CISTO RADICULAR RESIDUAL

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA - CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA - DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
DISCIPLINA DE RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA II
CISTO RADICULAR RESIDUAL: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Amanda Cristina Gresele Pollo; Carmem Eduarda Rohr Flores; Gabriela da Luz Machado.
CONCEITO
O Cisto Residual é uma lesão cística originada de um cisto inflamatório periapical,
que persiste após a exodontia do dente envolvido. Se o saco cístico estiver muito
fragmentado, deixando restos epiteliais, ou se um cisto periapical for removido de forma
incompleta com restos epiteliais remanescentes, um cisto residual pode se desenvolver nessa
área meses ou mesmo anos depois. Esta lesão cística representa cerca de 10% de todos cistos
odontogênicos, sendo relatado por muitos estudos como mais frequente em maxila,
especialmente ao redor dos incisivos e caninos (HIGH et al., 1986; JAMDADE et al., 2012).
Corriqueiramente, mostram-se assintomáticos, apresentando sintomatologia dolorosa
apenas em casos de infecções secundárias ou quando causa compressão nervosa devido ao
seu tamanho, levando o paciente ao relato de dor (MENDONÇA et al, 2015). Por isso, são
frequentemente descobertos como achados em radiografias de rotina (TSVETANOV, 2016).
Os métodos diagnósticos empregados para detecção de cistos residuais incluem desde exame
clínico detalhado, exame radiográfico, tomografia computadorizada (TC), tomografia
computadorizada de feixe cônico (TCFC) e exame histopatológico (MARTORELLI et al,
2021).
Apresentam-se como uma lesão circunscrita por um epitélio (provido pelos restos
epiteliais de Malassez) e preenchida por um material fluido ou semi-sólido. As células
epiteliais primeiro proliferam, depois sofrem degeneração e liquefação, levando à formação
de um cisto, que cresce de forma esférica devido à pressão interna igual nas paredes do cisto,
mas em alguns casos a forma muda devido à resistência produzida pelos dentes circundantes.
Isso também pode levar ao deslocamento dos dentes e às vezes até do osso cortical
(geralmente expansão da cortical vestibular) pela pressão produzida durante a expansão do
cisto (TSVETANOV, 2016). Além disso, histologicamente, apresenta um infiltrado
inflamatório crônico (HIGH et al., 1986) e com o passar do tempo, a lesão pode crescer,
permanecer estática ou diminuir completamente.
ASPECTOS CLÍNICOS
Clinicamente os cistos residuais usualmente não apresentam qualquer alteração nem
sintomatologia, mas quando atingem tamanhos maiores, podem provocar um aumento de
volume na região e comprometer estruturas anatômicas adjacentes, como o Nervo Alveolar
Inferior, causando uma compressão e consequentemente parestesia no local. Também no
exame clínico podem ser evidenciados sinais de sensibilidade, mobilidade e deslocamento
dos dentes adjacentes e abaulamento na região afetada, além de assimetria facial, dor à
palpação e à mastigação (MARTORELLI et al, 2021; TREVISAN, 2010)
(MARTORELLI et al, 2021) (JAMDADE et al., 2012).
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
Radiograficamente, é uma lesão de tamanho variado, radiolúcida, arredondada,
circunscrita e com uma margem corticada, apresentando na sua região central uma imagem
radiopaca, além de ausência do elemento dentário associado ao desenvolvimento da lesão
(MARTORELLI et al, 2021). Ocasionalmente, à medida que o cisto envelhece, a degeneração
do conteúdo celular dentro do lúmen leva a calcificações distróficas e opacidades
radiográficas (TSVETANOV, 2016).
(NEVILLE et al., 2009)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
São citados na literatura para o diagnóstico diferencial patologias como
Ameloblastoma, Ceratocisto odontogênico, Cisto periodontal lateral e Cisto radicular, uma
vez que todas estas apresentam-se como lesões radiolúcidas circunscritas e assintomáticas em
sua maioria. As características histológicas e clínicas do cisto radicular são muito
semelhantes às do cisto residual, exceto pelo local dos dentes extraídos; assim, a
característica principal de diferenciação se dá por conta de o Cisto residual se encontrar em
região edêntula, e o Cisto radicular em dente sem vitalidade pulpar, estando mais associados
aos molares e aparecem como uma zona radiolúcida circundante às raízes e que preenche o
espaço interradicular na região de furca (TSVETANOV, 2016; NEVILLE, 2009).
