Resumo Diabetes - Fisiopato, Tratamento e Complicações

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Principais Mecanismos de Patogênese
Verônica Crisci
Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2
*Resistência periférica à ação da insulina,
principalmente em tecidos muscular e adiposo
e no fígado
*Defeito progressivo na secreção pancreática
de insulina
*Resistência à ação e redução na secreção de
incretinas gastrintestinais
*Aumento da reabsorção tubular renal de
glicose
Manifestações Clínicas
*Maioria assintomática
*Sintomas clássicos:
 - poliúria
 - polidpsia
 - polifagia
 - perda ponderal
*Vulvovaginite de repetição
*Disfunção erétil
*Visão turva
PARA O INDIVÍDUO ASSINTOMÁTICO
Diagnóstico
*É necessário que pelo menos DOIS dos exames abaixo estejam alterados
*Se somente UM exame estiver alterado, este deverá ser REPETIDO para confirmação
PARA O INDIVÍDUO COM SINTOMAS INEQUÍVOCOS
*Sintomas Inequívocos: poliúria, polidipsia, polifagia, perda ponderal
*É RECOMENDADO que o diagnóstico seja realizado por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl
*A repetição do rastreamento para DM e pré-diabetes DEVE SER CONSIDERADA em intervalos
de, no mínimo, três anos
*Em adultos com exames normais, porém mais de um fator de risco para DM2, DEVE SER
CONSIDERADO repetir o rastreamento laboratorial em intervalo não superior a 12 meses
*É recomendado que pacientes que irão iniciar medicações com potencial efeito
hiperglicemiante, como glicocorticoides ou antipsicóticos, sejam rastreados para diabetes
antes e após o início do tratamento
Rastreamento
PARA ADULTOS ASSINTOMÁTICOS
PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES ASSINTOMÁTICOS
OBS: Situações que podem levar a incongruências no resultado do exame de
hemoglobina glicada
Definição
Verônica Crisci
Diabetes Mellitus Tipo 1Diabetes Mellitus Tipo 1
*Deficiência absoluta de Insulina devido à
destruição das células-beta pancreáticas
*Corresponde a 5-10% dos casos de Diabetes
*Mais comum em crianças e adolescentes,
porém, pode ocorrer em qualquer idade
*Tendência à cetose (a cetoacidose pode ser o
primeiro sinal do quadro clínico) e necessidade
de insulinoterapia
*Causas:
 - Autoimune (90%) tipo 1A
 - Idiopática tipo 1B
Fisiopatologia
*Indivíduo geneticamente suscetível (genes
relacionados ao HLA)
 +
*Agressão à célula-beta pancreática por
fatores ambientais (ex: infecções virais 
 mimetismo molecular autoimunidade)
*Marcadores da destruição das células-beta
(anticorpos)
 - AC Anti Insulina (IAA): 1° a ficar positivo
 - AC Anti Ácido Glutâmico Descarboxilase
(GAD): se mantém positivo por mais tempo
 - AC Anti Tirosina Fosfatase (IA2)
 - AC Anti Ilhota (ICA)
 - AC Anti Transportador de Zinco 8 (ZNT8A)
*Peptídeo C baixo
Células-beta do pâncreas
liberam insulina no sangue
Células musculares
absorvem glicose, usam-
na como fonte de energia
ou a transformam em
glicogênio
Fígado transforma glicose em
glicogênio
Diminuição do nível de
glicose no sangue
HOMEOSTASE (TAXA NORMAL DE AÇÚCAR NO SANGUE)
Dim
inuição do nível de
glicose no sangue
Células-alfa do pâncreas
liberam glucagon no
sangue
Fígado
transforma
glicogênio em
glicose
Aumento do nível de
glicose no sangue
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RELEMBRANDO A HOMEOSTASIA DA GLICOSE...
LADA
Verônica Crisci
Outros Tipos de DiabetesOutros Tipos de Diabetes
*DM autoimune, atinge adultos (25-65 anos)
*IMC mais baixo do que na DM2
*Velocidade lenta de destruição das células-
beta (diferença entre LADA e DM1)
*Auto anticorpos positivos (principalmente Anti
GAD) e Peptídeo C baixo
MODY
*DM familiar (presente em pelo menos 3
gerações)
 
