Morte encefálica

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DEFINIÇÃO
O Diário Oficial da União (23 de novembro
de 2017) define os critérios do diagnóstico de
morte encefálica.
FISIOPATOLOGIA
Lesão neuronal grave ➛ edema vasogênico ➛
aumento da PIC ➛ herniação de estruturas ➛
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e
diminuição da pressão de perfusão cerebral.
EPIDEMIOLOGIA
- 47% - AVC
- 39% - TCE grave
- 4% - Tumores do SNC
- 10% -Outros
POTENCIAIS MÍMICAS DE MORTE ENCEFÁLICA
❖ Bloqueio neuromuscular:
➢ Síndrome de Guillain-Barré
➢ Botulismo
❖ Hipotermia
❖ Intoxicações por drogas:
➢ Tricíclicos
➢ Lidocaína
➢ Baclofeno
➢ Sedativos, incluindo barbitúricos
➢ Bloqueadores neuromusculares
➢ Anticolinérgicos
➢ Ácido valpróico
❖ Lesão na coluna/medular alta
❖ Síndrome de Locked-in
QUEM DEVE SER AVALIADO?
✔ Paciente em coma não perceptivo;
✔ Com ausência de atividade supraespinal;
✔ Com apneia persistente.
Associado a:
I. Lesão encefálica de causa conhecida,
irreversível, capaz de causar morte
encefálica.
II. Ausência de fatores tratáveis que possam
confundir o diagnóstico de ME.
III. Tratamento e observação hospitalar por no
mínimo 6 horas (24h se a causa for
encefalopatia hipóxico-isquêmica).
IV. Temperatura corporal (esofageana, vesical
ou retal) > 35ºC.
V. Saturação de O2 > 94%.
VI. PAS > ou igual a 100 mmHg ou PAM > 65
mmHg.
COMO AVALIAR?
❖ 2 exames clínicos com no mínimo 1 hora de
diferença, realizados por médicos capacitados
diferentes;
❖ Teste de apneia;
❖ Exame complementar.
COMA NÃO PERCEPTIVO
O paciente deve ser irresponsivo a
estímulos sensoriais, incluindo dor e fala.
Escala de Coma de Glasgow
Subtrair 1 para cada pupila sem reflexo fotomotor
presente.
O estímulo álgico em face, na região
supraorbitária ou temporomandibular, tem como
objetivo avaliar a via aferente do nervo trigêmeo,
se houver qualquer reação motora ao estímulo,
isso significa que o tronco encefálico ainda
apresenta atividade.
Outros estímulos dolorosos podem ser
testados, como a compressão do leito ungueal,
mas esse só terá resposta considerada caso haja
alteração da mímica facial ao estímulo. O estímulo
esternal ou dos mamilos não são adequados para
o teste pois podem significar um reflexo medular,
que não exclui o diagnóstico de morte encefálica.
AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO
O tronco encefálico é uma parte do sistema
nervoso central, localizado entre a medula
espinhal e o diencéfalo, anteriormente ao cerebelo.
Ele é composto pelo mesencéfalo, ponte e bulbo,
no sentido cranial para caudal.
● O bulbo é o local onde se encontram os
centros respiratório, vasomotor e do
vômito.
● A ponte contém fibras descendentes do
córtex para a medula e cerebelo em sua
base e seu tegmento, fibras ascendentes,
descendentes, transversais e núcleos dos
nervos cranianos.
● No mesencéfalo, o teto está relacionado
com funções sensoriais e motoras,
enquanto sua base é formada por fibras
descendentes do córtex cerebral.
No interior do tronco encefálico estão alojados a
formação reticular e os núcleos da maioria dos
nervos cranianos (exceto o NC I e II), os quais:
● O III par craniano é o oculomotor, que é
responsável pela motricidade ocular
extrínseca e intrínseca (controla os
músculos reto medial, reto superior, reto
inferior, oblíquo inferior e o elevador da
pálpebra superior, como também o
músculo ciliar e esfíncter da pupila).
● O IV par craniano é o troclear, ele controla
parte da motricidade extrínseca do olho, o
músculo oblíquo superior.
● O V par craniano é o trigêmeo, possui
função mista, inervação motora dos
músculos mastigatórios e, sensitiva da face
e sensitiva geral da língua (2/3 anteriores).
● O VI par craniano é o abducente, ele
controla o músculo reto lateral, que faz
parte da motricidade extrínseca do olho.
● O VII par craniano é o facial, também é um
nervo misto, o qual possui como função a
gustação dos 2/3 anteriores da língua,
motricidade dos músculos mímicos e
inervação autonômica parassimpática das
glândulas submandibulares, sublinguais e
lacrimais.
● O VII par craniano é o vestibulococlear,
nervo sensitivo, responsável pela audição e
equilíbrio (parte coclear e vestibular).
