NEUROLOGIA - Doença de Parkinson

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FACULDADE INTEGRADA TIRADENTES - FITS
BACHARELADO EMMEDICINA
CASO CLÍNICO
AMBULATÓRIO DE NEUROLOGIA
ETAPA 07
1. HISTÓRIA CLÍNICA:
J.B.S, 50 anos, sexo masculino, cisgênero, pardo, auxiliar de pedreiro, casado.
Compareceu à consulta em ambulatório de neurologia, acompanhado da esposa, referindo
tremor na mão direita de início há 05 meses, com envolvimento da mão esquerda há quatro
meses. Afirmou, também, possuir lentidão de movimentos e “endurecimento das pernas ao
caminhar”, além de notar o tremor de forma mais acentuada em movimentos que exigem
maior precisão. No momento da consulta se queixou de apatia, sonolência diurna excessiva e
sintomas depressivos, mas sem queixas cognitivas. Como antecedentes, apresentava
hipertensão arterial, com bom controle clínico da comorbidade. Em uso crônico de Losartana
50 mg (1-0-1). Paciente nega história familiar parecida.
2. EXAME FÍSICO INICIAL
● Bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço; mucosas normocoradas e
hidratadas;
● Face com hipomimia discreta;
● Tremor de repouso de moderada amplitude em membros superiores, mais intenso à
direita;
● Tremor postural reemergente em membros superiores;
● Rigidez discreta em cano de chumbo em membros superiores e inferiores, , com sinal
da roda denteada avaliado em punhos, bilateralmente;
● Bradicinesia discreta ao finger tapping, pronação/supinação e foot tapping;
● Pull test sem queda com 1 passo para trás para se equilibrar.
DISCUSSÃO - DOENÇA DE PARKINSON
INTRODUÇÃO
O parkinsonismo consiste numa síndrome caracterizada por quatro sinais cardeais:
tremor, rigidez, bradicinesia/acinesia e instabilidade postural, sendo conhecidos como
TRAP/BRIT. A síndrome TRAP é constituída por diversas causas e, dentre elas, a doença de
Parkinson (DP) é a causa mais comum. A doença de Parkinson é a segunda doença
neurodegenerativa mais comum relacionada à idade, ficando atrás apenas da doença de
Alzheimer, sendo a principal causa de parkinsonismo (cerca de 80% dos casos).
As manifestações clínicas da DP foram inicialmente descritas pelo médico inglês
James Parkinson, em 1817, por meio de apenas inspeções realizadas no exame físico geral dos
seus pacientes, sem qualquer outro exame adicional, padrão diagnóstico que é seguido até os
dias atuais. A DP é caracterizada pelas “manifestações essenciais”, as quais consistem em
tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, disfunção da marcha e instabilidade postural.
Em relação à epidemiologia, estudos demonstram que até 2030 terão cerca de 9
milhões de pessoas com DP, aumento numérico que leva como base o envelhecimento da
população. A idade média de início da DP é de cerca de 60 anos, tendo essa frequência
aumentada com o envelhecimento, tendo os homens como o gênero de maior risco de
desenvolver a doença ao longo da vida. De modo a classificar de acordo com a idade do início
dos sintomas da DP, quando há início entre 20 e 40 anos, pode-se qualificar uma DP de início
precoce, e quando surge antes dos 20 anos de idade, de modo raro e refletindo uma forma de
cunho fortemente genético, pode-se qualificar como parkinsonismo juvenil.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para DP ainda são incertos, entretanto estudos descrevem o sexo
masculino (sendo o risco relativo 2% maior), a idade avançada, histórico familiar, genética -
havendo relação com genes para MAO B e a COMT, mas também sobre os genes Park 1 que
codificam a alfasinucleína, relacionados com a forma autossômica dominante da DP, e sobre
genes Park 2, que codificam a parkina, relacionadas com a forma autossômica recessiva
juvenil da DP; exposição à pesticidas, herbicidas ou substâncias utilizadas na indústria,
residência em ambiente rural, trabalhar em fazenda e beber água de poço. Assim como os
fatores de risco, os possíveis fatores de proteção também possuem estudos incertos e não bem
estabelecidos em estudos até os dias atuais.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DP é de suma importância para o entendimento da progressão
clínica da doença e das intervenções terapêuticas. Há diversas teorias sobre este assunto, mas
a vertente mais propagada atualmente prega que a doença de parkinson é o resultado de uma
disfunção da alça dopaminérgica nigroestriatal, havendo uma diminuição da via direta
(pró-movimento) e uma acentuação da via indireta (contra o movimento), ou seja, há uma
redução da ativação dos sistemas motores corticais e uma inibição excessiva do tálamo,
respectivamente.
De acordo com o estadiamento de Braak, a degeneração neuronal com aparecimento
dos corpos de Lewy (inclusões citoplasmáticas eosinofílicas que contém principalmente a
alfa-sinucleína), inicia no núcleo olfatório anterior, núcleo motor dorsal do vago, locus
coeruleus, substância negra e mesocórtex temporal, nessa ordem. Com a progressão da
doença, há comprometimento cortical, principalmente no córtex associativo de ordem
superior e pré-frontal, seguindo para o córtex primário motor e sensitivo, que quando
acometido, qualifica o estadiamento patológico de Braak nível 6. Ademais, há o
comprometimento dos neurônios colinérgicos do núcleo basal de Meynert (NBM), tendo uma
importante diminuição da acetilcolina, o que é relevante na teoria anatomoclínica na DP.
