ESTUDO DE CASO RN DE RISCO

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ESTUDO DE CASO RN DE RISCO
RN, no segundo dia de vida.
Informações obstétricas: Genitora, 16 anos, O-, apresentou diabetes gestacional e
pré-eclâmpsia grave, fez uso de betametasona anterior ao parto.
➔ Prematuridade, prematuridade pulmonar - comorbidades da genitora
➔ Prematuro menor que 27 semanas
➔ Prematuro tardio (34 semanas - não é considerado baixo peso, produz e
reproduz esse surfactante pulmonar), moderado (30-34 semanas), extremo
(menor que 30 semanas, pesa menos que 1 kg, extremo baixo peso, baixa
camada adiposa)
➔ Choro forte - FC maior que 100
➔ Choro fraco - FC menor que 100, mais flacidez do corpo, cianose
➔ Doença pulmonar da prematuridade, doença da membrana hialina -
desconforto respiratório próprio do RN. Se ele fosse de tempo com essa FR,
o que causaria esse descompasso na caixa torácica (taquipnéia respiratória
do RN)
➔ Icterícia patológica - bilirrubina alterada
➔ Se fizermos os cálculos : Recomendação máxima para 2º dia: 16,5g/dia;
Fornecimento atual mínimo: 18,15g se infundidos os 181,5 ml/dia
recomendados de líquidos no segundo dia)
➔ MUITO O2: problemas abaixo
Excesso de radicais livres - muito O2 como todo medicamento tem seu lado
bom e ruim
Retinopatia da prematuridade - pode causar cegueiras
Hemorragias cerebrais
➔ Mecônio contaminado: infecção
➔ RN raramente tomam muitos banhos - 6-12h para regular a temperatura
sozinha
Informações do nascimento: nascido de parto cesáreo às 31 semanas e 3 dias,
choro fraco, cianótico e com FC=90 bpm. Na sala de parto respondeu aos primeiros
estímulos FC 110bpm, evoluiu com desconforto respiratório, com uso de
musculatura acessória (intercostal e subcostal) com evidência de balanço entre a
caixa torácica e abdome, FR= 60 irpm. Foi instalado CPAP nasal (uso de pressão
positiva contínua em vias aéreas) com PEEP de 5cmH2O, mantendo saturação de
87%. APGAR 5/8. Confeccionado cateter umbilical. Peso ao nascer 1800g. Tipagem
sanguínea A+.
Situação atual do RN: Peso 1650g. Estado geral regular, pele fina e seca, com
coloração amarelada até a altura do umbigo e cianose periférica. Mantido em
incubadora à 35ºC e temperatura axilar de 35,5ºC. Em uso de fototerapia, olhos
protegidos por óculos de proteção. Em uso e sonda orogástrica aberta com
drenagem translúcida. Fc160bpm, AC com bulhas normofonéticas em 2T, sem
sopros aparentes. Em uso de musculatura acessória intercostal e subcostal,
presença de roncos esparsos a AP, apresenta melhoria do padrão em relação a
musculatura abdominal, mantido em CPAP nasal com PEEP de 5cmH2O e FiO2 de
40%, FR de 55mrpm, SATO2 de 92%. Abdome globoso, flácido, com RHA
presentes. Presença de cateter umbilical viabilizando HV com soro glicosado a 10%
à 6ml/h por BI. Diurese em fraldas e mecônio em fraldas, membros simétricos e com
boa mobilidade, Ortolani (-).
Exames laboratoriais:
Bilirrubina total: 15mg/dl
Bilirrubina Indireta: 6mg/dl.
RX de tórax com broncogramas e pequenas atelectasias
Considerando o caso apresentado e o modelo de análise em anexo:
Avalie os riscos e situações que requerem a assistência de enfermagem, estabeleça
o processo de enfermagem, considerando as necessidades e riscos, e possíveis
correções da assistência.
● Mãe adolescente (16) e com Diab gestacional e Pré eclâmpsia grave;
● Prematuro (31 sem e 3 d)
- Maioria das internações na UTIN;
- Imaturidade da maioria dos sistemas corporais = complicações neonatais
(hiperbilirrubinemia, síndrome do desconforto respiratório, atraso intelectual e
motor);
- Baixo peso ao nascer + prematuridade = causa de mortalidade infantil
- Prematuridade + malformações congênitas = principal causa de mortalidade
neonatal no Brasil;
- Possíveis causas da prematuridade: pobreza, infecções maternas, parto
prematuro, gestação múltipla, hipertensão induzida pela gestação,
problemas placentários, idade da mãe, diabetes, trauma;
● Temperatura: 35,5 (referência para pré-termos: 36,3 a 36,9ºC)
- RN pré-termo com imaturidade fisiológica são incapazes de manter a
temperatura corporal;
- Seu principal mecanismo de produção de calor é a Termogênese química
(oxidação de ácidos graxos livres) mas as reservas para esse gasto são
poucas;
- Atentar para a diferença entre temperatura central e axilar não ser maior que
2ºC.