*Herança autossômica dominante, monogênica
*Idade do diagnóstico é precoce (< 25 anos)
*IMC, em geral, é normal
*Quadro clínico variável, dependente da
mutação envolvida
Verônica Crisci
Tratamento da Diabetes MellitusTratamento da Diabetes Mellitus
Metas do Tratamento
*Indicado para todo paciente diabético
*No pré-diabético obeso, a perda de 5 a 10% do peso inicial leva a normalização da glicemia e
o adiamento do diagnóstico de diabetes
Tratamento Não-Farmacológico
COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DA ALIMENTAÇÃO
*Carboidratos: 45 a 60%
*Fibras: 14g/1.000 cal (mínimo)
*Proteínas: 15 a 20%
*Gorduras: 20 a 35% (saturadas até 10%, e evitar insaturadas)
ATIVIDADE FÍSICA
*150min semanais de atividade física de moderada intensidade
Tratamento Farmacológico
Classes de Medicamentos
Biguanidas (Metformina)
Sulfonilureias
*Todas ligam-se ao receptor das
sulfonilureias (SUR1), uma subunidade do
canal de potássio sensível ao ATP (KATP) na
membrana plasmática das células beta
pancreáticas
*A ligação da sulfonilureia acarreta o
fechamento do canal
*A resultante despolarização da membrana
provoca a abertura dos canais de cálcio
dependentes de voltagem do tipo L
*O subsequente influxo de cálcio resulta em
um aumento do cálcio intracelular, que leva
à secreção de insulina
*Diferenças na farmacocinética e nas
propriedades de vinculação dos diversos
secretagogos da insulina resultam nas
respostas específicas que cada agente
produz
*A principal diferença parece estar
relacionada com a duração da ação e a
variações bastante sutis no seu potencial
hipoglicêmico
Glitazonas
Inibidores da DPP4
*As gliptinas atuam estimulando o sistema das incretinas (GLP-1 e GIP) ao inibir seu metabolismo
pela DPP4
*Com o aumento nos níveis circulantes do GLP-1, ocorre estímulo glicose-dependente da
secreção de insulina pelas células β e inibição da secreção de glucagon pelas células α
pancreáticas 
Análogos de GLP-1
*O GLP-1 é um hormônio liberado pelas células L localizadas no íleo e no cólon
*Apresenta múltiplas ações: estimula a secreção de insulina de maneira glicose-dependente,
inibe a secreção de glucagon e o débito hepático de glicose, retarda o esvaziamento gástrico,
provoca saciedade, reduz o apetite e propicia perda ponderal. Além disso, melhora a
sensibilidade periférica à insulina, com aumento da captação de glicose pelo músculo
esquelético e adipócitos
*Efeitos benéficos adicionais: estímulo à cardioproteção e neuroproteção 
*Fisiologicamente, o GLP-1 é rapidamente degradado pela enzima DPP-4. Por isso, vêm sendo
desenvolvidos análogos do GLP-1 resistentes à degradação pela DPP-4
Inibidores da SGLT-2
*Aproximadamente 90% da glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorvida no túbulo
contornado proximal pelo cotransportador de sódio e glicose-2 e os 10% restantes pelo SGLT-1
*Em condições normais, 180 g de glicose são reabsorvidos diariamente. Em pacientes
diabéticos, os rins são expostos a níveis mais elevados de glicose, ocorrendo maior expressão
dos transportadores, com reabsorção de aproximadamente 250 g de glicose por dia
*As gliflozinas promovem redução glicêmica por meio da inibição do SGLT-2, o que resulta em
bloqueio da reabsorção renal de glicose no túbulo proximal e aumento de sua excreção
urinária 
*Pelo aumento da excreção renal de glicose, tais agentes promovem ainda modesta redução
de peso e, pelo efeito diurético, redução da volemia e da pressão arterial
FISIOLOGIA NORMAL DA REABSORÇÃO RENAL DE GLICOSE
AÇÃO DOS INIBIDORES DE SGLT-2 NA REABSORÇÃO RENAL DE GLICOSE
Insulinas
*Nos pacientes DM2 fora da meta de controle e com DRC com TFG<30ml/min/1,73m2 e
pacientes com insuficiência hepática
*No DM2, quando a combinação de medicamentos orais não possibilitar a obtenção da meta
desejada (HbA1c<7,0%)
*Gravidez
*Doenças agudas (sepse, IAM, AVC)
*Complicações agudas hiperglicêmicas (cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico
hiperosmolar)
*Ao diagnóstico do DM2 com pacientes intensamente sintomáticos ou com hiperglicemia
acentuada (glicemias > 300 a 350 mg/dL e/ou A1C ≥ 10 a 12%) 
INDICAÇÕES PARA A INSULINOTERAPIA
Verônica Crisci
Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional
Fisiopatologia
Classificação e Critérios Diagnósticos
Rastreamento
Fatores de Risco
Verônica Crisci
Complicações Crônicas MicrovascularesComplicações Crônicas MicrovascularesRetinopatia Diabética
*Principal causa de cegueira não reversível
em pacientes de 25-75 anos
*Quadro clínico:
 - Assintomático ou 
 - Manchas no campo visual, distorção da
imagem e redução da acuidade visual
*Exame de rastreio: Retinografia (fundo de
olho)
*Tratamento:
- Controle do DM, da HAS e da DLP
- Fotocoagulação a laser (induz atrofia das
zonas isquêmicas da retina e “queima” os
vasos com permeabilidade alterada reduz
estímulo para a formação de novos vasos)
- Anti-angiogênicos ( anti-VEGF)
*Fisiopatologia:
Hiperglicemia crônica
 