(NEVILLE et al., 2009)
Por sua vez, o Cisto periodontal lateral também se apresenta radiograficamente
como uma lesão assintomática, unilocular, circunscrita e radiolúcida. No entanto, este
apresenta-se um achado incomum de cisto odontogênico do desenvolvimento que ocorre
tipicamente ao longo da superfície radicular lateral de um dente vital, e acredita-se que surja
dos restos da lâmina dental (folículo pericoronário) e representa a contraparte intra-óssea do
cisto gengival do adulto.
(NEVILLE et al., 2009)
O ceratocisto odontogênico é a lesão mais frequentemente confundida. Apresenta-se
como uma área radiolúcida com margens definidas, frequentemente em ramo de mandíbula,
unilocular e assintomática. No entanto, em caso de lesões grandes, podem-se apresentar
associadas a dor, edema e tumefação, características estas semelhantes ao Cisto residual,
exceto que estas também podem ser multiloculadas e tendem a crescer em direção
ântero-posterior se disseminando por meio dos espaços intramedulares, em oposto ao Cisto
residual, que apresenta crescimento em todos os sentidos, além de apresentar mais edema
facial, uma vez que apresenta espessamento maior da cortical vestibular. Além da
possibilidade de estar solitário sem a associação de um dente, o ceratocisto apresenta
reabsorção das raízes dos dentes erupcionados adjacentes, no entanto é menos comum do que
a notada com os cistos dentígero e radicular. (FERREIRA, 2021)
(ARAÚJO et al, 2019) (NEVILLE et al., 2009)
O ameloblastoma é o tumor odontogênico mais frequentemente encontrado. Quando
unilocular, por suas características radiográficas e clínicas, podem ser confundidos com
Cistos residuais. Entretanto, em geral, essa lesão apresenta sintomatologia branda, podendo
haver relato de mobilidade dentária, dor, parestesia, aumento de volume da face, além disso,
reabsorções radiculares em dentes adjacentes à lesão são comuns, assim como expansão
óssea, principalmente em área de molares e ramo mandibular, e em sentido vestíbulo-lingual
(BARBIERI et al, 2021; SIQUEIRA et al, 2020).
Segundo Neville, os achados clínicos e radiográficos na maioria dos casos de
ameloblastoma unicístico sugerem a presença de um cisto odontogênico. Portanto, esses
tumores usualmente são tratados, como cistos, através de enucleação. O diagnóstico de
ameloblastoma é feito somente após a análise microscópica do suposto cisto. Se os elementos
ameloblásticos estiverem confinados ao lúmen do cisto, com ou sem extensão tumoral
intraluminal, então a enucleação do cisto provavelmente foi o tratamento adequado. O
paciente, contudo, deve ser mantido sob acompanhamento por longo período. Se o espécime
exibir extensão do tumor em direção à parede fibrosa do cisto, não importa em que distância,
então há maior controvérsia a respeito do tratamento subsequente do paciente. Alguns
cirurgiões acreditam que a ressecção local da área está indicada como medida profilática;
outros preferem manter o paciente sob rígido controle radiográfico e adiar o tratamento
adicional até que haja evidência de recidivas.
(SIQUEIRA et al, 2020).
TRATAMENTO
Muitos autores consideram a enucleação, quando possível, a técnica mais indicada
para o tratamento dos cistos residuais (TSVETANOV, 2016; TREVISAN, 2010). A
enucleação consiste no desprendimento da membrana cística do seu alojamento ósseo e
posterior remoção total da lesão, sem ruptura. Esta técnica deve ser realizada com cuidado,
pois a remoção da peça por inteiro reduz as chances de recidiva e em casos de enucleação de
grandes cistos pode ocorrer a permanência de uma cavidade óssea ampla, sendo necessário
em alguns casos a realizaçãode enxerto, a fim de favorecer a regeneração (NETO et al.,
2004; TREVISAN, 2010)
Em casos de lesões extensas, quando há risco de fratura em razão da fragilidade da
estrutura óssea e por diminuir o risco de defeitos ósseos é indicada a marsupialização
(MARTORELLI et al, 2021). Nessa técnica é criada uma janela cirúrgica na parede do cisto,
esvaziando o conteúdo cístico e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade bucal,
seio maxilar ou cavidade nasal, reduzindo a pressão intracística, promovendo a diminuição do
cisto e resultando em preenchimento ósseo (NETO et al., 2004).
