HEP 4 - Colecistite,Colecistíte, Coleducolitíase e Colangite

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Colelitíase, Colecistite,Coleducolitíase e Colangite Amanda Freitas - 11ºP
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Introdução 
Anatomia 
Ducto de Wirsung = ducto pancreático 
Esfíncter de Oddi = fica após a junção pancreatobiliar.
Limite superior = borda hepática 
Limite medial = ducto hepático comum
Limite lateral = ducto cístico 
No centro do triângulo vamos encontrar a artéria cística.
Colelitíase 
Tipos de Cálculo
· Amarelo: mais comum – Causado por estase biliar (colesterol) – mulher, obesidade, > 40 anos e cirurgia bariátrica (emagrecimento rápido)
· Preto: segundo mais comum – hemólise crônica – anemia falciforme / esferocitose (bilirrubinato de cálcio)
Obs: Preto e amarelo são formados na vesícula biliar.
· Castanho: infecção formado dentro do colédoco. (coleducolitíase primária, pois o cálculo é formado no colédoco).
Clínica
· Assintomático (80%)
· Cólica biliar: dor em HCD, transitória (< 6h)
· A dor acontece por obstrução da vesícula, o cálculo obstrui e ao tentar vencer a obstrução a vesícula contrai e faz o pct sentir dor, após as contrações há liberação do trânsito.
· A dor se manifesta após libação alimentar, ou seja, grande ingesta e principalmente quando rica em gordura.
Diagnóstico
· USG de vias biliares: imagem hiperecogênica + sombra acústica (preferencialmente móvel).
Tratamento
· Acompanhamento clínico
· Indicações cirúrgicas: Colecistectomia VLP
· Sintomas
· Cálculo muito grande (3 cm ou > 2,5 cm), pois pesa, gera inflamação e pode predispor à câncer. 
· Cálculo preto: risco de pancreatite
· Vesícula em porcelana 
· Anomalias congênitas
· Pólipo + cálculo
· Pólipo isolado se (>1 cm, > 50 – 60 anos e crescimento)
· ATB profilático ou não, depende, pois é uma cirurgia limpa contaminada.
Colelcistite Aguda
Fisiopatologia 
· Obstrução do ducto cístico, o cálculo migra e obstrui o ducto cístico.
· Geralmente o cálculo amarelo
· Se a impactação do cálculo for duradora isso gera distensão, o que dificulta a vascularização, que começa a geral isquemia, evolui com inflamação e infecção.
· Obstrução – Inflamação - Infecção
Clínica
· Cólica biliar com duração maior que 6 h
· Febre + dor no HCD + sinal de Murphy +/- Leucocitose
· Sinal de Murphy: Interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do ponto cístico.
· Vez ou outra o paciente tem icterícia discreta ou transitória. 
Diagnóstico
· Melhor exame: USG de vias biliares 
· Padrão-ouro: cintilografia das vias biliares 
· Sinal de Murphy sonográfico: manobra com o transdutor.
· Achados da USG: Paredes espessadas (> 4 mm), coleção pericolecística, sombra acústica + distensão. 
Tratamento 
· Internação + hidratação + analgesia + antibioticoterapia + colecistectomia VDL (< 7d), idealmente em menos de 72 horas.
· ATB profilaxia por somente 24 h em casos leve
· > 7 dias = esfriar o processo (ATB – cirurgia em 8 semanas)
· Se paciente não tolera a colecistectomia, podemos fazer a coleCistostomia (drenagem percutânea)
TOKYO GUIDELINE (TG -18)
Diagnóstico: Clínica, laboratório e imagem.
A: sinais de inflmação local --- Murphy +, dor em QSD, massa
B: sinais de inflamação sistêmica --- Febre, leucocitose, aumento de PCR 
C: achados da USG
Suspeita diagnóstica: A+B
Diagnóstico: A + B + C
 Grau III (Grave): Disfunção orgânica
 Grau II (Moderada): Sem disfunção + algum dos achados 
· Leucocitose > 18.000/mm³
· Massa palpável e dolorosa em QSD
· Evolução > 72 horas
· Sinais de complicação local 
 Grau I (Leve): ausência de critérios para moderada e grave
Tratamento
Grau I (Leve) – CVL
Grau II (Moderada) – CVL em centro especializado
Grau III(Grave) – Conservador até correção da disfunção, após estabilizar, CVL por cirurgião experiente. Caso não tolere, realizar drenagem percutânea.
Complicações
Colecistite Enfisematosa
· Presença de gás na parede da vesícula biliar
· Maior gravidade – diabéticos e idosos – Clostridium perfringens
· Melhor exame – TC de abdome 
Colecistite Alitiásica
· Estase biliar + isquemia – NPT, grande queimado, VM e instável
· Maior gravidade – UTI + febre + leucocitose inexplicada
· Estável – Colecistectomia
· Instável – ColecisTOSTOMIA percutânea 
Fistula biliar 
Fístula colecistobiliar - Síndrome de Mirizzi 
· Obstrução do ducto hepático comum 
· Icterícia progressiva – Colangite de repetição 
· CPRE ou CTP – Dilatação intra-hepática acima do ponto cístico
· Tratamento – Classificação de Csendes
I – Obstrução SEM FISTULA – colecistoctomia + colangiografia
II – Fístula até 1/3 circunferência – Rafia + dreno de Kehr
III- Fístula até 2/3 circunferência – Coleducoplastia 
IV – Fistula > 2/3 circunferência – Derivação biliodigestiva
V – Fistula colecistoentérica – Colecistectomia +/- Enterectomia
Coleducolitíase
Nomenclatura
· Até 2 anos pós-CVL- Residual
· Depois de 2 anos pós-CVL – Recorrente ou primária 
Clínica
· 50 % dos casos – assintomático
· 50% dos casos – Icterícia isolada e flutuante 
Abordagem 
· Alto risco: CPRE (Colangiopandreatografia Retrógrada Endoscópica)
· USG com cálculo no colédoco, icterícia flutuante
· Médio risco: Colangio RM 
· USG com colédoco > 5 mm + 2 de 
· HPP de colecistite, pancreatite ou colangite 
· Elevação de bilirrubina, FAL ou transaminases 
· Baixo risco: Colangio Intra-Operatória
· Ídem médio + colédoco < 5 mm
· Muito baixo risco: CVL
· Nenhum fator
Cirurgia
· Colédoco > 1,5 – 2 cm
· Múltiplos cálculos (> 6 cálculos)
· Litíase intra-hepática
· Colecolitíase primária 
Colangite Bacteriana 
Fisiopatologia 
Coléducolitíase + Celecistite (infecção) = Colangite 
Clínica
Triade de Charcot = Icterícia + febre c/ calafrios + dor no HCD (não supurativa)
Pêntade de Reynolds = Tríade + hipotensão + confusão (supurativa ou complicada)
Laboratório
Hiperbilirrubinemia direta + FA/GGT + Leucócitos c/ desvio E
Abordagem
Tríade de Charcot – ATBterapia + CPRE eletiva 
Pêntade de Reynolds – ATBterapia CPRE de urgência