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hemograma
pediatria
	
	O hemograma é um exame laboratorial de baixo custo que fornece informações qualitativas e quantitativas dos glóbulos vermelhos (GVs), dos glóbulos brancos (GBs) e das plaquetas. Os fatores demográficos (sexo, idade, etnia, localização geográfica), os fatores biológicos e as influências externas (variação diurna, gestação, trabalho de parto, período pós-parto, menstruação, menopausa, exercício, tabagismo, consumo intenso de álcool, obesidade, entre outros) também podem interferir na avaliação do hemograma.
	
· Avaliação do eritrograma
	A verificação apenas da Hb e do Ht de um paciente não fornece dados suficientes para um correto diagnóstico da causa da anemia ou da policitemia. Portanto, a avaliação da série vermelha inclui obrigatoriamente a análise dos índices hematimétricos que também são determinados pelos contadores automatizados do hemograma.
	*Consultar tabela de valores de referência por sexo e idade
	Ainda avaliando a série vermelha, temos de considerar a contagem de reticulócitos e o exame do esfregaço periférico.
Reticulócitos são células vermelhas imaturas anucleadas que ainda têm ácido ribonucleico (RNA) e permitem avaliar a medula óssea em relação à produção de GVs (ou hemácias ou eritrócitos) frente a um estímulo como a anemia.
Nos RNs, os valores normais de reticulócitos são 2,5-6,5%, caindo para valores de adultos (0,5-1,5%) já com 15 dias de vida. Sua contagem pode ser manual ou pelos contadores automatizados de hemograma.
A descrição da análise morfológica das hemácias (exame do esfregaço periférico) faz parte do laudo do hemograma e auxilia o diagnóstico de várias doenças, de modo que o médico também deve interpretar essas alterações morfológicas. A forma dos GVs permite-nos confirmar alguns dados dos parâmetros do hemograma, como:
■ normocromia ou hipocromia (valor HCM );
■ normocitose ou microcitose ou macrocitose (valor VCM ),
■ policromasia (presença de hemácias jovens, volumosas e mais azuladas);
■ anisocitose (variação no tamanho das hemácias);
■ poiquilocitose (alteração na forma da hemácia).
	Conhecendo-se os valores normais relativos à série vermelha em função da idade e do sexo, a história clínica e o exame físico do paciente, podem-se interpretar as possíveis alterações, como a anemia e a policitemia.
	
	A presença de eritroblastos circulantes (eritrócitos jovens nucleados) sugere quadro de hemólise. Reticulócitos diminuídos sugerem falha de produção na medula óssea (hipoplasia, aplasia), e aumentados sugerem aumento da eritropoiese (anemias hemolíticas).
	
	A policitemia é definida como aumento da concentração de Hb e de Ht. Situações com diminuição do volume plasmático, como choque ou desidratação, levam a Ht normal ou aumentado, mesmo em casos de anemia.
■ primária: policitemia vera ou policitemia primária familial;
■ secundária: algumas doenças renais, tumor de fossa posterior do cérebro, cardiopatia congênita cianótica, defeitos na síntese de 2,3-difosfoglicerato, altitudes elevadas, transfusão materno-fetal ou feto-fetal, alterações na molécula de Hb que aumentam sua afinidade pelo oxigênio, doença pulmonar crônica, apneia do sono, apneia idiopática, entre outras.
A OMS considera policitemia quando a Hb for maior do que 18,5g/dL em homens e maior do que 16,5g/dL em mulheres.
· Avaliação do leucograma
	O leucograma fornece o número global dos GBs e sua contagem diferencial no sangue periférico. Na sua interpretação, devem ser considerados o contexto clínico do paciente, as variáveis anteriormente descritas, as doenças subjacentes, a temperatura corporal e o uso de medicamentos.
	O número de neutrófilos ao nascer é usualmente maior do que nas crianças mais velhas e eleva-se durante as primeiras horas de vida. Esse aumento geralmente está relacionado à elevação das formas jovens imaturas e decresce em torno de 72 horas de vida. Os linfócitos passam posteriormente a ser as células mais numerosas, e permanecem assim nos primeiros 4 anos de vida. Após esse período até a vida adulta, ocorre predomínio dos neutrófilos no sangue periférico.
	
