Cuidados nos Últimos Dias de Vida

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Cuidados nos Últimos Dias de Vida
Atenção em cuidados paliativos nos últimos dias de vida.
Publicado em 27 de Julho de 2015
Autores Natália Sevilha Stofel
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Daniela Habekost Cardoso, Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz
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RECOMEÇAR
Paciente
 
A.J.S.O.
 
82 anos
Aposentada
 
confusão mental
sonolência
fadiga extrema
agitação
Anamnese
Queixa principal
Paciente em cuidados paliativos recebe visita semanal da equipe da UBS. Vem ao longo do projeto terapêutico desenvolvendo sonolência e fadiga acompanhadas por episódios de confusão mental e agitação. Diminuiu a ingesta hídrica e alimentar, manifesta dor intensa através de expressões faciais.
Histórico do problema atual
A senhora A.J.S.O., 82 anos, viúva, diagnóstico de adenocarcinoma de intestino há 8 anos, há 3 meses apresentou mal estar, vômitos, quando o serviço hospitalar diagnosticou metástase hepática e carcinomatose peritoneal. A partir de então, está sob cuidados paliativos e vem sendo acompanhada pela equipe da Estratégia de Saúde da Família. As três filhas, que se revezam no cuidado, entraram em contato com a equipe, pois a mãe começou com alguns sintomas que as preocuparam, tais como: recusa da alimentação, fadiga extrema, agitação, alternando com períodos de sonolência.
Histórico
História social
Usuária reside em casa de alvenaria com cinco cômodos (sala, cozinha, banheiro e dois quartos), todos em boas condições de higiene, posição solar adequada, bem ventilada. A casa apresenta pátio pequeno, com chão de terra batida com árvores frutíferas no entorno. Não possui animais de estimação, tem três filhas que se revezam no cuidado com a mãe e pagam uma cuidadora para o período da noite.
Medicações em uso
Morfina 2mg, via oral, 6 em 6 horas
Omeprazol 20 mg, via oral, uma vez ao dia
Atenolol 50 mg, via oral, 2 vezes ao dia
Metformina 850 mg, via oral, 2 vezes ao dia
Antecedentes pessoais
Hipertensa há 20 anos, diabética há 30 anos. Nega uso de álcool e tabaco.
Antecedentes familiares
Sem informações, pois A.J.S.O. cresceu em um orfanato.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Acamada, sonolenta, com períodos de confusão e agitação, Glasgow 10, hipocorada, ictérica, turgor cutâneo diminuído, pele friável, emagrecida.
Respiração com uso de musculatura acessória. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, estertores bilaterais e difusos, roncos esporádicos em base esquerda. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t.
Abdome escavado, massa abdominal palpável, ruídos hidroaéreos ausentes, presença de bolsa de colostomia à esquerda não funcionante. Sonda vesical de demora contendo 50 ml de urina colúrica.
Edema de membros inferiores 1+/4+, força muscular diminuída.
Sinais Vitais e medidas antropométricas
	FC: 80 bpm
	FR: 17 rpm
	PA: 110x70mg/Hg
	T: 36 ºC
	Escala visual de dor: 8
	Peso: 50 kg
	Altura: 1,70 m
	IMC: 17,3 kg/m2
Questão 1
Escolha múltipla
Diante da anamnese e exame físico, a equipe levanta os seguintes sinais e sintomas indicativos de morte iminente:
 Astenia
 Diarreia
 Hipertensão
 Dor
 Disfunção urinária
 Confusão Mental
 
