Habilidades Cirúrgicas II - Aula 4 - Acessos venosos

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1 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 - Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Habilidades Cirúrgicas II | Aula 4 | UC 19 
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO 
• Veias que podem ser puncionadas: veia basílica, veias medianas 
do antebraço e cotovelo, veias do dorso da mão. Inclusive, a veia 
jugular externa também é considerada periférica. 
• INDICAÇÕES: 
 Infusão de drogas e hidratação venosa. 
 Coleta de sangue venoso para exames. 
• CONTRAINDICAÇÕES (relativas, pois não existe absoluta): 
 Queimaduras, edema importante, flebite, trombose ou 
infecção local. 
 Membro superior já submetido a esvaziamento axilar (ex: 
cirurgia para câncer de mama). 
 Membro superior com fístula AV. 
• MATERIAL: 
 Cateter periférico do tipo “jelco”, tamanho de 14G a 24G (quanto 
maior a numeração, menor o calibre). 
 Garrote. 
 Material para antissepsia (ex: álcool a 70% e gaze). 
 Luvas de procedimento (não estéreis). 
 Material para fixação. 
• COMPLICAÇÕES: 
 Flebite (15% dos acessos venosos periféricos) – definida como a 
presença de enrijecimento da veia (cordão venoso palpável) associado a dor, calor e rubor local. 
 Hematomas – geralmente associados a tentativas malsucedidas de punção. 
 Infecção – geralmente causada por estafilococo. Pode ser reduzida com o uso de luvas e a antissepsia local (lembrar-se de 
não palpar a veia após antissepsia). 
 Infiltração: extravasamento da substância infundida devido ao desposicionamento do cateter, com formação de edema 
subcutâneo. 
No trauma, para rápida reposição, se coloca jelcos 16 ou 14. Para infusão de soro, utiliza-se o 20 e em crianças, 22 ou 24. 
ACESSO INTRAÓSSEO 
• Pode ser utilizado em emergência, quando não for possível um acesso venoso periférico. – apesar de não ser muito visto. 
• Funciona tranquilamente para infusão de volumes ou qualquer medicação. 
 
Acessos Venosos 
 
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• É importante ressaltar que todas as medicações que são feitas na via 
endovenosa podem ser feitas pela via IO, e que a distribuição dos 
fármacos e fluidos leva praticamente o mesmo tempo que ocorre em 
acessos vasculares. Além disso, amostras de sangue para exames 
também podem ser obtidas. 
• INDICAÇÕES: 
 Preconizado principalmente no atendimento à emergências 
pediátricas, principalmente em casos de parada 
cardiorrespiratória, status epilepticus e choque hipotensivo, quadros em que a hipovolemia e a vasoconstrição podem 
prejudicar no efeito terapêutico de fármacos em decorrência do colabamento de vasos sanguíneos. 
 Vale ressaltar que para a idade pediátrica, a administração de drogas e fluidos via IO deve ser a primeira escolha, quando 
comparado a via endotraqueal (AHA, 2015) e é uma escolha possível para qualquer faixa etária quando o acesso 
endovenoso se encontra dificultado. 
• CONTRAINDICAÇÕES: 
 Caso não se obtenha sucesso no acesso IO na primeira tentativa, é contraindicado realizar segunda tentativa no mesmo 
osso, por risco de fraturas ósseas e extravasamento de líquidos, que, por sua vez, podem resultar na síndrome 
compartimental. Além disso, não é preconizado que se faça o acesso IO em casos de queimadura e/ou infecções no local 
de punção, doenças ósseas ou fraturas por esmagamento, principalmente de bacia. 
• COMPLICAÇÕES: decorrem do mau posicionamento da agulha e do desconhecimento técnico de fixação desta. 
 infiltração ou extravasamento subcutâneos, síndrome compartimental, infecções decorrentes da falta de antissepsia, 
fraturas ósseas resultantes de agulhas inadequadas à idade pediátrica, infiltrações da epífise com prejuízo ao crescimento 
infantil e possível embolia gasosa, que até então fora relatada somente em animais. 
Vale ressaltar que o acesso IO pode permanecer por apenas por 24 horas no paciente, sob risco de elevar os índices de 
complicações. 
 DISSECÇÃO VENOSA 
• INDICAÇÕES: 
 Coagulopatias. 
 Paciente que tolera mal um pneumotórax. 
 Quando não se conseguir êxito através de tentativas 
percutâneas repetidas. 
• VEIAS UTILIZADAS: cubital, cefálica, safena. Ela é 
dissecada, passado um cateter, coloca um jelco e faz a 
infusão diretamente na veia por visualização direta. 
• MATERIAIS: 
 Material para assepsia e antissepsia/campos 
cirúrgicos/capotes/luvas/óculos. 
 Bandeja de pequena cirurgia. 
 Anestésico local. 
 Seringa e agulhas para anestesia local. 
 Cateteres plásticos de diversos tamanhos. 
 Fios de algodão e nylon. 
• CONTRAINDICAÇÕES: 
 Flebite, trombose prévia ou lesão venosa na área escolhida. 
 Insuficiência arterial local (isquemia). 
 Ulceras na perna com grandes cicatrizes pela IVC. 
 Safenectomizados. 
 Relativas: homens com mais de 50 anos e mulher 
 
