Ficha de anamense e exame fisico

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Nome:_____________________________________________DN: __/___/____ Idade:_____Sexo: ____
Enfermaria:______________ Leito: __________
	Motivo da internação:________________________________________________________________
Antecedentes clínicos:_______________________________________________________________
Com Acompanhante: SIM (   ) NÃO (  )
Uso continuo de medicações: NÃO( )SIM ( ) quais? ---------------------------------------------------------
Doenças crônicas: _______________________________________________________________
	BEG: (   ) REG: (   ) Consciente:(    ) Orientado: ( ) Desorientado (  ) Agitação (  )
Comunicação: Verbaliza (  ) Ñ Verbaliza (   )
Respiração: AA (  ) dispositivos (  ) qual?__________
Sono: Bom (  ) Regular (  ) Ruim (  )
Ingesta hídrica: (  ) quant. Ao dia: _____
Dieta: Zero ( ) normal ( ) via: _______
Mobilidade: Preservada ( ) 
Diurese:  Espontânea ( ) fralda  (   ) 
Evacuação: Presente  (  ) Ausente (   ) à quanto tempo:_____ 
Banho: Aspersão (  ) leito (   )
Vício: Tabagismo ( ) etilismo (. ) Outras drogas:__________
	Dispositivos:
Respiração:  Cateter nasal: (  ) ____ ml/min. MNR: (   ) _____ ml/min. Venturi: (  )_____ ml/min.  VNI (   )
TOT: (	) VM:_____ PEEP:_____FiO2:_____ Volume :______ Controlada (  ) Espontânea: (  )
Acesso venoso:  AVP (   )  local____ Data: ___/___ AVCentral (   ) local ___ Data: ___/___ 
PICC (   ) local ___ Data: ___/___ HD(  ) local_____ Data: ___/___ 
Hipodermoclise (  ) local _____ Data: ___/___  Portcath(  ) local_____ Intra ósseo ( ) local _____ Data: ___/___
Drenos: Dreno de tórax ( ) Data: ___/___ vol.drenado:_____ Penrose ( )
Dreno de sucção ( ) Data: ___/___ vol.drenado:____
Alimentação: SNE (   )  GTT (   )   SNG (   ) Parenteral (   )  Jejunostomia (  )
Eliminações: Fralda (  )  SVD (   ) Data: ___/___  Cistostomia (   ) Nefrostomia (  ) Ureterostomia (  ) Colostomia (  ) Ileostomia (  ) Urostomia ( )
	Exame físico:
CABEÇA E PESCOÇO:
Formato do crânio: Simétrico ( ) Assimétrico ( ) 
Couro cabeludo: Cor: ___________ Limpo (  ) c/ sujidade(  )  Alopecia ( ) Seborréia (   ) Integro ( ) com lesão ( ) Olhos: Acuidade visual (   ) Uso de lente corretivas ( ) Sem alteração( ) Presença de secreção NÃO ( ) SIM( ) qual? _______________
Pupilas: Simétricas ( ) Assimétricas ( )Fotorreagentes: (   ) Isocóricas  normal (    ) Miose (   ) Midríase (   ) anisocóricas (   ) cor:__________________ 
Orelha: Pavilhão auricular: Simetria ( ) Assimetria(   ) Cerume NÃO ( ) SIM ( ) Higiene: NÃO ( ) SIM ( )
Boca: Mucosa/ Corada( ) Pálida ( ) hidratada ( ) integra ( ) com lesão ( ) higiene Boa( ) Ruim( ) 
Dentição completa (  ) incompleta (   ) com prótese ou sem_______ 
Pescoço: Mobilidade da traquéia ( ) Nódulos (   ) NÃO ( ) SIM ( ) aspecto? _______________
TORAX:Simétrico ( ) Assimétrico ( ) Integro ( ) c/ lesão ( )Expansibilidade torácica: Preservada ( ) Ausente ( ).
Mamilos: Simétrico( ) Assimétrico ( ) Forma: _________
Ausculta cardíaca: Bulhas normofoneticas em 2 t( ) Sopros ( ) Ausculta respiratória: Murmúrios vesiculares {MV} Positivo+( ) Negativo- ( ) com Ruídos adventícios: Roncos ( ) Sibilos ( ) Crepitações( ) 
ABDOMEN: Globoso ( ) Plano ( ) Reto ( ) Escavado ( ) Distendido Inspeção: coloração da pele Ausculta: RHA+ ( ) RHA- ( ) Hiperativos Percussão: Timpânico ( ) maciço( ) submaciço( )
 Palpação : Algia NÃO ( ) SIM ( ) local? _______________
GENITURINARIO: Higiene Satisfatória ( ) Insastifatoria ( ) Integridade: Preservada ( ) Ausente ( ) 
Diurese coloração:__________ aspecto?____________ Evacuação: coloração:__________aspecto?____________
MMSS E MMII: Coloração da pele :_______________ Hematoma NÃO ( ) SIM ( ) Edema: NÃO ( ) SIM ( ) Mobilidade: Preservada ( ) Diminuída ( ) Ausente ( ) Dispositivo?_____________
Escalas: Glasgow Escore: _______ Risco:___________Morse escore: _______ Risco:__________ 
Braden Escore: _______ Risco:__________
SSVV: PA: ______/_______ mmHg FR:______rpm FC: ______bpm T: _____ºC Sat: _______% Hgt: ____mg/dl