Tema 02 Módulo 02

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Terapia Nutricional Parenteral (TNP): De acordo com a Portaria nº272/98, a Nutrição Parenteral (NP) é uma solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, ou seja, livre de substâncias que podem causar febre proveniente de vírus, bactérias e fungos, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
A TNP é indicada nos seguintes casos: 
· Síndrome do intestino curto: É uma desordem causadora de má absorção em decorrência de falta funcional do intestino delgado.
· Fístula Entérica de alto Débito: Trata-se de uma comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer órgão intra-abdominal ou com a superfície cutânea.
· obstrução intestinal / íleo prolongado.
O paciente desnutrido, incapaz de receber dieta enteral, que será submetido à cirurgia de trato gastrointestinal, também deve ter a TNP instituída, devendo ser iniciada de 5 a 7 dias antes da cirurgia. A TNP também deve ser adotada na pancreatite aguda grave do paciente que não tolera dieta enteral, por dor ou distensão intestinal importante.
Ao paciente crítico, bem nutrido, que não consegue ser alimentado por via oral ou enteral em 7 a 10 dias, deve ser também prescrita a TNP. Igualmente ao paciente com evidência de desnutrição calórico-proteica. Nesse último caso, a espera não deve ser prolongada por mais que 5 dias.
Algumas Contraindicações: Existem também contraindicações para utilização da TNP, como nos casos de pacientes com: instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico); edema agudo de pulmão (EAP); anúria sem diálise; distúrbios metabólicos e eletrolíticos.
A nutrição parenteral não está bem indicada quando os pacientes podem ingerir e absorver quantidades suficientes de nutrientes por via oral ou enteral, suprindo até 60% das necessidades calóricas em pacientes cirúrgicos. A TNP está contraindicada quando não é possível definir claramente o objetivo da terapia ou quando for utilizada para prolongar a vida de pacientes terminais.
Existem algumas situações nas quais se justificam cautela (prescrever com cuidado devido o estado clínico do paciente) no uso da TNP, de acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral: 
· Glicemia > 300 mg/dl;
· Nitrogênio uréico sanguíneo > 100 mg/dl;
· Osmolaridade sérica > 350 mOsm/kg;
· Na > 150 mEq/L;
· K < 3,0 mEq/L;
· Cl > 115 ou < 85 mEq/L;
· P < 2 mg/dl;
· Alcalose ou acidose metabólica;
· Estes valores devem ser individualizados para cada paciente.
Tipos de Sistemas de NPT:
1 - NPT sistema lipídico (solução leitosa): Também conhecida como 3 em 1, é a mistura de aminoácidos, glicídios, lipídeos, vitaminas, minerais e eletrólitos na quantidade adequada para administração diária em um mesmo frasco ou bolsa de NPT. As recomendações são de 25-30% VET ou 50% das calorias não proteicas.
Vantagens: O sistema 3 em 1 apresenta várias vantagens: é mais balanceado que o 2 em 1 (contém todos os nutrientes); permite diminuir oferta de glicose (mais bem tolerada em pacientes com resistência à insulina, DM); proporciona o uso de lipídeo com alta densidade calórica; favorece uso de veia periférica, pois lipídeos são isotônicos; impede deficiência de AGE — ácido linolênico (ômega-6) e ácido linoleico (ômega-3); facilita a infusão da NPT e diminui a chance de contaminação, pois toda a composição fica em uma bolsa; diminui a osmolaridade da solução (600 a 950 mOsm) devido à diminuição na concentração de glicose.
Complicações: Essa solução também pode também algumas complicações como a tromboflebite venosa periférica.
Outra ocorrência comum nesse sistema é a infusão de quantidade excessiva de lipídio, principalmente de triglicerídeo de cadeia longa (TCL) podendo causar hepatomegalia, acúmulo de lipídeos na célula de Kupfer, esplenomegalia e sobrecarga do sistema retículo endotelial. A indicação é que seja infundida emulsão lipídica mista (50%TCL + 50% TCM) com objetivo de redução do risco de disfunção hepática.
