Colelitíase colecistografia aguda

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Colelitíase/ colecistografia aguda
02/06/2020	16:12
· Triângulo de Calot 
· É onde se encontra a A. Cística durante a cirurgia
· Limites:
· Borda hepática
· Ducto cístico
· Ducto hepático
Colelitíase
· 10% da população tem
· 15% é sintomático
· Mulheres, multíparas e obesas
· Prevalência aumenta com a idade
· Idade> 70 anos - 70% colelitíase
· Exame - USG: imagens hiperecogenicas, móveis, com sombra acústica posterior
· 5 F’s
· Fat - gorda
· Forty - 40 anos
· Female - mulher
· Fertile- multiparas
· Family
· Fatores de risco
· Obesidade
· Redução rápida de peso corporal - cirurgia bariátrica
· Resseccao/ doença do íleo
· Hiperalimentacao
· Hipertrigliceridemia
· Gravidez
· Cirrose
· Hipotireoidismo
· Hemólise
· Tipos de cálculos
· Colesterol
· Mais comuns - colesterol + cálcio
· Pigmentares
· Pretos
· Condições hemolíticas e cirrose
· Castanhos
· Encontrados nos ducto biliares: distúrbio na motilidade biliar e infecção bacteriana associada.
Incorporação de colesterol.
· Fisiologia da formação dos cálculos
· Supersaturacao da bile secretada
· Concentracao da bile da vesícula
· Nucleacao de cristais
· Desmobilizado da vesícula
· Longos períodos de jejum
· Nutrição parenteral total
· Pós vagotomia
· Uso de análogos da somatostatina
· História natural
· Maioria são assintomáticos
· Para causar sintomas: deve obstruir uma estrutura visceral, ex: ducto cístico
· Bloqueio temporário do ducto cístico, após refeição há liberação de CCK, causa contração da vesícula, causa dor
· Dor de curta duração
· 20-30% dos pacientes com cálculos assintomáticos desenvolverão sintomas dentro de 20 anos
· 1% dos pacientes com cálculos assintomáticos desenvolvem complicações antes do aparecimento dos sintomas
· Colecistectomia profilática não se justifica em pacientes assintomáticos
· Grupos de risco em que a colecistectomia profilática deve ser considerada (maior risco de carcinoma)
· Anemias hemolíticas (falciforme): elevado índice de cálculos pigmentares, colecistite pode precipitar crise
· Parede da vesícula calcificada 
· Vesícula em porcelana
· Cálculos volumosos > 2,5 cm
· Longo canal comum de ducto biliar e pancreático
· Grupos de risco em que a colecistectomia profilática deve ser considerada
· Pacientes com cálculos assintomáticos que serão submetidos a cirurgia bariátrica
· Pacientes imunocomprometidos e que serão submetidos a transplantes
COLECISTITE AGUDA
· Colecistite aguda litiásica 
· Obstrução do ducto cístico pela impactação de um calculo
· Edema e hemorragia subserosa
· Infecção da bile represada
· Sem resolução da impactação - vesícula evolui para isquemia e necrose
· Colecistite gangrenosa aguda
· Colecistite enfisematosa: microrganismos de formação gasosa
· Apresentação clinica
· Febre
· Dor em quadrante superior direito
· Hipersensibilidade e defesa no quadrante superior direito
· Sinal de Murphy: dificuldade na inspiração e dor com leve pressão abaixo da margem costal direita
· Diagnóstico
· USG
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Sensibilidade 85% e especificidade 95%
Pode mostrar liquido pericolecístico, espessamento da parede, sinal de Murphy ultrassonográfico
· Cintilografia (não é muito utilizado na prática)
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· TC
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Comprovar obstrução do ducto cístico
Menos sensível do que o USG
· Tratamento
· Colecistectomia precoce
· Após 72 horas dificulta cirurgia - inflamação
· >72h pode ter que fazer a conversão da cirurgia videolaparoscopica
· Antibioticoterapia
· Ceftriaxona
· Metronidazol
· Ciprofloxacino
· Colecistite aguda acalculosa 
· 10% de todos os casos de colecistite aguda
· Pacientes em estado grave
· Trauma extenso, queimaduras, neoplasias
· Paciente em CTI
· Curso mais fulminante