100 / 100 acerto
Independente da doença de base e do local onde o paciente permanece, os sinais e sintomas mais prevalentes nessa fase final de vida são muito semelhantes. O paciente se torna cada vez mais cansado, mais fraco e sonolento, torna-se cada vez menos interessado em sair da cama ou em receber visitas, fica menos interessado no que acontece ao seu redor. Muitas vezes fica confuso e pode também ficar agitado. Os sintomas mais comuns que surgem nas últimas semanas de vida são: anorexia, astenia, confusão mental, constipação, boca seca, dispneia, náuseas e vômitos, dor, delírio, sudorese e disfunção urinária, além de alteração no sono/vigília e depressão. Diarreia e hipertensão arterial não são problemas encontrados, pois não há referência para o primeiro e a pressão arterial da paciente não está alterada. (CUIDADO PALIATIVO, 2008, p. 341).
Saiba mais
A conceituação precisa do inicio das ultimas horas não é exata na literatura. Entretanto, essa definição transcende a necessidade real, a identificação desse momento é cercado de sintomas exacerbados exigindo alteração do planejamento de tratamento e cuidado intensivo. Nas últimas horas, o paciente se torna progressivamente mais “ausente” da vida. Não consegue mais se comunicar, alimentar-se ou movimentar-se. Até mesmo a expressão facial, muitas vezes sugestiva de dor ou sofrimento, torna-se difícil de ser interpretada. O ronco (ou sororoca) é evento comum à maioria dos pacientes terminais e caracteriza-se por uma respiração ruidosa, plena de secreções. Tem como causa a incapacidade de deglutir saliva e outras secreções. É um dos sintomas que mais incomodam os acompanhantes e a familia, provocando sensação de sofrimento. A maioria dos medicamentos usados para o tratamento de doenças crônicas como hipertensão e diabetes podem ser suspensos quando o paciente entra em perfil de últimas 48 horas, para evitar interações medicamentosas indesejáveis. Os sintomas desconfortáveis são prioridades absolutas e, muitas vezes, a terapêutica se dirige exclusivamente a eles. A decisão sobre o local da morte, seja em hospital ou em domicílio, deve ser feita em conjunto com a família, previamente discutida com a equipe e consideradas as condições e recursos de apoio, como estrutura domiciliar, familiar e do cuidador. (AMÉRICO, 2009, p. 290-296).
Questão 2
Escolha múltipla
Com a iminência da morte da sra A.J.S.O. a equipe pode lançar mão de algumas medidas:
 Não falar para a paciente sobre o prognóstico, poupando-a de aborrecimentos
 Preparar paciente e família para eventos futuros
 Adequar a prescrição médica para pacientes sob esses cuidados
 Desencorajar comunicação com a paciente para evitar fadiga
 Controlar adequadamente dor e outros sintomas
 
100 / 100 acerto
Os últimos dias de vida são especiais, há a possibilidade de se realizarem acertos e despedidas. Se não houver atenção e manejos adequados e pontuais neste período, no melhor controle dos sintomas, o paciente e sua família poderão sofrer desnecessariamente e o processo de morte se prolongar. Encorajar a comunicação com paciente e entre os familiares é importante nesse processo. (KIRA, 2008a, p. 338).
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Tabela 01 – Síntese dos Principais Sintomas nas Últimas 48 horas, Causas e Tratamentos
	Sintomas
	Causas Principais
	Tratamento não-farmacológico
	Tratamento farmacológico
	Convulsões
	- Hipertensão intracraniana
- Tumor ou metástases no SNC
- Pós-neurocirurgia
- Distúrbios hidroeletrolíticos
- Abstinência de anticonvulsivantes
	- Explicar o que significa
convulsão e suas possíveis
causas
	- Exame neurológico e fundo de olho
- Se tumor: dexametasona 4mg 6/6 h
- Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
- Drogas benzodiazepínicas: anticonvulsivantes;
- Manter anticonvulsivantes VR ou midazolam
5-10 mg SC ou fenobarbital SC (deve ser
diluído 1:10)
	Mioclonias
	- Efeito Colateral de medicações:
metoclopramida, opioides (dose alta),
neurolépticos
- Abstinência de álcool, benzodiazepinicos,
barbitúricos, anticonvulsivantes
- Por hipóxia do Sistema Nervoso Central
	- Explicar o que é mioclonia
e as causas
	- Rever medicações
- Rever dose de opioides
- Sedar com midazolam 5-10 mg SC
de hora em hora até cessar, depois
20-30 mg VR h/h
- Alternativas: Diazepam 10-20 mg VR h/h
	Delírio agitado
	- Fase terminal da doença
- Metástases cerebrais
- Encefalopatia metabólica
- Distúrbios hidroeletrolíticos
- Infecção
- Efeito colateral de drogas colinérgicas
	- Proporcionar suporte
emocional e psicológico
- Manter o paciente em
um ambiente seguro
e familiar
- Diminuir sons
- Oferecer ambiente tranquilo
	- Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos,
se possível e se necessário neurolépticos
em geral: olanzapina, risperidona e quetiapina
- Haloperidol é a droga deescolha: 5-10 mg/2,5
mg no idoso (até 8/8h)
- Benzodiazepínicos: midazolam (15mg/noite),
Lorazepam (1 a 2 mg/dia), Diazepam (2,5 a
5 mg 1 a 2 vezes/dia)
	Ronco da morte
(Sororoca)
	- Secreção acumulada devido
à diminuição da deglutição –
geralmente paciente inconsciente
ou quase
	- Explicar o significado do ruído
à família/cuidador
- Eventualmente: aspiração de vias
aéreas superiores (ponderar
benefícios/malefícios)
	- Hioscina, homatropina ou escopolamina
30 gotas na boca até 6/6 horas ou 1
ampola de hioscina SC de 6/6 horas ou
até de 4/4 horas
- Atropina colírio a 1% VO, na dose de 2-3
gotas (= 1-3 mg) a cada 6-8 horas – atenção
para taquicardia
- Se disponível: adesivo de escopolamina
Fonte: Adaptado por KIRA, 2008b, p. 665-668
Legenda: VR – via retal, SC – via subcutânea, VO – via oral.
Questão 3
Escolha múltipla
Com relação ao esquema medicamentoso da senhora A.J.S.O., é correto afirmar que:
 É preciso incluir antibiótico, pois a secreção acumulada pode piorar o quadro com uma pneumonia.
 É preciso rever a dosagem de morfina, pois o escore de dor da paciente pontuou 8.
 Faz-se necessário rever as medicações essenciais no momento, bem como a via de administração, suspendendo o atenolol, a metformina e o omeprazol.
 Deve-se manter o esquema medicamentoso, inclusive o atenolol, pois uma crise hipertensiva pode agravar o quadro clínico.
 
