes
sugestiva de dor ou sofrimento, torna-se difícil de ser interpretada. O ronco (ou
sororoca) é evento comum à maioria dos pacientes terminais e caracteriza-se por
uma respiração ruidosa, plena de secreções. Tem como causa a incapacidade de
deglutir saliva e outras secreções. É um dos sintomas que mais incomodam os
acompanhantes e a familia, provocando sensação de sofrimento. A maioria dos
medicamentos usados para o tratamento de doenças crônicas como hipertensão e
diabetes podem ser suspensos quando o paciente entra em perfil de últimas 48
horas, para evitar interações medicamentosas indesejáveis. Os sintomas
desconfortáveis são prioridades absolutas e, muitas vezes, a terapêutica se dirige
exclusivamente a eles. A decisão sobre o local da morte, seja em hospital ou em
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Escolha múltiplaQuestão 2
Com a iminência da morte da sra A.J.S.O. a equipe
pode lançar mão de algumas medidas:
100 / 100 acerto
Os últimos dias de vida são especiais, há a possibilidade de se realizarem
acertos e despedidas. Se não houver atenção e manejos adequados e
pontuais neste período, no melhor controle dos sintomas, o paciente e sua
família poderão sofrer desnecessariamente e o processo de morte se
prolongar. Encorajar a comunicação com paciente e entre os familiares é
importante nesse processo. (KIRA, 2008a, p. 338).
Saiba Mais
domicílio, deve ser feita em conjunto com a família, previamente discutida com a
equipe e consideradas as condições e recursos de apoio, como estrutura domiciliar,
familiar e do cuidador. (AMÉRICO, 2009, p. 290-296).
 Não falar para a paciente sobre o prognóstico, poupando-a de
aborrecimentos
 Controlar adequadamente dor e outros sintomas
 Adequar a prescrição médica para pacientes sob esses cuidados
 Desencorajar comunicação com a paciente para evitar fadiga
 Preparar paciente e família para eventos futuros
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Tabela 01 – Síntese dos Principais Sintomas nas Últimas 48 horas, Causas e
Tratamentos
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Sintomas Causas Principais Tratamento não-
farmacológico
Tratamento
farmacológico
Convulsões - Hipertensão
intracraniana
- Tumor ou metástases
no SNC
- Pós-neurocirurgia
- Distúrbios
hidroeletrolíticos
- Abstinência de
anticonvulsivantes
- Explicar o que significa
convulsão e suas
possíveis
causas
- Exame neurológico e
fundo de olho
- Se tumor:
dexametasona 4mg 6/6
h
- Corrigir distúrbios
hidroeletrolíticos
- Drogas
benzodiazepínicas:
anticonvulsivantes;
- Manter
anticonvulsivantes VR
ou midazolam
5-10 mg SC ou
fenobarbital SC (deve
ser
diluído 1:10)
Mioclonias - Efeito Colateral de
medicações:
metoclopramida,
opioides (dose alta),
neurolépticos
- Abstinência de álcool,
benzodiazepinicos,
barbitúricos,
anticonvulsivantes
- Por hipóxia do
Sistema Nervoso
Central
- Explicar o que é
mioclonia
e as causas
- Rever medicações
- Rever dose de opioides
- Sedar com midazolam
5-10 mg SC
de hora em hora até
cessar, depois
20-30 mg VR h/h
- Alternativas: Diazepam
10-20 mg VR h/h
Delírio
agitado
- Fase terminal da
doença
- Metástases cerebrais
- Encefalopatia
metabólica
- Distúrbios
hidroeletrolíticos
- Infecção
- Efeito colateral de
drogas colinérgicas- Proporcionar suporte
emocional e psicológico
- Manter o paciente em
um ambiente seguro
e familiar
- Diminuir sons
- Oferecer ambiente
tranquilo
- Corrigir os distúrbios
hidroeletrolíticos,
se possível e se
necessário
neurolépticos
em geral: olanzapina,
risperidona e quetiapina
- Haloperidol é a droga
de escolha: 5-10 mg/2,5
mg no idoso (até 8/8h)
- Benzodiazepínicos:
midazolam
(15mg/noite),
Lorazepam (1 a 2
mg/dia), Diazepam (2,5
a
5 mg 1 a 2 vezes/dia)
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Escolha múltiplaQuestão 3
Com relação ao esquema medicamentoso da
senhora A.J.S.O., é correto afirmar que:
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Ronco da
morte
(Sororoca)
- Secreção acumulada
devido
à diminuição da
deglutição –
geralmente paciente
inconsciente
ou quase
- Explicar o significado
do ruído
à família/cuidador
- Eventualmente:
aspiração de vias
aéreas superiores
(ponderar
benefícios/malefícios)
- Hioscina, homatropina
ou escopolamina
30 gotas na boca até
6/6 horas ou 1
ampola de hioscina SC
de 6/6 horas ou
até de 4/4 horas
- Atropina colírio a 1%
VO, na dose de 2-3
gotas (= 1-3 mg) a cada
6-8 horas – atenção
para taquicardia
- Se disponível: adesivo
de escopolamina
Fonte: Adaptado por KIRA, 2008b, p. 665-668
Legenda: VR – via retal, SC – via subcutânea, VO – via oral.
