Exercício aula Pratica

Prévia do material em texto

Aluna: Mariane Zeferino da Conceição 
Curso: Enfermagem/4º Fase
Data da aula pratica: 24/04/2023
Exercício aula Pratica
Atividade Feridas e Curativos
1) Defina, cite as causas, avaliação, principais complicações e os cuidados de enfermagem, das feridas a seguir: Ferida cirúrgica, queimadura, Lesão por pressão, Úlcera Venosa, Úlcera Arterial, Úlcera Mista, Pé Diabético e Lesão Oncológica.
· Ferida cirúrgica: 
Causa: provocadas por instrumentos cirúrgicos, com finalidade terapêutica, podem ser: Incisivas: perda mínima de tecido Excisivas: remoção de áreas de pele 
Avaliação: Observar características do exsudato; inspecionar e palpar a ferida após a remoção do curativo; observar a presença de reações ocasionadas pelo material de sutura; observar a presença de complicações, e registrar no prontuário.
Complicação: As principais complicações pós-cirúrgicas relacionadas à ferida operatória são: deiscência, hematoma e seroma. Este último ocorre por grandes descolamentos ou acúmulo de linfa, o que pode levar a um acúmulo de líquidos entre as camadas da pele.
Cuidados Enfermagem: Realize a limpeza dos pontos da ferida cirúrgica com gaze embebida em álcool a 70% por 3 vezes, num único sentido; Realize a limpeza da área ao redor da ferida; Cubra a ferida com gaze seca e feche com esparadrapo ou atadura; Lave as mãos.
· Queimadura:
Causa: Queimadura é toda lesão provocada pelo contato direto com alguma fonte de calor ou frio, produtos químicos, corrente elétrica, radiação, ou mesmo alguns animais e plantas (como larvas, água-viva, urtiga), entre outros. 
 Avaliação: No primeiro contato com o paciente queimado, além de perceber e avaliar o que lhe foi causado, é importante avaliar o grau de consciência, aspectos como a inalação de fumaça e/ou produtos tóxicos, histórico do acidente (se possível, perguntar ao paciente ou pessoas ao redor) e com isso saber se houve explosões (pois se sim, o paciente pode ter sido arremessado e ter sofrido lesões internas e outras fraturas), se o paciente há doenças preexistentes, alergias ou se foi tentativa de suicídio (AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA, 2012).
Esses aspectos além de auxiliar nos condutos de primeiro contato, auxiliarão nas próximas condutas, como acompanhamento em caso de suicídio. Atentar-se se a história apresentada do acidente é condizente ao padrão de queimaduras e outras lesões, se as tiverem. Não obstante, perceber também sobre a imunização do paciente contra o tétano (AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA, 2012). 
Avaliação quanto à superfície corporal 
A “Regra dos Nove” é uma regra simples e muito útil para determinar a extensão da queimadura. Esta regra se baseia na divisão do corpo humano (há padrão para pediatria e para adultos) com praticamente 9% para cara região anatômica ou múltiplos de 9% (AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA, 2012). Observe as figuras ilustrativas:
Figura 1 – Regra dos Nove – Adulto
Fonte: ATLS, 2012.
Fonte: ATLS, 2012.
Avaliação quanto a profundidade da superfície 
Além de saber a extensão da queimadura, é importante determinar a profundidade dos ferimentos ocasionados. Avaliar sua profundidade auxilia na determinação da conduta quanto a gravidade dos ferimentos, planejar a conduta de tratamento da ferida e prever os resultados que estes podem causar para o melhor desfecho clínico (ALVES, 2018).
Estas avaliações quanto a profundidade se dividem em:
· Queimaduras de primeiro grau são caracterizadas por eritema, dor e ausência de bolhas. Elas não determinam risco à vida e geralmente não necessitam reposição endovenosa de fluidos porque a epiderme permanece intacta. Um exemplo é a queimadura solar.
· Queimaduras de segundo grau são caracterizadas pela aparência vermelha e presença de edema e bolhas. A superfície pode ter uma aparência “lacrimejante” ou úmida e é hipersensível à dor até mesmo às correntes de ar.