100 / 100 acerto
Conforme a progressão para a fase terminal da doença, os pacientes se tornam mais enfraquecidos, sonolentos, com diminuição das atividades físicas, da aceitação alimentar e também da aceitação dos medicamentos via oral. É necessário, portanto, rever quais são as medicações essenciais nesse momento, alterar as doses e também a via de administração.
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A equipe precisa estar atenta e discutir a revisão das medicações e via de administração dos pacientes em cuidados paliativos, que tem como fundamento principal o conforto no final da vida, dessa forma, uma série de drogas (que podem ser conferidas na Tabela 02) são essenciais, tais como para o controle e manejo da dor e outras, devem ser suspensas, como os antihipertensivos.
Tabela 02 – Revisão de drogas e vias de administração na fase terminal (últimos dias de vida)
	Drogas essenciais:
Rever via de administração
	Drogas previamente essenciais:
Considerar suspensão
	Drogas não mais essenciais:
Suspender
	Analgésicos
	Esteroides
	Antihipertensivos
	Antieméticos
	Hormônios
	Antidepressivos
	Sedativos
	Hipoglicemiantes
	Laxativos
	Ansiolíticos
	Diuréticos
Antiarrítimicos
	Drogas antiulcerosas
Anticoagulantes
	
	Anticonvulsivantes
	
Fonte: KIRA, 2008c, p. 674
Tabela 03 – Sugestão mínima de conjunto de drogas na fase terminal e vias de administração
	Classe de drogas
	Drogas
	Via de administração
	Opióide
	Morfina
	VO, VR, SC, IV
	Anticolinérgico
	Hioscina
	SC, IM
	Antiemético/Ansiolítico
	Haloperidol
Ondansetrona
	SC, IV
IV, VO
	Tranquilizante
	Midazolan
Diazepan
	SC, IM
IM, IV, VR
Fonte: Adaptado por KIRA, 2008c, p. 675.
Legenda: SC - Subcutâneo, IM - Intramuscular, IV - Intravenoso, VR – Via retal, VO – Via oral.
Após reunião a equipe da ESF passa o caso para o serviço de Atenção Domiliciar do município que oferece atenção paliativa em casa, pois há necessidade de cuidado mais intensivo. Com isso, a paciente é admitida na internação domiciliar e começa a receber visitas diárias da equipe multiprofissional. Na última, o exame físico e prescrição da paciente são:
Agitada, Glasgow 5. Hipocorada, ictérica, turgor cutâneo diminuído, pele friável, emagrecida.
Respiração ruidosa com uso de musculatura acessória. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos, roncos bilaterais e difusos. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t.
Abdome escavado, presença de massas à palpação, ruídos hidroaéreos ausentes, presença de bolsa de colostomia à esquerda não funcionante. Sonda vesical de demora contendo 10 ml de urina colúrica.
Edema de membros inferiores 2+/4+, força muscular diminuída. Hipodermóclise na região interna da coxa esquerda, sem sinais flogísticos (troca para daqui a 3 dias).
Sinais Vitais
	FC: 60 bpm
	FR: 17 rpm
	T: 36º C
	PA: 80x40 mmHg
Prescrição
	Morfina 10 mg, SC, 4/4 horas
	Morfina 10 mg, SC, se dor, até 2/2 horas (dose de resgate)
	Ondansetrona 8mg, SC, uma vez ao dia (ou até de 8/8 horas se necessário)
	SF 0,9% + Midazolam ,SC, 10 gotas por minuto
Questão 4Escolha simples
Sobre a sedação paliativa pode-se afirmar:
Não é realizada no domicílio, devendo, portanto, encaminhar a sra ao serviço hospitalar
Não é indicada, pois as medicações utilizadas podem antecipar a morte, caracterizando eutanásia
É passível de ser realizada no domicílio, desde que haja monitoramento de uma equipe de saúde
É proibida no domicílio, pois os familiares (ou outras pessoas) podem fazer mal uso das drogas utilizadas
 
Acertou
