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Mariana Marques – T29 FICHA DE ANAMNESE • IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: Nome: Idade: Data de Nascimento: / / Sexo: Naturalidade: Procedência: Estado Civil ❏ Solteiro (a) ❏ Casado (a) ❏ Divorciado (a) ❏ Viúvo (a) Etnia: ❏ Branca ❏ Parda ❏ Negra ❏ Amarela Escolaridade: ❏ Fundamental ❏ Médio ❏ Superior ❏ Nenhum Profissão: Religião: Acompanhante: • QUEIXA PRINCIPAL: • HISTÓRIA PROGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL: (início, localização, intensidade, caráter, irradiação, duração, periodicidade, fatores de melhora e piora e associados) • INTERROGATÓRIO DOS DIVERSOS APARELHOS: GERAL: ❏ Febre: ❏ Alteração de Peso: ❏ Apetite ❏ Sono ❏ Fadiga ❏ Sudorese Noturna ❏ Icterícia ❏ Outro: PELE E ANEXOS: ❏ Manchas ou máculas ❏ Palidez ❏ Prurido ou dor ❏ Tumoração / ulceração ❏ Temperatura ❏ Sudorese ❏ Icterícia ❏ Alopecia CABEÇA E PESCOÇO ❏ Cefaleia ❏ Tontura ou vertigem ❏ Disfagia ou odinofagia ❏ Rouquidão ou disfonia ❏ Coriza, prurido, espirros ou epistaxe ❏ Otorragia, otorreia, prurido ❏ Halitose, Aftose, sialorreia ❏ Alteração em visão, olfato, paladar Mariana Marques – T29 APARELHO RESPIRATÓRIO: ❏ Dispneia ❏ Tosse ❏ Expectoração ❏ Hemoptise ❏ Vômica ❏ Sibilância ❏ Cianose ❏ Opressão ❏ Dor torácica ❏ Dor ventilatória ❏ Ortopneia ❏ Dispneia paroxística noturna APARELHO CARDIOVASCULAR: ❏ Síncope ❏ Lipotimia ❏ Precordialgia ❏ Palpitação ❏ Edema ❏ Varizes ❏ Claudicação intermitente APARELHO LOCOMOTOR: ❏ Fraqueza muscular ❏ Mialgia ❏ Cãibra ❏ Artralgia ❏ Edema articular ❏ Crepitação articular ❏ Artrite ❏ Limitação funcional APARELHO URINÁRIO: ❏ Alteração em cor ou odor ❏ Colúria ❏ Hematúria ❏ Disuria ou Ardúria ❏ Polaciúria ( x/dia) ❏ Poliúria ( ml/dia) ❏ Oligúria ou Anuria ❏ Piúria ❏ Pneumatúria ❏ Incontinência ou urgência miccional ❏ hesitação ❏ Enurese, noctúria, nictúria ❏ Polidipsia ❏ Uretrorragia ❏ Secreção ureteral ❏ Cólica néfrica APARELHO DIGESTÓRIO: ❏ Apetite, anorexia, inapetência ou polifalgia ❏ Picacismo ❏ Náuseas, vômito (hêmese) ou regurgitação ❏ Hematêmese ❏ Pirose ❏ Regurgitação, eructação ou ruminação ❏ Dispepsia ❏ Empachamento ❏ Epigastralgia (dor na região epigástrica) ❏ Flatulência ❏ Constipação ❏ Diarréia ❏ Disenteria ❏ Melena, hematoquezia ❏ Acolia ❏ Esteatorréia ❏ Tenesmo ❏ Incontinência ou hemorroida SISTEMA NERVOSO E PSIQUISMO: ❏ Nervosismo ❏ Tristeza ou ansiedade ❏ Estado mental ❏ Insônia ❏ Convulsão ❏ Tremores ou tiques ❏ Contraturas musculares ❏ Alodinia ❏ Hiperalgesia ❏ Hipoestesia ❏ Anestesia ❏ Parestesia ❏ Paresia ❏ Paralisia ou plegia APARELHO GENITAL FEMININO: ❏ Síndrome pré́ menstrual ❏ Dismenorreia ❏ Menorragia, Metrorragia ou Menometrorragia ❏ Amenorreia ❏ Dispaurenia ❏ Mastalgia ❏ Nódulo mamário ❏ Secreção mamilar ❏ Corrimento vaginal ❏ Dor pós coito APARELHO GENITAL MASCULINO: ❏ Disfunção erétil ❏ Priapismo ❏ Hemoespermia ❏ Orquialgia ❏ Varicocele ❏ Dor pós coito Mariana Marques – T29 • ANTECEDENTES PESSOAIS: CLÍNICOS: ❏ Pressão arterial sistêmica - HAS ❏ Diabetes Mellitus - DM ❏ Doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC ❏ Asma ❏ Outra: INTERNAÇÕES: ❏ Sim ❏ Não Quantas: ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ 5 ❏ outra: Motivo(s): CIRURGIAS PRÉVIAS: ❏ Sim ❏ Não Quantas: ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ 5 ❏ outra: Motivo(s): ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: ❏ Sim ❏ Não Quantas: ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ 5 ❏ outra: Motivo(s): ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS: Menarca: Papanicolau: Mamografia: Gestações: ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ outra: Partos: ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ outra: Abortos: ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ outra: DUM: Número de parceiros: • VACINAS: ❏ Completa ❏ Incompleta ❏ Completa (SIC) ❏ Incompleta (SIC) • HABITOS ALIMENTARES: Café da Manhã: Almoço: Jantar: Lanches: Água: 35ml/kg • HÁBITOS DE VIDA: ❏ Atividade física (_________ x/semana) ❏ Tabagismo (______ maços-ano) (Número de cigarros/20) x Número de anos de uso ❏ Álcool (_______ x/semana; (________) ml/unidade ❏ Drogas (_____ x/semana); o que? (______) Preservativo: ❏ Sim ❏ Não ❏ Às vezes - Qual a última vez que usou? Mariana Marques – T29 • ILLNESS: (sentimento, expectativa, ideia, função) • ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe: ❏ IAM ❏ HAS ❏ DM ❏ ASMA ❏ CÂNCER ❏ OUTRA: Pai: ❏ IAM ❏ HAS ❏ DM ❏ ASMA ❏ CÂNCER ❏ OUTRA: Irmãos: ❏ IAM ❏ HAS ❏ DM ❏ ASMA ❏ CÂNCER ❏ OUTRA: Avós: ❏ IAM ❏ HAS ❏ DM ❏ ASMA ❏ CÂNCER ❏ OUTRA: Filhos: ❏ IAM ❏ HAS ❏ DM ❏ ASMA ❏ CÂNCER ❏ OUTRA: • CONDIÇÕES SOCIAIS E DE HABITAÇÃO: Onde mora? ❏ Casa ❏ Apartamento ❏ OUTRA: Quantos cômodos? ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ 5 ❏ outra: Quantas pessoas na residência: ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ 5 ❏ outra: ❏ Esgoto ❏ Água encanada OBSERVAÇÕES ❏ Ventilação ❏ Chão Pavimentado • CONDIÇÕES DE TRABALHO: ❏ Esforço físico ❏ Risco químico ou biológico ❏ É submetido a ruído, frio ou calor intenso ❏ Usa EPI ❏ Profissão de alto risco Mariana Marques – T29 EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO QUANTITATIVO: Frequência Respiratória: (12-20 ipm) Frequência Cardíaca: (60-100 bpm) Pressão Arterial: (S= 120-139/ D= 80-89 mmHg) Pressão Arterial Média: (PAS + 2 PAD) /3 Temperatura: Hipotermia: < 35°C Afebril: 36,1°C a 37,4°C Febril: 37,5°C a 37,8°C Febre: 37,9°C a 40°C Hiperpirexia: > 40°C Altura: Peso: IMC: (peso / altura x altura) ❏ Abaixo do peso: < 18,5 ❏ Peso normal: 18,6 – 24,9 ❏ Sobrepeso: 25 – 29,9 ❏ Obesidade I: 30 – 34,9 ❏ Obesidade II: 35 – 39,9 ❏ Obesidade III (mórbida): > 40 ECTOSCOPIA: ESTADO GERAL: ❏ Bom estado geral (Paciente confortável, eupneico, em bom estado nutricional, alerta) ❏ Regular estado geral (Paciente aparenta estar doente ou com algum grau desconforto) ❏ Mal estado geral (Paciente com aspecto muito doente e/ou muito sofrimento) ESTADO NUTRICIONAL: ❏ Desnutrição ❏ Obesidade ❏ Normal ATITUDE: ❏ Ortopneica ❏ Genupeitoral ❏ Cócoras ❏ Parkinsoniana ❏ Decúbito dorsal NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: ❏ Acordado (alerta) ❏ Sonolento (acorda quando chamado) ❏ Obnubilado (difícil de acordar) ❏ Torporoso (responde a estímulos dolorosos) ❏ Comatoso (não responde à estímulos) O PACIENTE APRESENTA FACIE DOLOROSA? ❏ Sim ❏ Não Qual? PELE E MUCOSAS: • PALIDEZ: ❏ Corado ❏ Descorado ( / 4+) • ICTERÍCIA: ❏ Anictérico ❏ Ictérico ( / 4+) • CIANOSE: ❏ Acianótico ❏ Cianótico central ❏ Cianótico periférico ( / 4+) • HIDRATAÇÃO: ❏ Hidratado ❏ Desidratado ( / 4+) Mariana Marques – T29 • LESÕES CUTÂNEAS ELEMENTARES: ❏ Eritema (desaparece com a digito-pressão) ❏ Rubor (possui aumento de temperatura local) ❏ Petéquias (manchas vermelhas de até 1 cm) ❏ Equimoses (manchas vermelhas >1 cm) ❏ Máculas (manchas hiper/hipocrômicas <1 cm) ❏ Manchas (manchas hiper/hipocrômicas >1 cm) ❏ Pápulas (circunscrita, elevada <1 cm)❏ Placas (circunscrita, elevada > 1 cm) ❏ Vesículas (elevada, conteúdo líquido < 1 cm) ❏ Bolhas (elevada, conteúdo líquido > 1 cm) ❏ Pústulas (elevada, conteúdo purulento <1 cm) Localização: EXAME FÍSICO DE CABEÇA E PESCOÇO: 1. INSPEÇÃO: • CRÂNIO: ❏ Macrocefalia ❏ Normocefalia ❏ Microcefalia • COURO CABELUDO: ❏ Movél na calota (normal) ❏ Imóvel na calota (anormal) ❏ Distribuição normal de fios ❏ Distribuição anormal de fios ❏ Textura e coloração normal ❏ Textura e coloração alterada • FACE: ❏ Simétrica ❏ Assimétrica ❏ Presença de lesões cutâneas ❏ Ausência de lesões cutâneas ❏ Facie: • OLHOS: ❏ Posição, alinhamento, formato e coloração normais ❏ Posição, alinhamento, formato e coloração com alterações Qual? • NARIZ: ❏ Forma, tamanho e coloração normais ❏ Forma, tamanho e coloração alteradas ❏ Mucosa nasal rosada e úmida ❏ Mucosa nasal com alteração de cor e umidade • ORELHA: ❏ Pavilhão auricular com formato, simetria e coloração normais ❏ Pavilhão auricular com formato, simetria e coloração alterados ❏ Meato auditivo com secreção, hiperemia ou lesões • CAVIDADE ORAL: ❏ Lábios com formato, simetria e movimentação preservados ❏ Língua com formato, simetria e movimentação preservados ❏ Presença de lesões ❏ Coloração alterada da cavidade ❏ Saúde bucal preservada • PESCOÇO: ❏ Presença de nodulação aparente ❏ Presença de lesões TESTES VISUAIS Teste de reação fotomotora: ❏ Preservado (D) ❏ Preservado (E) ❏ Não preservado (D) ❏ Não preservado (E) Teste de acomodação visual: ❏ Preservado (D) ❏ Preservado (E) ❏ Não preservado (D) ❏ Não preservado (E) Teste de Movimento Ocular: ❏ Preservado (D) ❏ Preservado (E) ❏ Não preservado (D) ❏ Não preservado (E) Teste de Campo visual: ❏ Preservado (D) ❏ Preservado (E) ❏ Não preservado (D) ❏ Não preservado (E) Teste de acuidade visual: ❏ Preservado (D) ❏ Preservado (E) ❏ Não preservado (D) ❏ Não preservado (E) TESTES AUDITIVOS Teste de via aérea ❏ Preservado (D) ❏ Preservado (E) ❏ Não preservado (D) ❏ Não preservado (E) Teste de Weber (condução óssea): ❏ Preservado ❏ Não preservado Teste de Rinne: ❏ Preservado (D) ❏ Preservado (E) ❏ Não preservado (D) ❏ Não preservado (E) Mariana Marques – T29 2. PALPAÇÃO: • SEIOS PARANASAIS: ❏ Indolor (normal) ❏ Dolorosa (anormal) • PAVILHÃO AURICULAR: ❏ Indolor (normal) ❏ Dolorosa (anormal) ❏ Móvel (normal) ❏ Imóvel (anormal) • LINFONODOS: ❏ Normais (< 1 cm, de consistência fribroelástica e indolores) ❏ Inflamatórios (maiores que 1 cm, dolorosos) ❏ Neoplásicos (maiores que 2 cm, de consistência endurecida (pétrea), normalmente indolores) • TIREÓIDE: ❏ Consistência Fibroelástica ❏ Consistência alterada ❏ Móvel (normal) ❏ Imóvel (anormal) ❏ Indolor (normal) ❏ Dolorosa (anormal) ❏ Lisa ❏ Com nodulações ❏ Assimétrica ❏ Simétrica EXAME FÍSICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1. INSPEÇÃO ESTÁTICA: ❏ Formato normal (atípico) ❏ Formato alterado (tonel, cifótico, escavado) ❏ Cicatrizes ❏ Abaulamentos 3. PALPAÇÃO: ❏ Expansibilidade preservada ❏ Expansibilidade alterada (aumentada ou diminuída) ❏ Elasticidade preservada ❏ Elasticidade alterada (aumentada ou diminuída) ❏ Frêmitos tóraco-vocais presentes ❏ Frêmitos tóraco-vocais aumentados ❏ Frêmitos tóraco-vocais diminuídos ou ausentes 5. AUSCULTA: ❏ Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente ❏ Murmúrios vesiculares presentes (lado direito) ❏ Murmúrios vesiculares presentes (lado esquerdo) ❏ Presença de sibilos (chiado – via aérea estreitada) ❏ Presença de estertores creptantes (líquido nos alvéolos – creptos finos) ❏ Presença de estertores subcreptantes (secreção em vias aéreas terminais – creptos grossos) ❏ Presença de roncos (secreção em vias aéreas altas) ❏ Broncofonia preservada ❏ Broncofonia aumentada ❏ Broncofonia diminuída ou abolida 2. INSPEÇÃO DINÂMICA: ❏ Expansibilidade preservada ❏ Expansibilidade alterada (aumentada, diminuída) ❏ Movimentos preservados e simétricos ❏ Movimentos alterados e assimétricos 4. PERCUSSÃO: ❏ Percussão com som claro pulmonar bilateralmente ❏ Percussão com som claro pulmonar (lado direito) ❏ Percussão com som claro pulmonar (lado esquerdo) ❏ Percussão com macicez ou submacicez bilateralmente ❏ Percussão com macicez ou submacicez (lado direito) ❏ Percussão com macicez ou submacicez (lado esquerdo) ❏ Percussão timpânica bilateralmente ❏ Percussão timpânica (lado direito) ❏ Percussão timpânica (lado esquerdo) Mariana Marques – T29 EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR 1. INSPEÇÃO ESTÁTICA: ❏ Formato normal (atípico) ❏ Formato alterado (tonel, cifótico, escavado) ❏ Deformidades no tórax ❏ Cicatrizes ❏ Abaulamentos ❏ Retrações ❏ Cianose 3. PALPAÇÃO: ❏ Ictus Cordis palpável (duas polpas digitais) no 5º EIC – linha hemiclavicular E (normal) ❏ Ictus Cordis palpável (mais de duas polpas digitais) no 5º EIC – linha hemiclavicular E (anormal) ❏ Ictus Cordis palpável (menos de duas polpas digitais) no 5º EIC – linha hemiclavicular E (anormal) ❏ Ictus Cordis não Palpável no 5º EIC – linha hemiclavicular E (anormal) Onde é palpável? ❏ Pulso cheio ❏ Pulso fino ❏ Pulsos rítmicos ❏ Pulsos arrítmicos ❏ Pulsos simétricos ❏ Pulsos assimétricos ❏ Pulso com amplitude normal ❏ Pulso com amplitude aumentada ❏ Pulso com amplitude diminuída ❏ Pulsos Parvus et Tardus ❏ Pulso em martelo D’água ) 2. INSPEÇÃO DINÂMICA: ❏ Ictus Cordis não visível no 5º EIC – linha hemiclavicular E (normal) ❏ Ictus Cordis visível no 5º EIC – linha hemiclavicular