· Queimaduras de terceiro grau costumam ser escuras e ter aparência de couro. A pele também pode apresentar-se translúcida ou com aspecto de cera. A superfície é indolor e geralmente seca e pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão local. Há pouco edema no tecido, no entanto, na área ao redor da queimadura pode apresentar um edema significativo (AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA).
Após estabilizar o paciente, juntamente com as avaliações aqui apresentadas, inicia-se o tratamento das feridas, este será estabelecido conforme as peculiaridades de cada paciente queimado, considerando os aspectos das diferentes feridas
Complicação: As queimaduras causam complicações sistêmicas e locais. Os principais fatores que contribuem para complicações sistêmicas são rompimento da integridade da pele e perda de líquidos. Complicações locais incluem escaras, contraturas e cicatrização.
Complicações sistêmicas das queimaduras
Quanto maior o percentual da área da superfície total corporal (ASCT) envolvida, maior o risco de ocorrer complicação sistêmica. Os fatores de risco de complicações sistêmicas graves e mortalidade incluem todos os seguintes:
· Queimaduras de espessura parcial ou total de ≥ 40% da ASCT
· Idade > 60 anos ou < 2 anos
· Presença de trauma maior simultâneo ou inalação de fumaça
As complicações sistêmicas mais comuns são hipovolemia e infecção.
A hipovolemia, causando hipoperfusão nos tecidos queimados e, às vezes, choque, pode resultar da perda de líquidos devido a queimaduras mais profundas ou que acometem grandes partes da superfície corporal; edema no corpo todo por perda de volume intravascular para o interstício e célula também ocorre. Além disso, as perdas hídricas insensíveis podem ser significativas. A hipoperfusão do tecido afetado também pode ser resultante do dano direto aos vasos sanguíneos ou da vasoconstrição secundária à hipovolemia.
A infecção, mesmo em pequenas queimaduras, é causa comum de sepsia, complicações locais e morte. Invasão e crescimento bacteriano são acentuados quando as defesas orgânicas estão prejudicadas e os tecidos desvitalizados. Os patógenos mais comuns são estreptococos e estafilococos durante os primeiros dias e bactérias Gram-negativas após 5 a 7 dias; contudo, a flora é sempre mista.
Anormalidades metabólicas podem englobar hipoalbuminemia, que é, em parte, decorrente da hemodiluição (secundária à reposição de líquidos) e, parcialmente, decorrente da perda de proteínas para o espaço extravascular através dos capilares danificados. Deficiências de eletrólitos pela diluição podem se desenvolver, incluindo hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipopotassemia. Acidose metabólica pode resultar de choque. Rabdomiólise ou hemólise podem resultar de queimaduras térmicas ou elétricas profundas dos músculos ou da isquemia muscular decorrentes de cicatrizes constritivas. Rabdomiólise causando mioglobinúria ou hemólise com hemoglobinúria pode resultar em necrose tubular aguda ou lesão renal aguda.
Hipotermia pode resultar da grande quantidade de líquidos frios intravenosos (IV) e de prolongada exposição da superfície corporal ao ambiente frio do serviço de emergência, particularmente em pacientes com queimaduras extensas.
Íleo é comum após queimaduras extensas.
Complicações locais das queimaduras
A escara é um tecido duro e morto, causada por queimaduras profundas. Uma cicatriz circunferencial, que envolve total a circunferência de um membro (às vezes, o pescoço ou o tórax), é potencialmente constritiva. Cicatrizes constritivas limitam a expansão do tecido em resposta ao edema; em vez disso, a pressão tecidual aumenta, causando isquemia local. A isquemia ameaça a viabilidade dos membros e dos dedos distais à escara, e uma cicatriz em torno do tórax pode comprometer a ventilação.