 É preciso incluir antibiótico, pois a secreção acumulada pode piorar o quadro
com uma pneumonia.
 É preciso rever a dosagem de morfina, pois o escore de dor da paciente
pontuou 8.
 Deve-se manter o esquema medicamentoso, inclusive o atenolol, pois uma
crise hipertensiva pode agravar o quadro clínico.
 Faz-se necessário rever as medicações essenciais no momento, bem como a
via de administração, suspendendo o atenolol, a metformina e o omeprazol.
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Conforme a progressão para a fase terminal da doença, os pacientes se
tornam mais enfraquecidos, sonolentos, com diminuição das atividades
físicas, da aceitação alimentar e também da aceitação dos medicamentos via
oral. É necessário, portanto, rever quais são as medicações essenciais nesse
momento, alterar as doses e também a via de administração.
Saiba Mais
A equipe precisa estar atenta e discutir a revisão das medicações e via de
administração dos pacientes em cuidados paliativos, que tem como fundamento
principal o conforto no final da vida, dessa forma, uma série de drogas (que podem
ser conferidas na Tabela 02) são essenciais, tais como para o controle e manejo da
dor e outras, devem ser suspensas, como os antihipertensivos.
Tabela 02 – Revisão de drogas e vias de administração na fase terminal (últimos
dias de vida)
Drogas essenciais:
Rever via de
administração
Drogas previamente
essenciais:
Considerar suspensão
Drogas não mais
essenciais:
Suspender
Analgésicos Esteroides Antihipertensivos
Antieméticos Hormônios Antidepressivos
Sedativos Hipoglicemiantes Laxativos
Ansiolíticos Diuréticos
Antiarrítimicos
Drogas antiulcerosas
Anticoagulantes
Anticonvulsivantes
Fonte: KIRA, 2008c, p. 674
Tabela 03 – Sugestão mínima de conjunto de drogas na fase terminal e vias de
administração
Classe de drogas Drogas Via de administração
Opióide Morfina VO, VR, SC, IV
Anticolinérgico Hioscina SC, IM
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Escolha simplesQuestão 4
Sobre a sedação paliativa pode-se afirmar:
Antiemético/Ansiolítico Haloperidol
Ondansetrona
SC, IV
IV, VO
Tranquilizante Midazolan
Diazepan
SC, IM
IM, IV, VR
Fonte: Adaptado por KIRA, 2008c, p. 675.
Legenda: SC - Subcutâneo, IM - Intramuscular, IV - Intravenoso, VR – Via retal, VO – Via oral.
Após reunião a equipe da ESF passa o caso para o serviço de Atenção Domiliciar
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html) do
município que oferece atenção paliativa em casa, pois há necessidade de cuidado
mais intensivo. Com isso, a paciente é admitida na internação domiciliar e começa a
receber visitas diárias da equipe multiprofissional. Na última, o exame físico e
prescrição da paciente são:
Agitada, Glasgow 5. Hipocorada, ictérica, turgor cutâneo diminuído, pele friável,
emagrecida.
Respiração ruidosa com uso de musculatura acessória. Ausculta pulmonar:
murmúrios vesiculares diminuídos, roncos bilaterais e difusos. Ausculta cardíaca:
bulhas normofonéticas em 2t.
Abdome escavado, presença de massas à palpação, ruídos hidroaéreos ausentes,
presença de bolsa de colostomia à esquerda não funcionante. Sonda vesical de
demora contendo 10 ml de urina colúrica.
Edema de membros inferiores 2+/4+, força muscular diminuída. Hipodermóclise na
região interna da coxa esquerda, sem sinais flogísticos (troca para daqui a 3 dias).
Sinais Vitais
FC: 60 bpm
FR: 17 rpm
T: 36º C
PA: 80x40 mmHg
Prescrição
Morfina 10 mg, SC, 4/4 horas
Morfina 10 mg, SC, se dor, até 2/2 horas (dose de resgate)
Ondansetrona 8mg, SC, uma vez ao dia (ou até de 8/8 horas se necessário)
SF 0,9% + Midazolam ,SC, 10 gotas por minuto
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html
Acertou
Ainda bastante associada à eutanásia e ao suicídio assistido por alguns
profissionais da área da saúde, pacientes e familiares, a real intenção da
sedação paliativa é aliviar o sofrimento e permitir uma morte digna. Passível
de ser realizada no domicílio, é preciso uma equipe multiprofissional para
avaliar o paciente e orientar familiares quanto aos propósitos da terapia.