A presença de sepse nos pacientes é uma condição clínica que deve ser observada, pois pode levar à disfunção hepática de intolerância à glicose, o que predispõe a hipertrigliceridemia. O nível de TG deve ser monitorizado antes e durante a infusão da NP, e a infusão diária de lipídeos deve ser descontinuada ou reduzida quando a concentração sérica de TG ultrapassar 400mg/dl.
Hipersensibilidade à emulsão é uma complicação rara que pode acometer os pacientes que recebem NPT — sistema lipídico. Os sintomas característicos são: dor torácica, febre, vômitos, dispneia, palpitação, tremor e cianose.
Contraindicações: Caso haja necessidade do uso prolongado dessa via de alimentação, pode-se observar hepatomegalia, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, anemia de etiologia desconhecida. Por isso, esse sistema é contraindicado em casos de dislipidemias (anomalias nos níveis de lipídios no sangue e/ou das lipoproteínas); de pancreatite aguda na fase hiperlipêmica; de insuficiência hepática e de nefrose lipoide (destruição difusa de células epiteliais nos glomérulos).
2 - NPT sistema glicídico (solução aquosa): É o sistema que não inclui lipídeos, sendo uma mistura de glicose e aminoácidos. Os lipídeos são infundidos separadamente, pelo menos duas vezes na semana (500ml de lipídeo a 10%). Constitui-se como alternativa para pacientes com intolerância ou problema na utilização de lipídeos (por exemplo: aumento dos TG).
O uso de NPT em sistema glicídico é acompanhado de complicações mecânicas e infecciosas graves, relacionadas à cateterização venosa central.
Uma das desvantagens desse sistema é a intolerância à glicose, gerada pela elevação da glicemia, e pode ser uma condição clínica que favoreça o diabetes.
Essa solução aquosa também pode causar anormalidade nas provas de função hepática e insuficiência respiratória. Alguns pacientes podem apresentar coma hiperosmolar não cetótico e, a médio prazo, quando não há suplementação, deficiência de ácidos graxos essenciais.
Monitorização na NP: A monitorização é mandatória para prevenção de complicações metabólicas e sépticas. A literatura sugere atentar para concentrações séricas de albumina, pré-albumina e transferrina (analisadas juntamente com estado de hidratação, função dos órgãos e infecções).
A avaliação nutricional sistematizada deve ser realizada no início da TN e a cada duas semanas (a Legislação de TNP – Portaria 272 recomenda AN a cada 10 dias).
O controle clínico deve ser diário, incluindo sinais vitais, exame físico e pesagem. Em neonatologia, o controle de eletrólitos é essencial e deve ser diário.
Nutrição Parenteral Periférica NPP: A NPP é administrada nas vias periféricas da circulação sanguinea, sendo composta de uma solução de glicose ou outro carboidrato (sorbitol), emulsão gordurosa e aminoácidos em baixa concentração.
A NPP é indicada para manutenção nutricional em curto prazo: 7 a 10 dias (CUPPARI, 2014) / até duas semanas (WAITZBERG, 2009). A transição para dieta oral ou enteral é outra situação na qual a NPP é indicada, bem como em pacientes que, em nutrição oral/enteral, não consigam ter as necessidades nutricionais alcançadas por completo.
Os pacientes diagnosticados com desnutrição grave e em preparo pré-operatório e/ou no pós-operatório com período de jejum prolongado também são beneficiados com a NPP (WAITZBERG, 2009).
Alguns indivíduos podem ter a punção de uma veia central contraindicada ou impossível de ser acessada. Nessas ocasiões, a NPP é uma alternativa para via de alimentação (WAITZBERG 2009).
· Existem condições clínicas que contraindicam a utilização da NPP, por exemplo, quando o paciente possui histórico de alergia a ovo ou emulsões lipídicas intravenosas. No caso do paciente ter, previamente, alguma disfunção hepática importante, hipertrigliceridemia ou hiperlipidemia, a NPP também não deve ser iniciada.
Alguns pacientes podem ter veiasinadequadas ou mesmo possuir limitação de infusão de fluidos (limitação superior a 2000 – 3000/24h), de modo que essas condições não permitem a utilização da NPP.