Cicatrizes e contraturas são resultadas da cura de queimaduras profundas. Dependendo da extensão da cicatriz, deformidades por contratura podem aparecer nas articulações. Se a queimadura estiver localizada perto das articulações (especialmente nas mãos), nos pés ou no períneo, a função pode ser gravemente comprometida. A infecção pode aumentar a cicatriz.Queloides se formam em alguns pacientes, em especial da raça negra.
Cuidados Enfermagem: O profissional de enfermagem deve elencar as prioridades de ações ao paciente, planejando uma assistência adequada de acordo com as necessidades afetadas do queimado, deve analisar e acompanhar os exames com periodicidade. Também manter uma comunicação efetiva com o doente e seus familiares e com a equipe de saúde.
O exame físico é primordial na avaliação do paciente queimado, levando em conta suas limitações, pelas lesões que sofreu, deve ser realizado de forma criteriosa, atentando-se com frequência aos sinais vitais, dando ênfase aos pulsos periféricos em que, por sua vez, pode ser inviável a verificação, devido à presença de edema. A avaliação desses parâmetros permite ao enfermeiro amplo conhecimento da evolução no quadro clínico do paciente, pois, somente assim, será possível afirmar se o tratamento está tendo uma resposta efetiva.
Ao prestar assistência ao paciente queimado, o enfermeiro se depara com uma rotina de muito trabalho, dor e sofrimento, não apenas do doente, mas também de seus familiares, exigindo intervenção delicada por parte de toda a equipe. O enfermeiro terá de lidar com dor, depressão, padrão de sono perturbado, mobilidade física prejudicada e risco para infecção, e deve saber intervir em cada situação, de forma eficaz e ética.
O planejamento da assistência de enfermagem faz parte de um processo para identificar inferências e determinar intervenções necessárias para cada tipo de paciente, seja ele pequeno, leve e grande queimado, buscando sempre atingir resultados almejados e estabelecidos pela enfermagem, de acordo com o tratamento terapêutico. Para que seja implantado o plano de cuidados de enfermagem, devem-se estabelecer prioridades diárias, realizando mudanças necessárias conforme as alterações no quadro do paciente, sempre realizando o registro diário de todas as ações e intercorrências com o paciente assistido, além de buscar manter comunicação eficaz com a equipe.
Tratamento com pacientes queimados causa lesões corporais, tanto locais quanto sistêmicas. Nesse contexto, o enfermeiro e a equipe de saúde se deparam com diversas situações que necessitem de intervenções de caráter imediato e com técnicas adequadas. Todo paciente que sofre esse tipo de trauma tende a ter suas necessidades básicas prejudicadas, como, por exemplo, oxigenação, hidratação e nutrição, entre outros.
Alguns pacientes inalam fumaça ou substâncias tóxicas, o que pode levar a lesões ou até mesmo ao óbito, dependendo do tempo de exposição e do agente agressor. É muito comum pacientes vítimas de queimaduras apresentarem comprometimento respiratório, que vai desde pneumonia a embolia pulmonar. Mesmo após o atendimento inicial, no qual o paciente começa a receber o tratamento adequado, a equipe de enfermagem deve estar em alerta para sinais de hipoxemia, taquicardia, sudorese e cianose.
Ao controlar as respostas respiratórias e a dor, o enfermeiro deve estar atento aos sinais de choque hipovolêmico, e intervir de forma imediata com reposição de líquidos e eletrólitos, conforme indicação terapêutica adotada pelo médico. Umas das medidas que deve ser realizada pela enfermagem logo após admissão do paciente queimado é puncionar e manter um acesso venoso calibroso.
· Lesão por pressão: 
Causa: A Lesão por Pressão é um dano localizado na pele e/ou em tecidos mais profundos, podendo alcançar músculos e ossos, ocorre como resultado da pressão intensa, geralmente sobre proeminências ósseas ou relacionada ao uso de dispositivo médico (sondas, cateteres e outros).