E (anormal) ❏ Presença de pulsação abdominal (anormal) ❏ Presença de turgência jugular (anormal) 4. AUSCULTA: ❏ bulhas normofonéticas ❏ bulhas hiperfonéticas ❏ bulhas hipofonéticas ❏ Presença de 3ª bulha ❏ Presença de 4ª bulha ❏ Sopros ausentes ❏ Presença de sopro sistólico ❏ Presença de sopro diastólico QUAL O FOCO DO SOPRO? ❏ Aórtico (2º EICD) ❏ Pulmonar (2º EICE) ❏ Aórtico Acessório (3º EICE) ❏ Tricúspide (apêndice xifóide) ❏ Mitral (5º EICE/ ictus) QUAIS AS CARACTERÍSTICAS DO SOPRO? ❏ + Sons baixos, não audíveis em todos os ciclos cardíacos (sem frêmito) ❏ ++ Sons baixos, audíveis em todos os ciclos cardíacos (sem frêmito) ❏ +++ Sons audíveis em todos os ciclos cardíacos (sem frêmito - avaliar irradiação) ❏ ++++ Sons audíveis em todos os ciclos cardíacos (com frêmito) ❏ +++++ Sons audíveis com apenas parte do estetoscópio (com frêmito) ❏ ++++++ Sons audíveis sem o estetoscópio (com frêmito) Mariana Marques – T29 EXAME FÍSICO ABDOMINAL 1. INSPEÇÃO ESTÁTICA: Formato: ❏ Atípico ❏ Globoso ❏Escavado ❏Batráquio ❏Em avental Lesões e cicatrizes: ❏ Presença de cicatriz hipertrófica ou quelóides ❏ Presença de lesões na pele ❏ Presença de Sinal de Grey Turner (equimose em região de flancos) ❏ Presença de sinal de Cullen (equimose em região retroperitoneal – ao redor do umbigo) 3. AUSCULTA: ❏ Presença de ruídos hidroaéreos normais ❏ Presença de ruídos hidroaéreos diminuídos ❏ Presença de ruídos hidroaéreos aumentados ❏ Ausência de ruídos hidroaéreos ❏ Presença de sopros arteriais ❏ Ausência de sopros arteriais 5. PALPAÇÃO: ❏ Presença de áreas com sensibilidade ❏ Presença de contração da parede abdominal ❏ Presença de hérnias ❏ Presença de diástase ❏ Presença de massas abdominais ❏ Fígado palpável (manobra de Mathieu Cardarelli) ❏ Fígado não palpável (anormal) ❏ Baço não palpável (normal) ❏ Baço palpável 2. INSPEÇÃO DINÂMICA: ❏ Presença de hérnias (manobras de valsalva ou manobra de smithbates) Circulação colateral: ❏ Presença de circulação colateral do tipo cava (presença de vasos região inferior e lateral do abdome, com fluxo ascendente) ❏ Presença de circulação colateral do tipo porta (“cabeça de medusa”) 4. PERCUSSÃO: ❏ Timpânica em vísceras ocas (normal) ❏ Maciça em vísceras sólidas (normal) ❏ Hepatimetria normal (6 – 12 cm) ❏ Hepatimetria diminuída (<6 cm) ❏ Hepatimetria aumentada (>12 cm) ❏ Espaço de traube livre ❏ Espaço de traube ocupado (esplenomegalia) ❏ Presença de hepatomegalia ❏ Presença de ascite QUAL MANOBRA UTILIZADA NO RASTREAMENTO DA ASCITE? ❏ Macicez Móvel ❏ Semicírculo de Skoda ❏ Sinal de Piparote Mariana Marques – T29 EXAME FÍSICO SISTEMA URINÁRIO RINS – INSPEÇÃO: ❏ Cicatrizes ❏ Abaulamentos ❏ retrações próximas as lojas renais ❏ Empastamentos na região costovertebral RINS – PALPAÇÃO: ❏ Não palpáveis (normal) ❏ Palpáveis (indivíduos muito magros, processos tumorais, rins policísticos ou hidronefrose) RINS – PERCUSSÃO: (punho percussão – avalia sensibilidade dolorosa) ❏ Indolor (normal) ❏ Dolorosa (anormal) BEXIGA – PALPAÇÃO: ❏ Palpável (quando está cheia) ❏ Não Palpável
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