	A leucocitose é definida pela contagem leucocitária acima de 2 desvios-padrão da média para a idade.
A leucocitose geralmente é resultante do aumento do número de neutrófilos, embora possa ocorrer também pelo aumento de linfócitos, eosinófilos ou monócitos, e eventualmente pela presença de células mieloides ou linfoides anormais. Os neutrófilos exercem a função de quimiotaxia e fagocitose, representando a primeira linha de defesa contra as infecções bacterianas.
	A neutrofilia pode ocorrer pela maior produção de neutrófilos pela medula óssea, pela mudança no movimento de permanência ou de saída dos neutrófilos na medula óssea ou pela redução do pool marginal no sangue periférico. Os bastões geralmente representam menos de 6% dos neutrófilos. Podem estar aumentados nos processos inflamatórios, mesmo na ausência de leucocitose absoluta. No entanto, sua elevação pode ser imprecisa e não tem demonstrado ser útil na avaliação da predição da bacteremia oculta no primeiro ano de vida.
	A reação leucemoide é definida pela leucometria maior do que 50.000 leucócitos/mm3, associada ao aumento no número de células mieloides imaturas.
Pode haver desvio até o promielócito e eventualmente até o mieloblasto (desvio escalonado). A reação leucemoide deve ser diferenciada da leucemia mielomonocítica juvenil e da leucemia mieloide crônica, que tem como característica o desvio não escalonado. As principais causas de reação leucemoide são:
■ infecções piogênicas;
■ doenças inflamatórias (glomerulonefrite aguda, artrite reumatoide juvenil, entre outras);
■ insuficiência hepática;
■ acidose diabética;
■ síndrome de Down (pela doença mieloproliferativa transitória).
	Os eosinófilos têm função na mediação de processos inflamatórios associados à alergia, na defesa contra parasitas metazoários helmínticos e em certos distúrbios cutâneos alérgicos e neoplásicos. O grau de eosinofilia pode ser categorizado em leve (500 a 1.500 células/mm3), moderado (> 1.500 a 5.000 células/mm3) e grave (> 5.000 células/mm3).
	Os linfócitos são representados por três populações distintas, ou seja, T, B e natural killer (NK):
	■ os linfócitos T correspondem a 65-80% dos linfócitos circulantes e têm função nas respostas imunológicas mediadas por células, além da função auxiliar e supressora em relação à atividade dos linfócitos B. Os subtipos de linfócitos T no sangue são o helper (CD4+), que corresponde a 60-70% das células, e o supressor (CD8+), que representa 30-40% das células;
■ os linfócitos B correspondem a 5-15% dos linfócitos e são responsáveis pela resposta imunológica humoral;
■ os linfócitos NK correspondem à minoria das células linfoides da circulação e realizam a destruição das células-alvo sem a participação da molécula de histocompatibilidade principal, agindo sobre as células tumorais e as células diversas infectadas por vírus.
	Os monócitos participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos, regulação da função de outras células, processamento e apresentação de antígenos, reações inflamatórias e destruição de microrganismos e de células tumorais. Mais associado à cronicidade. 
	
	Os basófilos representam menos de 0,4% do número total de leucócitos ao nascimento e, a partir do primeiro mês de vida e durante a fase adulta, passam a representar 0,5% do número total de leucócitos circulantes. Produzem diversos mediadores inflamatórios – um dos principais é a histamina – e possuem receptores de IgE na membrana citoplasmática. Algumas causas de basofilia (contagem absoluta > 100 a 150/mm3) são associadas às síndromes mieloproliferativas e reacionais. 
	A leucopenia é definida pela redução da contagem total de leucócitos prevista para um indivíduo sadio de mesmo sexo, idade, estado fisiológico e etnia. Pode decorrer de diminuição do número dos neutrófilos ou linfócitos.
	Nas crianças com 2 semanas de vida até 1 ano de idade, a neutropenia é definida pela contagem absoluta de neutrófilos abaixode 1.000/mm3, e, após 1 ano de idade, quando essa contagem for abaixo de 1.500/mm3.
	A neutropenia pode ser decorrente de:
■ produção inadequada pela medula óssea;
■ destruição pelos macrófagos da medula óssea e por outras células retículoendoteliais;
■ liberação medular defeituosa;
■ redistribuição dentro do sistema vascular;
■ retenção no baço;
■ sobrevida intravascular diminuída ou do rápido egresso para os tecidos.
	No indivíduo adulto e nas crianças mais velhas, a linfocitopenia é definida quando o número absoluto de linfócitos está inferior a 1.000 células/mm3, e no primeiro ano de vida, quando está inferior a 2.500 células/mm.
	A linfocitopenia é observada comumente como parte da resposta aguda ao estresse. Além da presença de linfocitopenia, podem ocorrer reduções das subpopulações de linfócitos circulantes que caracterizam vários distúrbios específicos, tais como os estados de imunodeficiência primária ou adquirida.
	
A pancitopenia é outra alteração que pode ocorrer no sangue periférico, e que se caracteriza pela presença de anemia, leucopenia e trombocitopenia. Geralmente ocorre por diminuição do número de neutrófilos, embora o número dos demais leucócitos também esteja reduzido. A pancitopenia frequentemente é determinada por substituição (por exemplo, nas leucemias e nos linfomas) ou por insuficiência da medula óssea. Algumas vezes, no entanto, a pancitopenia pode ocorrer pela retenção das células em um baço aumentado ou pela destruição periférica de células maduras.
	
· Avaliação das plaquetas
	Os contadores automatizados de hemograma fornecem o número de plaquetas, além de parâmetros de volume plaquetário ainda pouco utilizados, como:
■ VPM;
■ índice de amplitude de distribuição do tamanho das plaquetas (PDW [platelet distribution width]; avalia a heterogeneidade do tamanho das plaquetas);
■ plaquetócrito (PCT).
	O valor normal das plaquetas em RNs sadios, lactentes, crianças e adolescentes é de 150.000 a 450.000/mm.
	A avaliação do esfregaço de lâmina periférica é importante para a análise do tamanho das plaquetas (microplaquetas, macroplaquetas, plaquetas gigantes, anisocitose plaquetária e degranulação de plaquetas).
Portanto, ao se avaliar a série plaquetária no hemograma, deve-se considerar o número (trombocitopenia, normal e trombocitose), a morfologia (pequena, normal e gigante) e, se disponível, o VMP, pois assim já se pode pensar em patologias como a síndrome de Wiskott-Aldrich (microplaquetas) ou a síndrome de Bernard-Soulier (macroplaquetas), entre outras.
A principal causa de trombocitopenia em pediatria é a trombocitopenia imune/púrpura trombocitopênica imunológica (PTI), caracterizada por plaquetopenia isolada menor do que 100.000/mm3 na ausência de outras causas de plaquetopenia.
	
A trombocitose ou a trombocitemia referem-se ao aumento persistente da contagem plaquetária. A trombocitemia indica aumento do número de plaquetas de causa desconhecida (trombocitemia essencial), e a trombocitose ocorre quando existe uma causa para a plaquetose (secundária ou reativa).