Caso a doença de base necessite de grande ingestão calórica, proteica ou eletrolítica (especialmente potássio), a NPP não é uma escolha, pois essa via só permite a infusão de baixa concentração
Deve ter baixa osmolaridade (até 850 mOsm) e quantidade reduzida de potássio para reduzir o risco de flebite. Necessita da infusão de lipídeos para aumentar VET e diminuir osmolaridade (SBNPE, 2000).
Precisa ser ofertada, normalmente, em altos volumes de solução, por conta de sua osmolaridade, que deve ser limitada (problemático em pacientes com insuficiência hepática ou renal). Sugere-se a adição de heparina, soluções tampão com bicarbonato de sódio ou mesmo corticosteroides com a chance de reduzir o risco de tromboflebite do acesso venoso (WAITZBERG, 2009).
Em geral, não atinge as necessidades nutricionais (chega até 1000-1500 kcal/dia). O uso de NPP era, até há pouco, questionado por muitos autores, que consideravam impossível oferecer as necessidades totais por via periférica. No entanto, atualmente, as necessidades nutricionais são estimadas em 25-30 kcal/kg, o que significa algo entre 1500 a 2000 kcal/dia, o que é facilmente atingido com a fórmula periférica, sem a necessidade de oferecer um grande volume de solução.
São vantagens da NPP: Fácil acesso venoso, não necessitando de equipe médica treinada, além de menor custo (WAITZBERG, 2009); evita as morbidades precoce e tardia relacionadas à punção venosa central, denominadas complicações técnicas associadas à inserção e manutenção do cateter venoso e diminuição do risco de complicações sépticas associadas à manutenção do cateter venoso central por tempo prolongado (WAITZBERG, 2009); e menor probabilidade da hiperglicemia.
Acesso periférico: Selecionar veias periféricas distais da extremidade superior, com a troca do local da punção a cada 48 ou 72 horas, sendo substituídos somente se necessário. Existe também o acesso central de inserção periférica (PICC) — este cateter é inserido em uma veia na área antecubital do braço e avançado em direção à veia subclávia com a sua ponta sendo colocada na veia cava superior. Apesar da inserção periférica, é um cateter central (WAITZBERG, 2009). É a via de escolha em pediatria e neonatologia, em que os riscos associados a outros dispositivos são maiores.
· As vantagens do uso do PICC são o menor risco de acidentes de punção, bem como de contaminação durante sua permanência.
Acesso Central: O posicionamento do cateter na veia cava superior permite a administração de soluções hiperosmolares com menor chance de incovenientes, já que a solução é diluída nesse local por intenso fluxo sanguíneo.
O acesso central pode acarretar em complicações relacionadas à inserção do cateter, como a sua contaminação durante a passagem ou mau posicionamento.
Outras ocorrências possíveis com o acesso central são o pneumotórax, hemotórax ou hidrotórax, isto é, a presença de ar, sangue e água, respectivamente, entre as duas camadas da pleura.
· Durante a inserção do cateter pode haver lesão de plexo braquial ou até mesmo laceração arterial e, caso isso ocorra, a agulha deve ser removida e o local comprimido.
As lesões que também podem estar associadas ao acesso central são: do ducto torácico (quilotórax), do nervo frênico e da traqueia.
No caso de haver trombose venosa, o cateter deve ser removido e o paciente necessita de administração de anticoagulante. Além disso, ainda pode ser observada embolia pulmonar e gasosa, bem como arritmia cardíaca.
NPT cíclica: O período de infusão da NPT cíclica é de 12 ou 18 horas, normalmente noturno, o que permite maior mobilidade para o paciente. Nessa técnica, existe a presença de “período pós-absortivo”, que não há na NPT contínua (infusão em 24 horas).
Subtratos em Nutrição Parenteral: 
Carboidratos: glicose é o principal carboidrato das formulações de NPT, sendo infundida na veia da mesma maneira como é absorvida no intestino. É um substrato de menor custo e maior disponibilidade comercial.