Ainda bastante associada à eutanásia e ao suicídio assistido por alguns profissionais da área da saúde, pacientes e familiares, a real intenção da sedação paliativa é aliviar o sofrimento e permitir uma morte digna. Passível de ser realizada no domicílio, é preciso uma equipe multiprofissional para avaliar o paciente e orientar familiares quanto aos propósitos da terapia.
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Sedação Paliativa no Domicílio
Muitos pacientes preferem estar em casa na hora da morte, no entanto, poucos trabalhos sobre o assunto foram publicados. Apesar de ser muito propagada a ideia de que a sedação domiciliar é melhor, onde o paciente tem conforto entre os familiares, a mesma é realizada em 5%-36% dos pacientes (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 590).
Alguns autores consideram que são candidatos para sedação paliativa no domicílio, os pacientes com sintomas intoleráveis e refratários, com curta expectativa de vida, que residam a menos de 20 minutos do hospital, e que já estão em acompanhamento com a equipe médica há longo período, de preferência durante todas as fases da doença. Também consideram como critérios para indicação de sedação em casa a ausência de quaisquer outras fontes de sofrimento para a família, tais como: doença crônica grave, alcoolismo e abuso de drogas (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 590).
Para sedação paliativa em casa, pode ser seguido protocolo de indução e manutenção. A indução da sedação pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa. A manutenção é iniciada com 1 mg/h de midazolam administrados por via subcutânea; em caso de falha, é aumentado para 2 mg/h. Se ainda houver falha, são adicionados 3 mg/h de clorpromazina, e 3 mg/h de prometazina; em caso de falha, são administrados 2 mg/h de midazolam, 6 mg/h de clorpromazina, e 6 mg/h de prometazina. Segundo alguns autores, o médico e a enfermeira devem acompanhar a indução da sedação (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 590-591).
O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização, duas vezes ao dia pela médica ou enfermeira utilizando a escala de sedação de Ramsay. É considerada falha na sedação se o escore pela escala de Ramsay for menor do que 5 após 12 horas de tratamento. Os opioides devem ser mantidos e a dose deve ser ajustada quando a dor não for controlada. O opioide de escolha é a morfina, por ser mais fácil de titular a dose. Opioides transdérmicos ou orais devem ser trocados por morfina em doses equivalentes. Deve ser feita hidratação do paciente, mas de forma restritiva, em geral até 1.000 mL de solução fisiológica por dia, e inserir uma sonda vesical, para controle da diurese e prevenção de retenção urinária. Durante a sedação, a equipe médica e de enfermagem deve estar de plantão em caso de emergência (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 591).
Questão 5
Escolha múltipla
No dia seguinte, a equipe da Atenção Domiciliar (AD) é chamada com urgência. Chegando ao local, a médica constata o óbito, nessa situação:
 É necessário solicitar a presença de técnico do Instituto Médico Legal para perícia, pois o óbito ocorreu no domicílio e, portanto a necropsia é obrigatória
 A médica da AD pode emitir uma declaração de óbito temporária que deverá ser substituída pelo Serviçode Verificação de Óbito em 24 horas
 A médica da AD deve emitir atestado de óbito, bem como, junto com a equipe, orientar e esclarecer dúvidas acerca dos trâmites
 A equipe pode fornecer apenas uma declaração para que a família procure o serviço hospitalar que tem a responsabilidade de emitir o atestado
 