· Ao diagnóstico >50% já tem complicações
· Diagnóstico
· Suspeitar em pacientes críticos com quadro de sepse sem foco definido
· Tratamento
· Colecistectomia ou colecistostomia com dreno
· Antibioticoterapia
ÍLEO BILIAR
· Fístula entre a vesícula biliar e outra estrutura
· Duodeno, estômago, intestino
· Calculo pode ficar impactado na válvula íleo-secal
· Tríade de Rigler - radiológica
· Abdome agudo obstrutivo - distensão de alças
· Aerobilia - ar na via biliar devido a fistula
· Também pode acontecer em pacientes que foram submetidos a colangiopancreatografia endoscópica retrograda (CPRE)
· Cálculo ectópico
SÍNDROME DE MIRIZZI
· Compressão da via biliar extra-hepática por um grande cálculo impactado no infundíbulo
· Pode fazer colangite, síndrome ictérica
COLEDOCOLITÍASE
· Cálculos no ducto biliar comum
· Cálculos podem ser
· Primários - formados no ducto biliar
· Secundários - passando da vesícula para o colédoco
· Quadro clinico
· Dor no hipocôndrio direito
· Laboratório com padrão colestático
· Aumento de bilirrubina (direta), Gama GT (+ especifica para as vias biliares) e Fosfatase Alcalina
· Elevações precoces de TGO e TGP
· Podem ser assintomáticos
· Náuseas e vômitos
· Icterícia
· Sem complicações: afebris, leucograma e enzimas pancreáticas normais
· Exame de imagem
· 1 escolha: USG
· Outros
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· Tratamento
Colangioressonancia - para diagnóstico diferencial USG endoscópica
CPRE
· CPRE + colecistectomia videolaparoscópica: 1 escolha
· Tratamento cirúrgico antigo: papilotomia transduodenal ou colédocotomia com exploração de vias biliares
· Complicações
· Pancreatite
· Colangite aguda
· Quadro infeccioso - foco biliar
· 2 condições podem ocorrer
· Bactérias no trato biliar
· Obstrução total ou parcial das vias biliares
· Microrganismos + comuns
· Gram -
® E.Coli (25-50%)
· Klebsiella (15-20%)
· Enterobacter (5-10%)
· Gram +
· Enterococcus (10-20%)
· Quadro clinico
· Tríade de Charcot 
· Febre
· Icterícia
· Dor abdominal no hipocôndrio direito
· Conduta
◊ Antibiótico de largo espectro (ceftriaxona, metronidazol, etc.)
◊ CPRE 24-28h ou drenagem da via biliar (não precisa ter pressa para drenar)
· Pentade de Reynolds 
· Febre
· Icterícia
· Dor abdominal no hipocôndrio direito
· Hipotensão arterial
· Confusão mental
· Conduta
◊ Antibióticos de largo espectro (ceftriaxona, metronidazol, etc.)
◊ Drenagem de via biliar de urgência (CPRE ou cirúrgica)
PÓLIPOS DA VESÍCULA BILIAR
· Crescimento da parede mucosa da vesícula
· Achados incidentalmente em USG ou após a colecistectomia
· Maioria não neoplasico
· Hiperplasia ou colesterolose (depósito de liídeos)
· Potencial maligno quando adenomas
· 1,5-4,5% das USG
· Parece não haver associação com idade, sexo ou fatores de risco para litíase biliar
· Tipos de pólipos
· Lesão neoplásica + comum: adenomatosos
· Leiomiomas e lipomas são raros
· Lesões benignas não neoplásicas
· Colesterolose
□ + comum
· Geralmente associado a litíase
· Mulheres
· Adenomiomas
· Geralmente associado a litíase
· Mulheres
· Pólipos inflamatórios
· Lesão maligna + comum: adenocarcinoma
· Quadro clinico
· Maioria assintomáticos
· Dor em hipocôndrio direito é possível
· Diagnóstico
· USG
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Não são móveis
Não tem sombra acústica posterior
· Tratamento
· Pólipos > 2 cm
· Costumam ser malignos
· Colecistectomia
· Estadiamento com TC ou USG endoscópica
· Colecistectomia com linfadenectomia e hepatectomia parcial no leito da vesícula quando realizada por malignidade
· Pólipos entre 1-2 cm
· Possivelmente malignos - geralmente estádio precoce
· Colecistectomia
· Pólipos entre 0,6-0,9 cm
· Seguimento inicial com USG a cada 3 meses, 6 meses e então anualmente se estáveis
· Colecistectomia em caso de crescimento
· Pólipos < ou = a 0,5 cm
· Usualmente benignos
· USG anual
· Se estável, não há necessidade de seguimento