Trata-se de um nutriente essencial para o Sistema Nervoso Central (SNC) para as hemácias e o córtex renal e para tecidos em cicatrização. Segundo Cuppari (2014), a quantidade para manter glicemia cerebral é de 200 g/dia e a concentração máxima para administração periférica é de 10%, e por veia central, de 35% do volume total.
A taxa de infusão de glicose é de 5 mg/kg/min (CUPPARI, 2014). Este é o limite da capacidade do organismo do paciente em oxidá-la. Porém, para pacientes críticos, recomenda-se a utilização de 3 mg/kg/min de glicose.
Aminoácidos: Nenhuma solução de aminoácidos comercialmente disponível contém glutamina, cistina, taurina ou quantidades apropriadas de tirosina, porque estes são instáveis ou pobremente solúveis em água. O uso de peptídeos em NPT está abrindo a possibilidade dessa adequação.
As soluções existentes são compostas de aminoácidos cristalinos essenciais e não essenciais, ou específicas para pacientes com problemas renais e hepáticos. A concentração de AA nas soluções varia de 6,7 a 15%. Cada grama de aminoácido fornece 4 kcal e a quantidade média de proteínas na solução deve ser de 15 a 20%.
Glutamina: É o aminoácido livre mais prevalente no corpo humano (mais de 60% de pool de AA livres totais no músculo esquelético). A glutamina é considerada condicionalmente essencial em situações catabólicas (estresse).
Ela age como precursor da síntese proteica (reguladora da homeostase de aminoácidos) e como intermediária de um grande número de vias metabólicas.
Além disso, é precursora de glutationa e do nitrogênio para síntese de purinas, pirimidinas, nucleotídeos e aminoaçúcares.
É o substrato mais importante para a amoniogênese renal, participando do equilíbrio ácido-básico, e também uma fonte energética para células de proliferação rápida (enterócitos, colonócitos, fibroblastos, linfócitos).
A inclusão de glutamina livre nas soluções de NPT é problemática devido à sua decomposição em solução aquosa e baixa solubilidade em água. A recomendação de glutamina fica em torno de 0,2 – 0,57 g/kg/dia.
Emulsões Lipídicas: As emulsões lipídicas são isotônicas e podem ser administradas em veia periférica sem causar flebite. São compostas de soluções aquosas de óleo de soja ou açafrão com fosfolipídeos de gema de ovo, como emulsificantes. O glicerol, que é hidrossolúvel, é adicionado à solução para proporcionar osmolaridade.
Cada grama de glicerol fornece 4,3 kcal e previne deficiência de AGE (2 a 4% linoleico, o que equivale a 10% do VET).
A quantidade máxima é de 2 g/kg (CUPPARI, 2014) ou 2,5 g/kg (CHEMIN, 2010) para o paciente estável, e 1,5 g/kg para o paciente crítico (WAITZBERG, 2009). Infusões de mais de 30% do VET de lipídeos podem ser imunossupressoras (fornecimento de excesso de ácido linoleico advindo dos óleos de soja e açafrão).
Medicações: Na NPT, é possível incluir medicações, tais como: antibióticos, vasopressores, narcóticos, diuréticos e muitas outras drogas. Isso não ocorre frequentemente, pois requer conhecimento profundo de compatibilidade física entre os componentes da solução. As drogas mais adicionadas incluem a insulina e os antiácidos (para evitar úlcera por estresse), a heparina e a albumina.
A albumina humana, embora proporcione um modesto efeito nutritivo, é mais usada farmacologicamente com o objetivo de regular o volume plasmático.
A levocarnitina é carreadora de moléculas lipídicas para dentro e fora da mitocôndria. Os neonatos prematuros não são hábeis em sintetizar carnitina a partir de seus precursores e, por essa razão, a suplementação de carnitina intravenosa se torna indicada e necessária.
Eletrólitos, Vitaminas e Minerais: As vitaminas e minerais administrados por via parenteral não passam pelos processos de digestão e absorção, pois suas recomendações são menores que a IDR.
Os multivitamínicos habitualmente usados em NP omitem a vitamina K que deve ser acrescentada separadamente em dose de 5 mg umavez por semana ou diariamente em dose de 1 mg. Existem diversos relatos documentando deficiência grave de tiamina em pacientes que recebem NPT.