Qualquer procedimento cirúrgico deve ser bem avaliado e planejado, sempre tomando
em consideração a extensão e relações anatômicas do processo cístico, orientando assim a
técnica cirúrgica e as precauções a serem tomadas. Os cistos de origem inflamatória não
recidivam após tratamento adequado, mas o acompanhamento clínico e radiográfico de pelo
menos um ano são preconizados por muitos autores (TREVISAN, 2010). No entanto, é sólido
na literatura que o tratamento cirúrgico faz-se muito necessário uma vez que a presença dessa
lesão cística em um sítio desdentado impossibilita um possível tratamento reabilitador oral
em pacientes que precisam restabelecer a função mastigatória (MENDONÇA et al, 2015).
PROSERVAÇÃO
O cisto residual não tem tendência a recidiva, por isso tem um bom prognóstico. Após
a excisão, a cicatrização óssea geralmente ocorre na região do cisto, sendo que em casos
excepcionais o epitélio pode dar origem ao carcinoma espinocelular. Se o cisto radicular ou
cisto residual permanecer sem tratamento, seu crescimento contínuo pode causar destruição
significativa e enfraquecimento da maxila ou mandíbula. Os autores mostraram o fato de que
o epitélio de enucleação incompleta pode desenvolver um cisto residual após meses a anos
após o tratamento, sendo que se as lesões forem tratadas de forma justa, em geral, há reparo
ósseo. De forma característica, cicatrizes fibrosas intra ósseas são possíveis, especialmente
quando ambas as placas corticais foram perdidas; isso pode dar a aparência de uma lesão
radiolúcida persistente. (TSVETANOV, 2016)
CASO CLÍNICO
Paciente, sexo feminino, 52 anos, procurou a clínica privada para avaliação de lesão
na boca. Referiu na anamnese que há cerca de 06 meses sentiu um caroço na boca que foi
aumentando gradualmente. Negou dor na região e no exame clínico extrabucal não
apresentou alterações significativas. Ao exame clínico intrabucal apresentava ausência dos
18, 16, 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 26, reabilitados por prótese parcial removível. Foi ainda
observado um aumento considerável de volume no vestíbulo, região dos 11, 21 e 22, de
consistência flutuante à palpação.
Figura 1 - Aspecto inicial da lesão
Foram solicitados exames de imagem (Ortopantomografia e tomografia volumétrica
de feixe cônico) que evidenciou a presença de lesão radiolúcida, bem circunscrita e bem
delimitada, circundada por halo esclerótico, estendendo-se da região do 11 ao 23 (este último
respondendo positivamente aos testes de sensibilidade.
Figura 2 - Tomografia volumétrica evidenciando tamanho e os limites da lesão.
Confrontando os dados da anamnese, exame físico e exames de imagem, firmamos
uma hipótese diagnóstica de cisto periapical residual. Foi então proposta uma descompressão
com fins de biópsia incisional e de terapia de demora. Após leitura, concordância e assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os exames rotineiros foram
solicitados e a cirurgia programada.
Sob anestesia local infiltrativa, foi realizada a incisão e remoção de parte da cápsula
da lesão e empreendida a marsupialização através de sutura por pontos isolados de seda 3-0.
O material coletado foi imediatamente fixado em solução de formol 10%. Uma mecha de
gaze medicamentosa (neomicina e bacitracina) foi colocada no interior da loja.
A sutura e a gaze medicamentosa foram removidas no 7º dia de pós-operatório, que
transcorreu sem qualquer anormalidade. Foram recomendados os cuidados de higiene na loja,
sendo a paciente acompanhada mensalmente por um período de 06 meses quando, pelo
estado de regressão da lesão, foi realizada a remoção da cápsula rôta. O material foi
encaminhado para exame histopatológico. A paciente encontra-se no 3º ano de controle
pós-operatório.
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