Avaliação: Ao avaliar e registrar as características da LP, atentar para os seguintes aspectos:
1. Localização anatômica;
2. Estágio;
3. Tamanho (comprimento, largura e profundidade);
4. Tipo(s) de tecido;
5. Cor;
6. Condição da pele ao redor da lesão;
7. Bordas da ferida;
8. Presença de túneis e cavidades;
9. Presença e aspecto do exsudato;
10. Odor
Cuidados Enfermagem:
A prevenção é a melhor solução para o problema. Primeiro deve ser avaliado o risco, considerando que este é maior para indivíduos acamados, restritos a cadeira de rodas ou os que apresentam limitada capacidade de reposicionamento. Devem ser identificados todos os fatores de risco, objetivando programar as medidas preventivas específicas. A pele necessita de inspeção diária. É fundamental também que se faça o alívio da pressão da pele nas áreas que apresentam maior risco, ou onde são encontrados ossos proeminentes. Cuidados devem ser tomados como:
· Manter o colchão piramidal sobre o colchão de cama do paciente;
· Mudar a posição do paciente acamado a cada 2 horas;
· Elevar os calcanhares colocando-se travesseiros macios embaixo do tornozelo;
· Uma vez ao dia, posicionar o paciente sentado em poltronas macias, ou revestidas com colchão piramidal;
· Alterar a posição das pernas quando o paciente encontra-se sentado;
· Dieta rica em vitaminas e proteínas;
· Manter hidratação;
· Manter o paciente seco e limpo, trocando suas fraldas de três em três horas;
· Realizar hidratação da pele com hidratantes e/ou óleos corporais a base de vegetais;
· Usas sabonete com pH neutro para realizar a higiene da área genital;
· Manter-se atento para o surgimento de infecções fúngicas;
· Manter as roupas de cama sempre limpas e secas.
Complicação: causam dano considerável aos pacientes, dificultando o processo de recuperação funcional, causando dor e levando ao desenvolvimento de infecções graves, também têm sido associadas a internações prolongadas, sepse e mortalidade.
· Úlcera Venosa: 
Causa: A causa das úlceras venosas é a alta pressão nas veias da perna, gerada quando as válvulas que fazem o sangue fluir para o coração são bloqueadas. Isso impede o sangue de subir de volta ao coração, acumulando-se nas pernas, numa condição conhecida como insuficiência venosa crônica
Avaliação: Na avaliação da úlcera deve ser avaliado se há material necrótico e se há infecção (secreção mucopurulenta, odor fétido e flogose ao redor). O material necrótico deve ser removido, assim como parte do tecido que não esteja sendo bem vascularizado, o que pode ser feito com desbridamento cirúrgico
Complicação: úlceras venosas comprometem a vida dos indivíduos que as possuem, afetando sua capacidade funcional e saúde mental, podendo causar sentimentos de ansiedade e problemas de depressão que também contribuem com os atrasos no processo cicatricial das feridas.
Cuidados Enfermagem: A cobertura para a úlcera venosa deve absorver o exsudato do leito da lesão, manter ambiente local úmido, ser de fácil aplicação e remoção a fim de evitar traumas durante a troca, minimizar a dor da ferida, ser hipoalergênica, ser impermeável a patógenos, ser estéril e livre de contaminantes, bem como prover isolamento térmico.
Portanto, no tratamento ao paciente com úlcera venosa o enfermeiro deve:
Envolver medidas que auxiliem o retorno venoso para redução de edema;
Realizar curativo com alta capacidade de retenção de exsudato, principalmente ao iniciar terapia compressiva;
Escolher adequadamente o tipo de cobertura adequada a cada fase do tratamento, observando sempre o leito da lesão e as características da úlcera no momento do atendimento;
Monitorar a pele quanto à maceração;
Desbridar tecido desvitalizado;
Enfaixamento compressivo e bota de Unna indicados desde que não tenha infecção ou pulso ausente;
Repouso diário, sendo 2 horas pela manhã̃ e à tarde ou 10 minutos a cada hora no mínimo, com MMII elevados, sem fletir os joelhos;
Deambulação moderada, e seguida de repouso;
Evitar permanecer muito tempo em pé́ ou sentado;
Estimular caminhadas e exercícios para extremidades inferiores: 20 exercícios, 3x ao dia, de flexão plantar apoiando-se nas pontas dos pés...