Microangiopatia + Oclusão do capilar
 
Hipóxia retiniana + aumento da permeabilidade
vascular
 
Hemorragia, exsudatos, edema retiniano,
neovascularização, edema macular
*OBS: Edema Macular (mácula -> parte
central da retina, responsável pela visão nítida
e detalhada)
 - Principal causa de redução de acuidade
visual e cegueira
 - Pode acontecer em qualquer estágio da
retinopatia
RD NÃO PROLIFERATIVA
*Estágio inicial
*Microaneurismas, exsudatos hemorrágicos e
algodonosos
*Leve, moderada ou grave
RD PROLIFERATIVA
*Formação de novos vasos (frágeis e que se
rompem facilmente)
*Neovascularização, hemorragia vítrea ou
pré-retiniana
A: neovasos periféricos, B: Hemorragia em chama de
vela, C: Exsudatos duros, 
D: manchas algodonosas, E: loop venoso
Doença Renal do Diabetes
*Principal causa de ingresso em terapia renal
substitutiva (diálise) em países
desenvolvidos
*Associada a aumento de morbidade e
mortalidade
*Doença renal do diabetes > nefropatia
diabética (mudou o termo para se ampliar o
espectro das formas de doença renal no DM –
fenótipo albuminúrico X fenótipo não
albuminúrico)
*Principais fatores de risco: 
 - Duração e gravidade da hiperglicemia 
 - Suscetibilidade genética
*Fisiopatologia:
Hiperativação do sistema Renina-Angiotensina
 