● O IX par craniano é o glossofaríngeo, misto,
responsável pela sensibilidade geral e
gustação do 1/3 posterior da língua,
motricidade da faringe e inervação
autonômica parassimpática da parótida.
● O X par craniano é vago, também chamado
de pneumogástrico, nervo misto, visceral,
responsável pela sensibilidade da faringe,
laringe, traqueia, esôfago e vísceras
toracoabdominais, motricidade da faringe
e laringe e inervação autonômica
parassimpática das vísceras
toracoabdominais.
● O XI par craniano é o acessório, nervo
motor, seu ramo externo (raiz espinhal)
inerva os músculos ECM e trapézio,
enquanto o ramo interno (raiz bulbar) se
junta ao nervo vago e distribui-se com ele,
inervando os músculos da faringe e laringe.
● O XII par craniano é o hipoglosso, nervo
motor, responsável pela motricidade da
língua.
1. Reflexo fotomotor direto ou consensual:
No paciente com morte encefálica, as
pupilas devem estar midriáticas, com dilatação
média ou completa (3 a 9 mm) e devem estar
centradas na linha média. A forma da pupila não é
importante para o diagnóstico de morte encefálica,
mas sim sua reatividade. As pupilas devem ser
iluminadas e não devem apresentar contração
como resposta ao estímulo luminoso por 10
segundos. Devemos estar atentos a ausência de
resposta direta (na mesma pupila iluminada), como
também na resposta consensual (reatividade da
pupila contralateral).
A íris é composta por dois músculos, o
músculo esfíncter da pupila, com inervação
parassimpática, responsável pela miose
(contração) pupilar, e o músculo dilatador da
pupila, com inervação simpática, responsável pela
midríase (dilatação pupilar).
Puramente aferente, o nervo óptico de
cada olho se projeta medialmente até encontrar o
nervo óptico contralateral, logo acima da sela
túrcica do osso esfenóide e abaixo do hipotálamo.
Nesse ponto, ambos os nervos ópticos se fundem
macroscopicamente, formando o quiasma óptico.
Em formato de “x”, trata-se de estrutura
anatomicamente pertencente ao hipotálamo, onde
as projeções retinofugais apenas das retinas
nasais decussam (cruzam). Logo após o quiasma
óptico, as fibras retinofugais continuam a se
projetar posteriormente, agora segregadas em
fibras da retina lateral ipsilateral e da retina nasal
contralateral, em uma estrutura conhecida como
trato óptico .
O trato óptico se projeta até a porção
posterior do diencéfalo, fazendo sinapse com o
corpo geniculado lateral do tálamo (CGL) . Os
neurônios do CGL, finalmente, projetam seus
axônios, através das radiações óticas, diretamente
para o córtex visual primário , na fissura calcarina
do lobo occipital.
A via retino-pré-tectal consiste na sinapse
de projeções retinofugais com um par de núcleos
pré-tectais, situados justamente na região
pré-tectal do mesencéfalo, na altura dos colículos
superiores. Cada um dos núcleos pré-tectais irá
projetar axônios para ambos os lados do
mesencéfalo, para outro par de núcleos, os
núcleos de Edinger-Westphal. Estes núcleos, por
sua vez, compõem o núcleo do III par de nervos
cranianos, o nervo oculomotor, a via eferente dos
reflexos pupilares fotomotores.
Cada núcleo é composto, por sua vez, por
outros dois núcleos, o (1) núcleo motor principal e
(2) núcleo de Edinger-Westphal, ou núcleo
parassimpático. Cada um dos núcleos pré-tectais,
que recebem projeções retinofugais, irão projetar
axônios tanto ipsilaterais quanto contralaterais aos
núcleos de Edinger-Westphal, de forma que os dois
núcleos, cada um de um nervo oculomotor, irão
receber uma aferência, mesmo que o estímulo
luminoso tenha sido projetado em apenas um dos
olhos.
A partir de agora, cada nervo oculomotor –
tanto o esquerdo quanto o direito – irá gerar uma
eferência parassimpática ao estímulo luminoso
percebido por apenas um dos olhos. As fibras
parassimpáticas seguem perifericamenteno nervo
oculomotor até fazerem sinapse com o gânglio
ciliar, de localização retrobulbar, dentro da órbita.
As fibras pós-ganglionares projetam seus axônios,
através dos nervos ciliares curtos, que irá
finalmente inervar o músculo ciliar e o músculo
esfíncter da pupila, causando finalmente uma
miose pupilar parassimpática frente a um estímulo
luminoso.
Conhecer o trajeto dessas fibras
parassimpáticas, com projeção periférica no nervo
oculomotor, torna-se fundamentalmente
importante no contexto, por exemplo, de trauma
cranioencefálico (TCE), onde uma possível
herniação de lobo temporal, secundária a um
hematoma epidural, por exemplo, pode comprimir
tais fibras, causadas em uma midríase ipsilateral à
hérnia.