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ACESSO VENOSO CENTRAL 
• O acesso venoso central é definido como colocação de um cateter com a sua extremidade posicionada na veia cava superior ou 
no átrio direito. 
• Pode ser realizada em: veia jugular interna (VJI), veia subclávia (VSC), veia femoral (VF) ou até em veias periféricas. 
• Os cateteres podem ser classificados de acordo com o tipo de inserção (central ou periférico), numero de lúmens (simples, duplo 
ou triplo) e de acordo com o tempo de permanência no organismo (curta, média ou longa permanência). 
 Na emergência, o mais usado é o de curta permanência de inserção central. 
Indicações Contraindicações relativas 
• Acesso venoso a pacientes com 
impossibilidade de acesso venoso periférico; 
• Obtenção de medidas das pressões venosas 
centrais; 
• Administração de agentes esclerosantes, 
como quimioterápicos e soluções 
nutricionais (hiperconcentradas); 
• Alternativa a situações de punções venosas 
de repetição; 
• Locação de cateteres na veia pulmonar; 
• Locação de marca-passos definitivos; 
• Hemofiltração ou plasmaférese. 
• Infecção no local da punção; 
• Alterações anatômicas locais; 
• Suspeita de trauma torácico com fratura ou lesão da veia cava superior 
(síndrome da veia cava superior, por exemplo); 
• Discrasias sanguíneas ou anticoagulação oral; 
• Pneumotórax ou hemotórax do lado contralateral; 
• Pacientes agitados; 
• Pacientes incapazes de tolerar a posição de Trendelenburg; 
• Lesão prévia naquela veia – escolher uma veia de outra região; 
• Obesidade mórbida; 
• Mastectomia planejada no mesmo lado; 
• Pacientes em suporte ventilatório mecânico com altas pressões 
expiratórias (neste caso, reduzir as pressões temporariamente); 
• Pacientes em ressuscitação cardiorrespiratória cerebral; 
• Crianças menores de 2 anos (altas taxas de complicações); 
• Fraturas suspeitas de costelas do mesmo lado ou da clavícula. 
CLASSIFICAÇÃO DOS CATETERES VENOSOS CENTRAIS 
Cateter venoso 
central inserido 
perifericamente 
(CVCIP) 
• É um dispositivo de acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central, na 
altura do terço distal da veia cava, podendo possuir lúmen único ou duplo. É constituído de poliuretano ou 
silicone, sendo os de silicone mais flexíveis e em sua maioria inertes, causando menor irritação à parede 
dos vasos. 
• Tem como indicações a administração de antibióticos, terapia nutricional parenteral e na quimioterapia. 
Possui uma durabilidade indeterminada, que varia segundo o surgimento de complicações, como infecção, 
flebite, oclusão ou deslocamento do sistema, além de ter o tempo de uso determinado pelo fim da sua 
necessidade. 
• Para esse acesso, geralmente são escolhidas veias superficiais da fossa antecubital ou veia cefálica ou 
basílica no nível do antebraço, sendo a basílica a veia preferencial, devido ao seu maior calibre e menor 
taxa de vasoespasmo. 
Cateter venoso 
central de 
longa 
permanência 
• A principal característica desses cateteres é o fato de serem tunelizados, podendo permanecerem 
implantadospor meses e até anos. 
• Suas principais indicações são: hemodiálise, nutrição parenteral total ou quimioterapia. Podem ser 
divididos em dois grupos, os semi-implantáveis e os implantáveis. 
• Os cateteres semi-implantáveis consistem na técnica de tunelização na qual o ponto onde o cateter penetra 
na veia fica afastado do local de saída do cateter para o meio externo, pois assim, é possível diminuir a 
taxa de infecções. Devem ser implantados por profissionais treinados, em ambiente cirúrgico, de 
preferência. 
• É importante lembrar que a ultrassonografia pode guiar a punção nos casos em que preveja alguma 
dificuldade de acesso, seja por falta de parâmetros anatômicos (paciente em anasarca, grandes obesos) 
ou por cirurgias ou punções prévias. 
Cateter venoso 
central 
temporário 
• Confeccionado principalmente a partir do poliuretano, polietileno, silicone ou teflon. Considera-se como 
temporário o cateter implantado diretamente no local da punção venosa, ou seja, que não possui nenhuma 
parte tunelizada. 
• Esse é o tipo de acesso mais utilizado em pacientes internados em unidade de terapia intensiva e semi-
intensiva ou nos casos de cirurgias de grande porte. 
 