Aumento da Angiotensina II
 
Aumento da vasoconstrição eferente
 
Aumento da pressão intra-glomerular
 
Hiperfiltração de proteínas
 
Reabsorção tubular de proteínas
 
Estímulo de citocinas pró-fibróticas
 
Glomeruloesclerose e fibrose intersticial
DIAGNÓSTICO
*Filtração glomerular estimada < 60 ml/min/1,73m² (TFG)
 - Estimada com equações que incluem creatinina sérica, idade e sexo
 - Fórmulas: MDRD,CKD-EPI
*Excreção urinária de albumina aumentada persistentemente
 - Amostra de urina isolada: Concentração de albumina isolada ou Relação albumina/creatinina
 - OBS: Albumina em urina de 24 horas erros de coleta
CLASSIFICAÇÃO DE ESTADIAMENTO
*Exposição prolongada a hiperglicemia + fatores cardiovasculares
*Acometimento de fibras nervosas finas (tipos C e delta δ) mais precoce
 - Sensibilidade térmica, dolorosa e tátil
*Comprometimento de fibras grossas (A alfa [α] e beta [β]) mais tardio
 - Sensibilidade vibratória e proprioceptiva
Neuropatia Diabética
POLINEUROPATIA DIABÉTICA DISTAL
*Manifestações Sensitivas:
 - Dor (em repouso, em queimação, com piora noturna, pode
melhorar com a deambulação)
 - Parestesias (sensação de dormência ou formigamento)
 - Disestesias (sensibilidade anormal - ex: dor a pequenos
estímulos)
 - Hipoestesia (diminuição da sensibilidade)
Pé Diabético
Rastreio das Complicações Microvasculares
*O rastreio deve ser feito anualmente
 - DM2: a partir do diagnóstico
 - DM1: após 5 anos de diagnóstico
*Exames:
 - Fundo de olho
 - Albumina e Creatinina
 - Exame neurológico
 - Inspeção dos pés
Principais Complicações
Verônica Crisci
Complicações Crônicas MacrovascularesComplicações Crônicas Macrovasculares 
*DCV aterosclerótica = principal causa de
mortalidade em pacientes com DM
*Doença arterial periférica
*Acidente vascular encefálico
Fisiopatologia de Aterosclerose
*Disfunção endotelial
*Estado pró-trombótico
*Inflamação sistêmica
*Oxidação e glicoxidação das lipoproteínas
*Ácidos graxos livres
Prevenção das DCV's
*Controle dos fatores de risco:
 - Dislipidemia
 - Hipertensão Arterial Sistêmica
 -> DM e alto risco CV (>15% em 10 anos)
 *PA < 130x80 mmHg (maior benefício
para prevenção de AVC e progressão de DRD)
 -> DM e intermediário risco CV (<15% em 10
anos)
 *PA < 140x90 mmHg
Hipoglicemia
*Produzidos pelos hormônios de
contrarregulação
*Tremores
*Tonturas
*Palidez
*Redução da glicose no cérebro
*Confusão mental
*Alterações do nível de consciência
*Perturbações visuais e de comportamento
(podem ser confundidas com embriaguez)
*Cansaço, fraqueza, sensação de desmaio
e convulsões
Verônica Crisci
Complicações AgudasComplicações Agudas 
*Tríade de Whipple
 I) Sinais e sintomas de hipoglicemia
 II) Glicose baixa (< 70 mg/dL)
 III) Alívio dos sintomas após ingestão de
glicose
obs: para indivíduos sem Diabetes, considerar
baixa a glicose < 55 mg/dL
Sinais e Sintomas de Hipoglicemia
ADRENÉRGICOS
*Suor frio
*Nervosismo
NEUROGLICOPÊNICOS
*Palpitações
*Taquicardia
*Náuseas
*Vômitos
*Fome
Redução na secreção de insulina
< 85
Glucagon, Epinefrina, Cortisol e GH
Sudorese, fome, tontura, parestesia, confusão mental e aumento da FC
Piora dos sintomas cognitivos até coma
< 70
< 55
< 50
RELAÇÃO DO NÍVEL DE GLICOSE COM OS SINAIS E SINTOMAS
CLASSIFICAÇÃO DA HIPOGLICEMIA
Tratamento da Hipoglicemia
PACIENTE CONSCIENTE
*Administrar, de imediato, 15 g de glicose,
por via oral (alimentos com açúcar de rápida
absorção). Exemplos:
 - 150 ml de suco ou refrigerante não
dietético OU
 - 1 copo de água adoçada com uma colher
de sopa de açúcar OU
 - Balas
*Aferir novamente a glicemia capilar após 15
minutos
PACIENTE TORPOROSO OU COMATOSO
*Não administrar nada por via oral