2. Reflexo córneo-palpebral ou corneano:
Para se testar esse reflexo, utilizamos uma gaze ou
algodão para se fazer um leve estímulo tocando a
córnea do paciente, sem causar injúria. Quando
presente, a resposta é de defesa, com fechamento
ocular.
O impulso aferente desse estímulo
vem do ramo oftálmico do nervo trigêmeo,
passando pelo gânglio trigeminal e raiz
sensitiva do trigêmeo (V); e o impulso
eferente, do nervo facial (VII). Esse reflexo é
um mecanismo de defesa contra corpos
estranhos que caem no olho, que é seguido
também pelo aumento do lacrimejamento.
3. Reflexo óculo-cefálico:
O reflexo óculo cefálico também tem como via
aferente o nervo vestíbulo coclear (NC VIII),
que tem seus núcleos na ponte, mas sua via
eferente se da pelos nervos da musculatura
extrínseca do olho, NC III, IV e VI. Como este é
um exame que demanda mobilização da
cabeça, ele não deve ser performado em casos
de lesão cervical. Para iniciar o teste, o
paciente deve estar com a cabeça e pescoço
alinhados e centrados na linha média. Então, o
reflexo é testado com a movimentação rápida
em rotação lateral da cabeça. Caso o reflexo
esteja preservado, espera-se que os olhos se
mantenham com olhar centrado na linha
média, indicando movimentação da
musculatura extrínseca do olho. Os
movimentos devem ser performados para
ambos os lados. Na morte encefálica, ou seja,
na ausência do reflexo, o olhar do paciente
acompanhará a movimentação cefálica
realizada.
4. Reflexo vestíbulo-calórico:
Sua via aferente é através do nervo vestíbulo
coclear (NC VIII), que tem seus núcleos na
ponte e sua via eferente se dá pelos nervos
responsáveis pela musculatura extrínseca do
olho. São os nervos oculomotor (NC III),
abducente (NC VI) e troclear (NC IV). Ele têm
seus núcleos localizados no fascículo
longitudinal medial, que se encontra na
transição entre o mesencéfalo e a ponte. Para
se testar esse reflexo, primeiramente devemos
realizar uma otoscopia para verificar ausência
de obstruções do canal auditivo.
Então, o paciente deve ser posicionado com a
cabeceira do leito a 30o, com pescoço e cabeça
centrados, sem qualquer flexão ou extensão e
com os olhos abertos. Então, devemos
introduzir de forma lenta com seringa ou
equipo 50 ml de soro fisiológico 0,9% na
temperatura de 0oC no meato acústico
externo, através de uma sonda fina, em ambos
os ouvidos, um de cada vez. Quando
preservado o reflexo, o olhar é desviado para o
lado em que foi injetada a solução gelada.
5. Reflexo de tosse:
O reflexo de tosse também pode ser testado,
pois este também se dá a nível de tronco
encefálico. Ele tem como via aferente de
reflexo o nervo glossofaríngeo (NC IX), que
tem seus núcleos localizados no bulbo e sua
via eferente se dá via nervo vago (NC X), com
seus núcleos também em bulbo. Como o está
é a porção mais baixa do encéfalo, em casos
de lesões superiores, muitas vezes esse pode
ser um dos últimos reflexos a serem perdidos
na evolução do paciente com morte encefálica.
Como esses pacientes estarão em suporte
ventilatório por ventilação mecânica, o
estímulo para a tosse pode ser feito pela
introdução de uma sonda através to tubo
orotraqueal, ou através de traqueostomia, até
que a árvore traqueobrônquica seja tocada ao
nível da carina. Pacientes com o reflexo
preservado terão como reação tosse, náuseas,
movimentação facial e/ou movimento de
deglutição.
O paciente ainda pode apresentar
movimentações aleatórias e não coordenadas
mesmo com lesão irreversível do encéfalo.
Esses movimentos são fruto de reflexos a nível
medular, uma vez que o encéfalo está lesado,
não há inibição pelo controle cortical motor
sobre a medula. Entretanto, esses movimentos
não excluem a morte encefálica nesses
pacientes. Após o diagnóstico de morte
encefálica, quanto mais longo for o período em
que o paciente se mantém sob suporte, maior
a possibilidade de surgirem reflexos
medulares. São reflexos medulares que não
excluem morte encefálica:
● Reflexos osteotendinosos
● Reflexo cutâneo abdominal
● Reflexo cutâneo plantar em
extensão ou flexão
● Reflexo cremastérico superficial e
produndo
● Ereção peniana
● Reflexos flexores de retiradad e
membros superiores e inferiores
● Reflexo tônico-cervical
● Sinal de Lázaro