Não é realizada no domicílio, devendo, portanto, encaminhar a sra ao serviço
hospitalar
É proibida no domicílio, pois os familiares (ou outras pessoas) podem fazer
mal uso das drogas utilizadas
É passível de ser realizada no domicílio, desde que haja monitoramento de
uma equipe de saúde
Não é indicada, pois as medicações utilizadas podem antecipar a morte,
caracterizando eutanásia
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Saiba Mais
Sedação Paliativa no Domicílio
Muitos pacientes preferem estar em casa na hora da morte, no entanto, poucos 
trabalhos sobre o assunto foram publicados. Apesar de ser muito propagada a ideia 
de que a sedação domiciliar é melhor, onde o paciente tem conforto entre os 
familiares, a mesma é realizada em 5%-36% dos pacientes (NOGUEIRA, SAKATA, 
2012, p. 590).
Alguns autores consideram que são candidatos para sedação paliativa no domicílio, 
os pacientes com sintomas intoleráveis e refratários (Os sintomas seriam definidos 
como refratários quando todas as outras formas de tratamento tivessem falhado 
em controlá-los, sem comprometer o nível de consciência do paciente), com curta 
expectativa de vida, que residam a menos de 20 minutos do hospital, e que já estão
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Escolha múltiplaQuestão 5
No dia seguinte, a equipe da Atenção Domiciliar (AD)
é chamada com urgência. Chegando ao local, a
médica constata o óbito, nessa situação:
em acompanhamento com a equipe médica há longo período, de preferência
durante todas as fases da doença. Também consideram como critérios para
indicação de sedação em casa a ausência de quaisquer outras fontes de sofrimento
para a família, tais como: doença crônica grave, alcoolismo e abuso de drogas
(NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 590).
Para sedação paliativa em casa, pode ser seguido protocolo de indução e
manutenção. A indução da sedação pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em
bolo por via venosa. A manutenção é iniciada com 1 mg/h de midazolam
administrados por via subcutânea; em caso de falha, é aumentado para 2 mg/h. Se
ainda houver falha, são adicionados 3 mg/h de clorpromazina, e 3 mg/h de
prometazina; em caso de falha, são administrados 2 mg/h de midazolam, 6 mg/h de
clorpromazina, e 6 mg/h de prometazina. Segundo alguns autores, o médico e a
enfermeira devem acompanhar a indução da sedação (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p.
590-591).
O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização,
duas vezes ao dia pela médica ou enfermeira utilizando a escala de sedação de
Ramsay. É considerada falha na sedação se o escore pela escala de Ramsay for
menor do que 5 após 12 horas de tratamento. Os opioides devem ser mantidos e a
dose deve ser ajustadaquando a dor não for controlada. O opioide de escolha é a
morfina, por ser mais fácil de titular a dose. Opioides transdérmicos ou orais devem
ser trocados por morfina em doses equivalentes. Deve ser feita hidratação do
paciente, mas de forma restritiva, em geral até 1.000 mL de solução fisiológica por
dia, e inserir uma sonda vesical, para controle da diurese e prevenção de retenção
urinária. Durante a sedação, a equipe médica e de enfermagem deve estar de
plantão em caso de emergência (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 591).
 É necessário solicitar a presença de técnico do Instituto Médico Legal para
perícia, pois o óbito ocorreu no domicílio e, portanto a necropsia é obrigatória
 A médica da AD deve emitir atestado de óbito, bem como, junto com a
equipe, orientar e esclarecer dúvidas acerca dos trâmites
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100 / 100 acerto
Quando a pessoa que falece está em internação domiciliar e é acompanhada
por uma equipe de saúde, na qual consta um(a) médico(a), este(a) deve
constatar e emitir o atestado de óbito sem necessidade de necropsia ou de
outro serviço. (BRASIL, 2007).
Saiba Mais
 A médica da AD pode emitir uma declaração de óbito temporária que deverá
ser substituída pelo Serviço de Verificação de Óbito em 24 horas
 A equipe pode fornecer apenas uma declaração para que a família procure o
serviço hospitalar que tem a responsabilidade de emitir o atestado
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Em cuidados paliativos o desafio é lidar com o doente, e não com a doença, que
segue seu fluxo (SILVA, 2008, p. 34). Um diagnóstico ruim é penoso tanto para quem
recebe, quanto para quem dá, pois na formação dos profissionais de saúde ensina-
se a curar, não a educação para a morte. Assim, quando a comunicação envolve
algum assunto sensível, delicado ou difícil, os profissionais devem ter em mente que
os pacientes têm direito a honestidade das informações, sem isso, não podem
participar de seu próprio plano terapêutico, não podem dar seu consentimento
informado para o tratamento e não podem replanejar a própria vida e de sua família,
(SILVA, 2008, p. 37).