*Realizar solução hipertônica de glicose a
50%: 2 a 4 ampolas EV 
 OU
*Glucagon 1 ampola SC ou IM (extra
hospitalar)
*Após correção, oferecer alimento se possível
*Aferir novamente a glicemia capilar após 15
minutos
Cetoacidose Diabética
*Complicação metabólica grave caracterizada por:
 - Deficiência profunda de insulina
 - Hiperglicemia
 - Cetonemia
 - Acidose metabólica com ânion GAP elevado
Fisiopatologia 
*Redução da Insulina Redução da utilização periférica de glicose
Aumento da produção hepática de glicose
Liberação de contrareguladores
(Glucagon, catecolaminas, GH, Cortisol)
Lipólise
Hiperglicemia +
Catabolismo do
tecido adiposo
*Catabolismo do tecido adiposo Aumento da produção de ácidos graxos livres
Corpos cetônicosAcidose metabólica
Glicosúria*Hiperglicemia Poliúria (diurese osmótica) Perda de sódio, potássio 
+ Desidratação
Quadro Clínico 
*Alteração do estado mental 
*Hálito cetônico
*Polis
*Dispnéia, respiração de Kussmaul
*Sinais de desidratação, taquicardia,
hipotensão
*Náusea, vômitos, dor abdominal
*Hipo ou hipertermia
*Fraqueza, fadiga
Fatores Desencadeantes
*Em geral, a CAD ocorre em pacientes com DM
tipo 1, insulinopênicos. Principalmente por:
 - Primo-descompensação ( abertura do
quadro de DM com cetoacidose) 
 - Omissão de insulinoterapia 
 - Drogas
 - Bomba de insulina ( obstrução de cateter
ou problemas no dispositivo)
*Porém, também pode ocorrer em pacientes
com DM tipo 2, em casos de:
 - Infecções graves, sepse
 - IAM, AVC, OAA, TEP
 - Pancreatite aguda
 - Traumas, queimaduras
Exames
*Gasometria arterial
*Eletrólitos ( sódio, potássio, magnésio,
fósforo) 
*Urina tipo 1 
*Glicose sérica 
*Hemograma, PCR, Creatinina, Ureia
*Raio-x de tórax, Eletrocardiograma
Diagnóstico
*Glicemia > 250
*Gasometria arterial ( pH<7,3, Bicarbonato<18,
ânion Gap>10)
*Cetonúria ou cetonemia (corpos cetônicos)
OBS: AG = Na - (Cloreto + BIC)
Diagnósticos Diferenciais
*Estado hiperglicêmico hiperosmolar
*Intoxicação (metanol, cianeto, CO)
*Acidose Láctica 
*Cetoacidose alcoólica (abuso de álcool +
jejum)
*Encefalopatia hepática 
Tratamento
1°) Hidratação Endovenosa
 - Soro fisiológico 0,9%
 - Hidratação de acordo com avaliação
contínua do débito urinário e estado de
hidratação
2°) Reposição de Potássio
 - Se Potássio muito baixo NÃO
PRESCREVERINSULINA! (reposição de potássio
antes!)
 - Se Potássio normal reposição de potássio
e infusão de insulina simultaneamente
 - Se Potássio alto não precisa repor e já
pode iniciar insulina
3°) Insulinoterapia
 - Insulina regular EV (bolus): 0,15 UI/kg
 - Posteriormente: Insulina regular em bomba
de infusão (0,1 UI/kg/h)
*Hiperglicemia + desidratação 
 hiperosmolaridade
*Desidratação e distúrbios eletrolíticos (pela
glicosúria e hiperosmolaridade plasmática)
Diagnóstico
*Glicemia plasmática > 600
*Osmolaridade sérica > 320 mOsm
OBS: Osmolaridade= 2 x Na + glicemia/18Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
*Difere da cetoacidose diabética por:
 - Maior gravidade da desidratação
 - Sem cetose ou acidose
*Ocorre mais comumente em DM do tipo 2
*Fatores predisponentes: Infecção, IAM, AVC,
TEP, corticoterapia, baixo acesso à água a
pacientes suscetíveis
Fisiopatologia
*Insulinopenia relativa (por infecções,
fármacos, não adesão ao tratamento, etc)
*Aumento dos contrareguladores
*O nível de insulina é suficiente para suprimir a
lipólise, e assim inibir a cetogênese
Quadro Clínico
*Sinais clínicos de desidratação importante
*Hiperglicemia 
*Progressão insidiosa (dias a semanas)
*Rebaixamento de consciência e coma
*Idosos
Tratamento
*Hidratação
*Insulinoterapia
*Reposição de potássio
*Medidas de suporte
*Tratar fatores desencadeantes