QUADRO CLÍNICO
A doença de Parkinson (DP) é conhecida por apresentar duas categorias de sintomas:
os motores e os não motores. Embora a sintomatologia motora seja a mais comumente
associada à DP, os sintomas não motores também são frequentes e, em muitos casos, podem
surgir anos antes das manifestações motoras. Alguns exemplos de sintomas iniciais da DP
incluem constipação intestinal, depressão e redução da capacidade olfativa (hiposmia ou
anosmia). É importante destacar que a constipação intestinal e a depressão são bastante
comuns na população geral e geralmente não são suspeitos de estar relacionados ao
desenvolvimento da DP no futuro. Já a hiposmia, embora nem sempre seja percebida pelo
paciente, pode ser um sinal precoce da doença e muitas vezes é confundida com sintomas
associados à rinite ou não é valorizada pelo médico, ainda mais após o período pandêmico da
COVID-19, em que mesmo após a síndrome, referido sintoma olfativo permanecia.
Outrossim, à medida que a DP progride, é comum que os pacientes apresentem
seborreia acentuada na face e nos cabelos. Alguns pacientes também podem ter sudorese
pronunciada ou hipotensão postural em fases mais avançadas da doença. As manifestações
motoras clássicas, como tremor de repouso, rigidez muscular, acinesia e modificações de
postura e equilíbrio geralmente começam de forma unilateral e, ao longo do tempo,
adicionam-se manifestações contralaterais, a assimetria é uma característica marcante da
doença durante toda a sua evolução.
O tremor de repouso é o primeiro sintoma detectado em 70% dos casos e é chamado
assim porque a sua amplitude é maior quando o membro ou a mão estão em uma postura
relaxada, não contraída e quando o paciente inicia um movimento com o membro, o tremor
tende a reduzir ou sumir por alguns momentos. Contudo, com a manutenção da postura, o
tremor tende a aparecer gradualmente com a mesma amplitude. A amplitude desse tremor
pode oscilar de acordo com o estado de relaxamento muscular e o nível de estresse emocional,
sendo que quanto mais estressado o paciente estiver, maior será a amplitude do tremor.
Já a rigidez muscular é outro sintoma característico da DP e pode afetar tanto os
membros quanto o tronco e o pescoço. A rigidez é descrita como uma resistência ao
movimento passivo e pode ser agravada pela fadiga ou pelo estresse, podendo assumir um
caráter intermitente, resultando no clássico sinal da roda denteada. A acinesia ou bradicinesia,
por sua vez, é a dificuldade ou a impossibilidade de iniciar e executar movimentos voluntários
sendo frequentemente associada à lentificação dos movimentos e pode ser agravada pela
distração ou pelo estresse.
Ademais, as modificações de postura e equilíbrio são manifestações comuns e mais
tardiasda DP e podem levar a quedas e à perda de independência do paciente, as mesmas
incluem a flexão do tronco, a inclinação da cabeça para frente, a marcha com passos curtos e
arrastados e a instabilidade postural. Em fases mais avançadas da doença, alguns pacientes
podem apresentar bloqueios motores ou congelamentos, em que os pés permanecem aderidos
ao solo, sem que o paciente consiga se deslocar. Bruscamente, esse bloqueio cessa e o
paciente pode se movimentar sem dificuldade. Além disso, tendem a ocorrer com mais
frequência em situações em que o paciente precisa passar por lugares estreitos ou quando está
estressado para se deslocar mais rápido.
Por fim, transtornos emocionais e cognitivos são comuns em pacientes com DP. A
depressão, por exemplo, pode ocorrer em até 70% dos casos e está relacionada ao grau de
acometimento motor. Transtornos cognitivos, como dificuldades visuoespaciais, de atenção e
da função executiva, também são frequentes nas fases iniciais da doença. Com o passar dos
anos, há um aumento no risco de desenvolvimento de um quadro demencial, sendo que após 5
anos de evolução da doença, a chance de demência propriamente dita ocorrer é substancial.
Nessa fase, os pacientes podem apresentar problemas de memória operacional e de fixação,
agravamento das funções executivas, distúrbios comportamentais, alucinações e delírios e
ainda é importante destacar que a demência pode acometer até 50% dos pacientes com mais
de 10 anos de doença.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DP é realizado de forma clínica, com queixa e achados da anamnese
sobre a progressão, sinais e sintomas da doença e exame físico compatível, sendo
direcionadora a presença de 2 ou mais sintomas dos seguintes: bradicinesia, tremor de
repouso, rigidez ou instabilidade postural, sendo a bradicinesia a principal chave para
diagnosticar esta patologia.