· Úlcera Arterial: 
Causa: As úlceras arteriais são ferimentos formados por conta da obstrução das artérias. A falta de sangue rico em oxigênio e nutrientes para irrigar os tecidos causa morte celular e, consequentemente, facilita o surgimento das lesões.
Avaliação: A ferida ulcerativa arterialcaracteriza-se macroscopicamente por ser apresentar dimensões pequenas, profundas e de formato arredondado, com pele eritematosa ou cianótica ao redor, pouco exsudativa, podendo apresentar secreção seropurolenta em alguns casos, havendo discreto edema local
Complicação: Quais são as manifestações clínicas da úlcera arterial?
As úlceras arteriais podem envolver o pé distal em áreas de trauma (por exemplo, dedos dos pés e saltos) e a face anterior da perna onde a falta de redundância arterial está faltando. As úlceras são muitas vezes secas e aparecem “perfuradas”, com bordas bem demarcadas e uma base necrótica pálida, não granulomatosa.
Cuidados Enfermagem: O tratamento da úlcera arterial deve ser feito com orientação do clínico geral ou dermatologista, com o objetivo de melhorar a circulação sanguínea local, facilitar a cicatrização da pele e evitar infecções na ferida.
Os principais tratamentos que podem ser indicados pelo médico são:
1. Limpeza da ferida
A limpeza da ferida deve ser feita com soro fisiológico, de acordo com a orientação do médico, sendo muitas vezes realizada pelo enfermeiro no hospital ou em postos de saúde, para garantir a limpeza adequada e para manter uma avaliação regular da ferida para que se consiga evitar seu agravamento. 
Após a limpeza da ferida, podem ser usadas pomadas para ajudar na cicatrização da pele e prevenir ou tratar infecções, como a sulfadiazina de prata ou colagenase, por exemplo, que devem ser usadas conforme indicado pelo médico.
2. Curativos
Alguns curativos especiais, como o curativo de celulose cristalina, podem ser indicados pelo médico para acelerar a cicatrização da pele e prevenir infecções.
O curativo da úlcera arterial deve ser sempre indicado pelo médico ou enfermeiro e adaptado ao tipo de tecido presente na ferida assim como outras características que incluem liberação de secreções, cheiro ou presença de infecção, de forma a promover uma cicatrização adequada.
3. Desbridamento
O desbridamento é um tipo de cirurgia para remoção do tecido morto e infeccionado da úlcera, o que ajuda a melhorar a cicatrização, além de evitar que a infecção se espalhe para outros locais do corpo. 
Esse tratamento é feito pelo médico em ambiente hospitalar ou por um enfermeiro especialista em feridas, com anestesia local. 
· Úlcera Mista:
Causa: As úlceras mistas resultam da combinação da hipertensão venosa crônica com patologias arteriais periférica, ou seja, as úlceras de caraterística mistas são causadas pela combinação de doenças venosas e arteriais.
Avaliação: Na avaliação da úlcera deve ser avaliado se há material necrótico e se há infecção (secreção mucopurulenta, odor fétido e flogose ao redor). O material necrótico deve ser removido, assim como parte do tecido que não esteja sendo bem vascularizado, o que pode ser feito com desbridamento cirúrgico.
Complicação: As complicações da úlcera péptica incluem perfuração, sangramento e obstrução. A perfuração, após a hemorragia, é a principal complicação da úlcera péptica e representa a indicação mais comum para cirurgia de emergência para doença ulcerosa péptica.
· Pé Diabético:
Causa: Esse quadro costuma acontecer porque, com o passar do tempo, a diabetes leva a um problema chamado neuropatia. Essa situação causa um prejuízo aos nervos, resultando em deformações nos ossos e nos músculos dos pés e na redução da sensibilidade da pele.