Nesse sentido, no primeiro momento quando o paciente tem o seu quadro agravado
e necessita afastar-se do trabalho (esteja ele parcialmente dependente de cuidados
e/ou sem perspectiva de recuperação), a reorganização da família vai requerer um
aporte financeiro para o enfrentamento e encaminhamento de documentação
(OLIVEIRA, 2009, p. 299). Assim, em locais onde não há suporte da assistência
social é preciso que os profissionais de saúde estejam informados e capacitados
para encaminhar pacientes e familiares. Na ocorrência do óbito no domicílio, a
família, após o período imediato de luto, tende a se reorganizar
(http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cui
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http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliativos.pdf
Escolha simplesQuestão 6
É importante o correto preenchimento do atestado de
óbito, no caso da paciente em questão, a causa
básica do óbito foi:
Acertou
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007, p. 28): “causa básica de
morte é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos
que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou
violência que produziram a lesão fatal”. Dessa forma, desidratação,
desequilíbrio hidroeletrolítico, falência múltipla de órgãos e insuficiência
respiratória, são consequências e não causa básica, que para esta paciente
tratasse do adenocarcinoma de intestino.
Saiba Mais
Adenocarcinoma de intestino.
Desequilíbrio hidroeletrolítico.
Insuficiência respiratória.
Falência múltipla de órgãos.
Desidratação.
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Preenchimento da Declaração de Óbito
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Objetivos do Caso
Referências
1. AMÉRICO, Ariel de Freitas Quintão. As últimas 48 horas de vida. In: ANCP. Manual de
cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 290-296. Disponível em: <http://w
ww.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> (http://www.sa
ntacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Pal
iativos.pdf#). Cópia local (/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf) Acesso
em 2015.
2. BRASIL, Ministério da Saúde. Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de
Classificação de Doenças. A declaração de óbito: documento necessário e importante.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2007. 42 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf>
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf#). Cópia
local (/static/bib/declaracao_de_obito_final.pdf) Acesso em 2015.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de instruções para o
preenchimento da declaração de óbito. 3 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde: Fundação
Nacional de Saúde, 2001. p. 4. Disponível em: <http://www1.saude.ba.gov.br/dis/arquivos_
pdf/declaracao_obitos%20.pdf> (http://www1.saude.ba.gov.br/dis/arquivos_pdf/declaracao
_obitos%20.pdf#). Cópia local (/static/bib/declaracao_obitos.pdf) Acesso em 2015.
4. CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 2008. p. 341. Disponível
em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%...> (htt
“O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo Ministério da
Saúde, em 1975, para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, de forma
abrangente e confiável, visando a embasar os diversos gerenciamentos em suas
ações de saúde. O sistema proporciona a produção de estatísticas de mortalidade e
a construção dos principais indicadores de saúde, permitindo estudos não apenas
do ponto de vista estatístico epidemiológico, mas também do sócio e demográfico.
O documento-padrão do SIM − a Declaração de Óbito
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf) − é
resultado da padronização, efetuada em 1975, dos mais de quarenta tipos diferentes
de Atestado de Óbito então em uso. O modelo atual decorre de alterações sofridas
desde então, com inclusão ou alterações de variáveis, de modo a adequar a DO à
atualidade epidemiológica” (BRASIL, 2001, p. 4).
Com o intuito de orientar o correto preenchimento do documento foi elaborado um
Manual para auxiliar os profissionais médicos, que se encontra disponível no link:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_declaracao_obitos.pdf.
Reconhecer sinais e sintomas das últimas 48 horas de vida e manejo desse período – sedação
paliativa, orientações em caso de morte no domicílio.
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http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliativos.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/declaracao_de_obito_final.pdf
http://www1.saude.ba.gov.br/dis/arquivos_pdf/declaracao_obitos%20.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/declaracao_obitos.pdf
http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%20paliativo.pdf#
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf
p://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%20paliativo.pdf#).
 Cópia local (/static/bib/livro_cuidado_paliativo.pdf) Acesso em 2015.
5. KIRA, Célia Maria. As últimas 48 horas. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São
Paulo, SP: CREMESP, 2008a. p. 338. Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/library/mo
dulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%...> (http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publi
cacoes/pdf/livro_cuidado%20paliativo.pdf#). Cópia local
(/static/bib/livro_cuidado_paliativo.pdf) Acesso em 2015.
�. ______. Controle de outros sintomas não-dor. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp,
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
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