Além disso, outras causas de parkinsonismo devem ser descartadas, solicitando
exames gerais e de neuroimagem, se necessário. Alguns sinais e sintomas devem ser bem
destrinchados durante a anamnese, pois podem sugerir um parkinsonismo secundário ou outro
diagnóstico diferencial, como uma demência precoce e proeminente, alucinações precoces,
simetria de sintomas, quedas no primeiro ano dos sintomas, apneia do sono, perda sensitiva
cortical, sinais piramidais e distonia precoces e ausência de resposta à levodopa.
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
● Depressão psíquica;
● Tremor essencial;
● Hipotireoidismo;
● Uso prolongado de flunarizina e cinarizina;
● Síndrome cerebelar;
● Distúrbio da marcha do idoso;
● Alterações no movimento induzidas por drogas.
Até o momento não existem testes sorológicos que possam determinar o diagnóstico
da DP, apesar do grande número de biomarcadores que estão sendo estudados para esse fim.
Entretanto, algumas ferramentas complementares ajudam a pesquisar causas secundárias.
Pode ser realizada dosagem de hormônios tireoidianos, paratireoidianos e função hepática a
fim de excluir outras causas de parkinsonismo. Quando os sinais clínicos não são suficientes
para discriminar entre a doença de Parkinson e seus diagnósticos diferenciais, alguns exames
de imagem podem ser incluídos nessa propedêutica. A ressonância magnética é normalmente
recomendada para avaliar a possibilidade de causas estruturais. Para análise funcional dos
núcleos da base, pode-se usar o DAT-SPECT.
Esse exame tem a função de identificar o nível de dopamina no núcleo estriado.
Partindo desse pressuposto, tenta-se diferenciar a neurodegeneração parkinsoniana (que
ocorre na DP) das doenças que não cursam com neurodegeneração dessa via. Dentre as
possíveis doenças, existem os tremores essenciais, distonias ou causas secundárias de
parkinsonismo (principalmente medicamentosa).
TRATAMENTO
O tratamento para a DP possui diversas vertentes, as quais necessitam de todas ou o
tratamento não será efetivo. Como primeira parte deste conjunto, há o exercício físico regular,
que ajuda a melhorar a qualidade de vida dos pacientes com Parkinson. O exercício atua na
melhora da mobilidade, da flexibilidade, da força muscular e da saúde cardiovascular. Estes
exercícios podem se instituídos na rotina do paciente por diversas modalidades, como:
exercícios de força, levantamento de pesos leves, exercícios aeróbicos de baixo impacto,
como caminhadas, natação e ciclismo, e exercícios de equilíbrio, como ioga e tai chi, são
benéficos para os pacientes com Parkinson. Outra parte essencial, não farmacológica, neste
processo é a fisioterapia, auxiliando na melhora da mobilidade, da marcha, do equilíbrio, da
rigidez e de outros processos comuns na DP.
Os medicamentos para a DP têm como objetivo o controle dos sintomas motores da
doença, como tremores, rigidez muscular e lentidão de movimentos, não tendo ação
neuroprotetora para interromper o processo neurodegenerativo. Dentre as opções disponíveis
na atualidade, a Levodopa é o medicamento que transformou o tratamento da DP, por instituir
uma melhora funcional muito eficaz e nítida no início. A L-dopa é precursora da dopamina e
ao atravessar a barreira hematoencefálica (BHE), é convertida em dopamina pela
dopadescarboxilase. Entretanto, uma parte da L-dopa também é convertida perifericamente
por uma enzima semelhante, causando efeitos colaterais indesejáveis. Assim, as apresentações
deste medicamento possuem associação com um inibidor da dopadescarboxilase periférica,
diminuindo os efeitos secundários, sendo estes representados pela Benserazida no Monopar
(Prolopa) e a Carbidopa no Sinemet. Para diminuir mais ainda os efeitos secundários, pode-se
associar estes medicamentos com a domperidona, um inibidor dopaminérgico periférico.
Outros medicamentos podem ser citados como drogas que aumentam a atividade
dopaminérgica como os bloqueadores da degradação da dopamina (selegilina, tolcapone,
entacapone), bloqueadores da recaptação da dopamina (amantadina) e agonistas
dopaminérgicos (bromocriptina, apomorfina, cabergolina, ropinirol e pramipexol). Estes
podem ser associados à levodopa ou usados como alternativas em determinados quadros.
O tratamento cirúrgico através de intervenções estereotáxicas é indicado quando o
paciente possui um tremor grave e incapacitante, ou complicações motoras induzidas pela
levodopa que não são controladas farmacologicamente. A principal intervenção é pela
Estimulação Cerebral Profunda (ECP) ou Deep Brain Stimulation (DBS), na qual um eletrodo
é implantado em uma área-alvo (geralmente no núcleo subtalâmico ou no globo pálido
interno) e conectado a um estimulador colocado no subcutâneo da parede torácica. Este
processo rompe a sinalização anormal nas vias associadas à DP, sem instituir uma lesão, mas
como todo processo cirúrgico, há seus riscos e deve-se instruir o paciente e sua família de que
o procedimento é limitado às alterações motoras de tremores e rigidez, não tendo benefícios
para os sintomas de freezing, quedas e nem na demência associada à doença de parkinson.
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