Na medida em que a solução prescrita é iniciada, podem ser necessários ajustes para adequar o fluído e o balanço de eletrólitos, dependendo da estabilidade do paciente. O ferro, normalmente, também não faz parte das soluções parenterais, por não ser compatível com os lipídeos, podendo intensificar o crescimento bacteriano. Quando necessário, é administrado separadamente como ferro dextrano.
Dada a dificuldade de estabilidade físico-química, não existe uma especialidade farmacêutica que contenha todos esses oligoelementos reunidos em um único frasco para aplicação parenteral.
Líquidos: Os requerimentos diários de líquido também podem ser estimados como sendo de 30 a 40 ml/kg/dia. Os requerimentos aumentam em 300 ml para cada aumento de 1 ºC na temperatura corporal central acima do normal. A ingestão extra de líquidos pode ser necessária em condições nas quais haja perda significativa de líquidos, como diarreia, drenagem de fístula ou sucção nasogástrica.
Complicações da NPT: As complicações da NPT podem ser de 3 tipos: mecânicas, metabólicas e infecciosas.
Mecânicas: Esse tipo de complicação pode ser em decorrência do extravasamento da nutrição parenteral que pode ser originado pelo mau posicionamento do cateter ou pela hiperadministração da dieta. Quanto maior a quantidade e o tempo de extravasamento, maior é o risco de possíveis complicações.
As complicações relacionadas ao cateter em nutrição parenteral podem ser pneumotórax, embolismo gasoso, trombose venosa, oclusão do cateter e flebite.
Metabólicas: Hiperglicemia, Hipoglicemia, Hipercapnia, Sobrecarga de aminoácidos, Insuficiência de ácidos graxos essenciais, Deficiência de vitaminas e micronutrientes, Síndrome do roubo celular ou de realimentação, Doença óssea, Gastroparesia, atrófica da mucosa intestinal, gastrite, ulcera, disfunções hepáticas, Infecções. 
Alimentação de Transição: Para a transição da alimentação parenteral para a enteral, inicialmente, deve-se introduzir uma quantidade mínima de NE (30-40 ml/hora) para estabelecer a tolerância GI. Diminuir a NPT até manter os mesmos níveis de nutrientes prescritos. A medida que a infusão de NE é aumentada em 25 a 30 ml/hora, a cada 8-24 horas, a NPT é concomitantemente reduzida. Quando o paciente estiver tolerando 75% das suas necessidades nutricionais por via enteral, a NPT pode ser suspensa. Esse processo leva de dois a três dias, mas depende do paciente e da tolerância GI.
Quando a transição for da alimentação parenteral à oral, também depende da ingestão de 75% das necessidades por via oral para suspensão da NPT. Esse processo é mais difícil do que na alimentação enteral, pois depende do apetite do paciente, de sua motivação e bem-estar.
No paciente que estiver em alimentação enteral, fazendo a transição para oral, considera-se mais adequado mudar da forma de administração contínua para a administração por períodos de 12 ou 8 horas durante a noite, o que restabelece a fome e estimula a ingestão oral. Com a ingestão oral de 75% das necessidades nutricionais, a NE é retirada.
Verificando o Aprendizado
1. A insuficiência de ácidos graxos essenciais na nutrição parenteral pode resultar em manifestações clínicas como:
R: Trombocitopenia e descamação de pele.
· A emulsão lipídica oferecida na NPT é preferencialmente composta por TCM, pois seu metabolismo independe da via metabólica envolvendo a carnitina, mas priva o paciente de ácidos graxos essenciais, o que impacta em algumas manifestações clínicas.
2. A interrupção abrupta da Nutrição Parenteral Total, sistema glicídico, acarreta o risco de:
R: Hipoglicemia.
· O sistema glicídico de NPT possui apenas aminoácidos e glicose em sua composição, e por isso, sua interrupção de maneira repentina pode causar hipoglicemia, já que a infusão é constante. Desse modo, a insulina se mantém alta.