Avaliação: Classicamente, recomenda-se avaliar a sensibilidade dos pés por meio de monofilamento de 10g, associado a mais um teste entre: diapasão 128 Hz (sensibilidade vibratória), pino ou palito (sensibilidade dolorosa), martelo (reflexo aquileu) ou bioestesiômetro (limiar de sensibilidade vibratória)
Complicação: Se não for tratado, o pé diabético pode levar à amputação. Sintomas: – formigamento; perda da sensibilidade local; dores; queimação nos pés e nas pernas; sensação de agulhadas; dormência; além de fraqueza nas pernas. Tais sintomas podem piorar à noite, ao deitar.
Cuidados Enfermagem: O cuidado de enfermagem é constituído pelo exame clínico detalhado, controle do nível glicêmico, teste de sensibilidade; o tratamento inclui curativos das lesões do pé diabético, avaliar a ferida, identificar as estruturas anatômicas, observar tecidos viáveis e tecidos não-viáveis.
· Lesão Oncológica:
Causa: As feridas oncológicas ocorrem a partir da infiltração de células malignas no tecido epitelial, afetando a sua integridade. Estas lesões acometem entre 5% a 10% dos portadores de câncer, podendo se desenvolver em estágios iniciais, como no câncer de pele, ou na fase final da doença, através de metástases.
Avaliação: As feridas oncológicas podem ser estadiadas da seguinte forma: 1 Pele íntegra, tecido de coloração avermelhada ou violáceo, nódulo visível, assintomático; 1N: Ferida apresenta uma abertura pequena com exsudato claro ou purulento porém sem odor; 2: Ferida aberta atingindo derme e epiderme com ulcerações superficiais; sem presença de exsudato ou em pequena quantidade, dor e odor ocasionais; 3: Ferida contemplando o subcutâneo com características friáveis, com necrose, aderido ou liquefeito e presença de exsudato e odor; 4: Ferida tumoral com invasões de tecidos profundos e com presença de exsudato em quantidade considerável, odor fétido e dor (INCA, 2012). 10 As feridas oncológicas também podem ser classificadas de acordo com o odor manifestado, que na maioria das vezes advém da produção de ácidos graxos voláteis pelas bactérias colonizadoras da ferida. Essa classificação é feita em graus, e dividida da seguinte forma: Grau de odor I: Odor sentido ao abrir o curativo; II: Odor sentido ao se aproximar do paciente, com curativo ainda fechado; III: Odor sentido no ambiente, sem abrir o curativo, tem característica forte e nauseante (INCA, 2012). Após a averiguação e análise da situação clínica do paciente, cabe a enfermagem iniciar o curativo na ferida para retirada superficial de bactérias e desbridamento, conter/absorver exsudato, eliminar o espaço morto (preenchê-lo com curativo) retirar a adesão de gaze às bordas/superfície da ferida. Desta forma, deve-se manter o leito da ferida úmido, promover os curativos simétricos com a aparência do paciente, usar técnica cautelosa visando à analgesia com a realização do curativo. Tendo finalizado o curativo o enfermeiro deve documentar todas as intervenções realizadas durante o procedimento incluindo educação feita ao cliente e família devendo focar nos pontos de dificuldades de entendimento e habilidade
Complicação: Muitas dessas complicações requerem identificação e tratamento imediatos, pois qualquer atraso coloca em risco a vida dos pacientes. As quatro principais urgências oncológicas na prática clínica são: hipercalcemia da malignidade, síndrome de compressão medular (SCM), síndrome de lise tumoral (SLT) e neutropenia febril
Cuidados Enfermagem: Sendo assim, o enfermeiro, na área do atendimento paliativo, desempenha uma função crucial, tendo uma abordagem generalizada, e clinicamente especializada. O enfermeiro juntamente com a equipe multiprofissional desempenha atividades especializadas para o controle dos sinais e sintomas da doênça. Nesse contexto é muito importante a perfeita comunicação, a fim de gerar ações dos vários profissionais em função do cliente, da sua família e também da instituição. Fazem parte dos cuidados em enfermagens, a avaliação, identificação e gestão da dor, sejam necessidades físicas, sociais, psicológicas, espirituais e culturais, bem como ações objetivas, de cunho pragmático, como a realização de curativos nas feridas neoplásicas.