● FC = 110; FR = 60 mrmp - ao nascer (dentro dos parâmetros);
- FR normal = 30-60 respirações/min;
- FC normal = 100-180 bpm;
- o RN tá com uma FC = 160 bpm;
- Quando a condição do RN se estabiliza a FC = 120-140 bpm;
● Saturação de O2 = 87%
- A oximetria de pulso no início do período neonatal (após 24horas de
nascimento) é realizada para detectar hipoxemia ( SPO2 < 95%) em RN com
doença cardíaca congênita não diagnosticada;
● Desconforto respiratório, uso de musculatura acessória e balanço entre
tórax e abdome - ao nascer;
- Relacionado ao atraso no desenvolvimento da maturação pulmonar;
- Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) e doença da membrana hialina;
- Responsável pelo maior número de mortes em RN; maior risco de
complicações respiratórias e neurológicas a longo prazo;
- Maior incidência em RN pré-termo;
- Desconforto respiratório de origem extra-pulmonar: sepse, defeitos cardíacos,
exposição ao frio, obstrução de vias aéreas, hemorragia intraventricular,
hipoglicemia, acidose metabólica, perda aguda de sangue, drogas;
- Pneumonia neonatal: pode resultar em desconforto respiratório causado por
vírus ou bactérias e pode ocorrer isoladamente ou como complicação da
SDR;
- Maior quantidade de cartilagem na parede torácica = aumento da
complacência >> internalizado como resposta a menor complacência (maior
rigidez) do tecido pulmonar;
- RN pré-termo nasce com muitos alvéolos subdesenvolvidos e não insuflados;
fluxo sanguíneo é limitado como resultado do colapso dos pulmões fetais;
- O pré-termo com desconforto respiratório é incapaz de inflar os alvéolos com
ar, aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar e alterando a pressão intra
cardíaca e, consequentemente, fechando as estruturas cardíacas fetais;
- Produção deficiente de surfactante leva a insuflação desigual dos alvéolos e
seu colapso durante a expiração
- 48 hrs de vida: Uso de musculatura acessória e presença de roncos;
broncogramas e Atelectasias;
➔ Broncogramas (ramificação brônquica apresenta diâmetros menores)
➔ Atelectasias (desequilíbrios entre a força de retração do pulmão e de
expansão da caixa torácica)
★ A produção deficiente de surfactante leva a insuflação desigual
dos alvéolos e seu colapso durante a expiração; sem o
surfactante o RN precisa realizar muito esforço para conseguir
expandir novamente os alvéolos na inspiração. Com o aumento
da exaustão os RN expandem cada vez menos os alvéolos e a
incapacidade de manter a expansão pulmonar leva a
atelectasia difusa >> acidose respiratória;
★ Na ausência de estabilidade alveolar e com a progressão da
atelectasia ocorre um aumento da RVP, levando a uma
hipoperfusão do tecido pulmonar e redução do fluxo sanguíneo
efetivo >> hipoxemia e hipercapnia (elevação da pressão
arterial de dióxido de carbono);
★ A hipoxemia prolongada ativa a glicólise anaeróbica e resulta na
produção de ácido lático >> acidose metabólica;
★ Cianose periférica - manifestação clínica da SDR junto com
taquipneia (< 80 rpm), dispneia, retrações intercostais ou
suesternais, crepitações inspiratórias finas…
- Tratamento SDR:oxigenação, ventilação e cuidados de suporte adequados;
➔ Manter ventilação e oxigenação suficientes;
➔ Manter equilíbrio acidobásico;
➔ Manter ambiente térmico neutro;
➔ Manter perfusão e oxigenação tecidual adequadas;
➔ Evitar hipotensão;
➔ Manter o equilíbrio hidroeletrolítico;
➔ Nutrição por via parenteral devido ao risco de aspiração;
➔ Administração de surfactante exógeno;
● APGAR = ⅝ (freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular,
irritabilidade reflexa e cor da pele)
- A cada item da escala se atribui um escore de 0, 1 ou 2;
- A avaliação das cinco categorias é realizada entre 1-5 min após o nascimento
e repetidas até a condição do RN estabilizar;
- Escores de 0-3 indicam sofrimento grave;- Escores de 4-6 indicam dificuldade moderada;
- Escores de 7-10 indicam ausência de dificuldade de adaptação à vida
extrauterina;
- O índice é influenciado pelo grau de imaturidade fisiológica, infecção,
malformações congênitas, sedação ou analgesia materna e distúrbios