100 / 100 acerto
Quando a pessoa que falece está em internação domiciliar e é acompanhada por uma equipe de saúde, na qual consta um(a) médico(a), este(a) deve constatar e emitir o atestado de óbito sem necessidade de necropsia ou de outro serviço. (BRASIL, 2007).
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Em cuidados paliativos o desafio é lidar com o doente, e não com a doença, que segue seu fluxo (SILVA, 2008, p. 34). Um diagnóstico ruim é penoso tanto para quem recebe, quanto para quem dá, pois na formação dos profissionais de saúde ensina-se a curar, não a educação para a morte. Assim, quando a comunicação envolve algum assunto sensível, delicado ou difícil, os profissionais devem ter em mente que os pacientes têm direito a honestidade das informações, sem isso, não podem participar de seu próprio plano terapêutico, não podem dar seu consentimento informado para o tratamento e não podem replanejar a própria vida e de sua família, (SILVA, 2008, p. 37).
Nesse sentido, no primeiro momento quando o paciente tem o seu quadro agravado e necessita afastar-se do trabalho (esteja ele parcialmente dependente de cuidados e/ou sem perspectiva de recuperação), a reorganização da família vai requerer um aporte financeiro para o enfrentamento e encaminhamento de documentação (OLIVEIRA, 2009, p. 299). Assim, em locais onde não há suporte da assistência social é preciso que os profissionais de saúde estejam informados e capacitados para encaminhar pacientes e familiares. Na ocorrência do óbito no domicílio, a família, após o período imediato de luto, tende a se reorganizar (OLIVEIRA, 2009, p. 299).
Questão 6Escolha simples
É importante o correto preenchimento do atestado de óbito, no caso da paciente em questão, a causa básica do óbito foi:
Falência múltipla de órgãos.
Desidratação.
Desequilíbrio hidroeletrolítico.
Adenocarcinoma de intestino.
Insuficiência respiratória.
 
Acertou
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007, p. 28): “causa básica de morte é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal”. Dessa forma, desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, falência múltipla de órgãos e insuficiência respiratória, são consequências e não causa básica, que para esta paciente tratasse do adenocarcinoma de intestino.
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Preenchimento da Declaração de Óbito
“O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo Ministério da Saúde, em 1975, para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, de forma abrangente e confiável, visando a embasar os diversos gerenciamentos em suas ações de saúde. O sistema proporciona a produção de estatísticas de mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde, permitindo estudos não apenas do ponto de vista estatístico epidemiológico, mas também do sócio e demográfico. O documento-padrão do SIM − a Declaração de Óbito − é resultado da padronização, efetuada em 1975, dos mais de quarenta tipos diferentes de Atestado de Óbito então em uso. O modelo atual decorre de alterações sofridas desde então, com inclusão ou alterações de variáveis, de modo a adequar a DO à atualidade epidemiológica” (BRASIL, 2001, p. 4).
Com o intuito de orientar o correto preenchimento do documento foi elaborado um Manual para auxiliar os profissionais médicos, que se encontra disponível no link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_declaracao_obitos.pdf.
Objetivos do Caso
Reconhecer sinais e sintomas das últimas 48 horas de vida e manejo desse período – sedação paliativa, orientações em caso de morte no domicílio.