neuromusculares;
● Peso: Baixo peso ao nascer (BPN) < 2500g;
- Peso ao nascer: 1800 gr (apropriado para idade gestacional segundo a Nova
Escala de Ballard - NEB);
- Peso atual: 1650 gr;
- O peso do RN ao nascer se relaciona com a incidência de morbidade e
mortalidade perinatais;
- O peso isolado é um indicador fraco de idade gestacional e maturidade fetal;
- Maturidade fetal = capacidade funcional, ou seja, o grau ao qual os sistemas
orgânicos do RN são capazes de se adaptar à vida extrauterina;
- As Curvas de crescimento intrauterino são utilizadas para avaliar os RN de
acordo com o peso e idade gestacional;
- Após o nascimento ocorre uma rápida perda de peso, nos primeiros dias de
vida;
- O RN perde cerca de 10% do peso de nascimento em torno de 3-4 dias de
idade, devido à perda de líquido extracelular e mecônio e ingesta limitada de
alimento;
- O peso do nascimento é readquirido no 10º ou 14º dia de vida;
● Pele fina e seca;
● Icterícia (hiperbilirrubinemia)
- Quantidade excessiva de bilirrubina acumulada no sangue;
- Achado comum nos recém-nascidos e normalmente benigno;
- A hiperbilirrubinemia indireta ou não conjugada é mais comum no período
neonatal;
- Icterícia fisiológica: Causada pela função hepática imatura + aumento da
bilirrubina proveniente da hemólise; após 24 hrs de vida; pico no 3-4º dia;
- O grau de icterícia é determinado por medidas séricas de bilirrubina;
- Valores normais de bilirrubina não conjugada = 0,2 a 1,4 mg/dL;
- Além dos valores de bilirrubina sérica, deve-se observar tempo de
aparecimento da icterícia clínica, idade gestacional ao nascimento, idade
pós-natal, história familiar, fator Rh materno, evidências de hemólise, estado
fisiológico do RN;
- Doença hemolítica do recém nascido: incompatibilidade com o antígeno
sanguíneo causando hemólise intensa; incapacidade do fígado de conjugar e
excretar o excesso de bilirrubina derivado da hemólise;
➔ Ocorre durante as primeiras 24 horas - níveis de bilirrubina aumentam
> 5 mg/dL/dia;
➔ Mãe O-; Bebê A+;
➔ Bilirrubina Indireta: 6mg/dl;
➔ Bilirrubina total: 15mg/dl em 48 hrs de vida = RN de alto risco devido a
doença hemolítica;
➔ Tratamento: monitorar níveis de BTc ou BST; realizar avaliação de
risco pós-natal; fototerapia; imunoglobulina intravenosa; se grave -
transfusão;
➔ Auxiliar na manutenção da lactação e armazenagem de leite, o leite
ordenhado pode ser ofertado na mamadeira;
● Sonda orogástrica aberta:
- RNs pré termos possuem reserva energética proporcional ao seu
tamanho;
- São fortes as evidências das sérias consequências provocadas pela
desnutrição, o que requer uma preocupação atenta para que suas
necessidades nutricionais sejam atendidas.
.
● Ortolani (-): A Manobra de Ortolani avalia possíveis displasias no quadril. É
feita na sala de parto e é indolor, consiste em realizar a flexão das pernas
seguida da sua abdução. Ortolani negativo indica que não foram encontrados
sinais de luxação ou instabilidade no quadril do RN.
Cuidados de Enfermagem ao neonato e família:
- Avaliação inicial (inclui índice de Apgar);
- Avaliação transicional durante os períodos de reatividade;
- Avaliação de idade gestacional;
- Exame físico sistemático;
Procedimentos básicos de assistência de enfermagem ao prematuro:
- RN que não necessitam de manobras de ressuscitação devem ser,
imediatamente, transferidos para uma incubadora aquecida, onde serão
pesados e iniciados os procedimentos de obtenção de acesso venoso,
oxigenoterapia e etc;
- Os cuidados gerais ao RN pré-termo são diferentes principalmente em
relação ao suporte respiratório, controle de temperatura, nutrição,
suscetibilidade a infecções, intolerância a manipulação, cuidados com
neurodesenvolvimento e etc;
- Observação nas primeiras 24 horas de vida (atentar a variações nos sinais
vitais),
- Controle de temperatura (prevenir perda de calor e manter ambiente térmico
neutro)
- Hidratação (observar ingesta e perda de líquidos),
- Alimentação por sonda orogástrica, cuidados após a alimentação,
- Banho, cuidado com a pele, cuidado com o coto umbilical, cuidado do
prematuro com problemas respiratórios