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• Indicado para infusão de volume, medicamentos e monitoração da pressão venosa central e hemodiálise 
por curto período. 
• Os sítios de inserção desse tipo de cateter são: veia jugular interna, externa, subclávia ou femoral. 
PREPARAÇÃO E TÉCNICA 
• Antes de iniciar o cateterismo venoso central, devem-se adotar as precauções universais, ressaltando-se a importância da 
lavagem das mãos e da adoção das precauções de barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico, luvas estéreis e campos 
estéreis), além dos equipamentos de proteção individual. 
• Os materiais necessários são: 
 Soluções degermantes. 
 Pinças para assepsia. 
 Cateteres venosos centrais (mono, duplo ou triplo 
lúmen). 
 Dilatador rígido do cateter venoso central 
correspondente. 
 Fio-guia metálico com extremidade em ‘T’. 
 Agulha metálica (18 G de 8 cm). 
 Seringas. 
 Conectores (tampinhas e/ ou equipos). 
 Soluções antissépticas (alcoólicas). 
 Anestésico local com xilocaína a 2% sem 
vasoconstritor. 
 Frascos com solução salina. 
 Gases estéreis. 
 Gorro e máscara. 
 Luvas e aventais estéreis. 
 Campos cirúrgicos estéreis. 
 Fios de sutura para fixação. 
 Material cirúrgico para fixação (porta-agulha, 
pinças e tesouras). 
 Esparadrapos comuns, hipoalérgicos e cirúrgicos. 
 Caixa para descarte de materiais perfurocortantes. 
 Se possível aparelho de ultrassonografia com 
transdutor linear de alta frequência. 
 
(A) Cateter mono-lúmen. (B) fio-guia; (C) lâmina de bisturi; (D) dilatador; (E) agulha de punção; (F) seringa. 
• O cateterismo venoso central é realizado utilizando uma técnica chamada de TÉCNICA DE SELDINGER, que consiste em 
puncionar a veia central com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia 
na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo 
o fio-guia até a posição desejada. 
 
 
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CASO HAJA ALGUMA ALTERAÇÃO NO RITMO CARDÍACO DO PACIENTE DURANTE O PROCEDIMENTO, PUXE O FIO-GUIA DE 
VOLTA ATÉ QUE O RITMO SE NORMALIZE – PROVAVELMENTE O FIO GUIA TENHA CHEGADO ATÉ O ÁTRIO DIREITO. 
VIAS DE ACESSO 
VEIA JUGULAR INTERNA 
• Inicialmente, posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal 
com a cabeça para baixo a 30º, em posição de Trendelenburg, com 
coxim abaixo das escápulas, deixando a cabeça levemente 
estendida e rodada para lado contralateral (oposto) ao da punção. 
• O local de referência é o TRIÂNGULO DE SEDILLOT, formado em 
sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções esternal e 
clavicular do músculo esternocleidomastóideo. 
• Direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral com 
angulação de 30º a 45º com a pele. 
 
Técnica de Seldinger 
Penetrar a agulha na ele, aspirar com cuidado e avançar 
progressivamente na direção planejada até encontrar a veia. 
Veia não localizada Veia localizada 
Com o fio guia em posição, passar o cateter sobre ele, 
expondo o primeiro pela extremidade proximal do cateter, e 
segurá-lo antes de completar a introdução do tubo. 
(sem isso, o fio guia progredirá junto com o cateter, 
determinando a sua embolia) 
Retornar vagarosamente a agulha com a 
aspiração mantida. 
Após a passagem do cateter, tracionar e retirar o fio-guia 
Antes da utilização, checar o sistema para as medicações ou as infusões de fluidos. Também verificar a ocorrência de 
infusão livre da solução salina e o seu retorno dentro do sistema de conexão. 
Fixar o cateter com pontos na pele e realizar raio X de tórax de controle. 
Dá-se preferência ao lado direito, pois as 
complicações como pneumotórax, hemotórax e 
quilotórax são mais frequentes após tentativas de 
punção do lado esquerdo. Isto ocorre porque o ápice 
do pulmão é mais alto à esquerda do que à direita e o 
ducto torácico se localiza à esquerda. 
Além disso, o caminho entre a veia jugular interna 
direita e o átrio direito é mais direto. Realize a punção 
no ápice do triângulo formado pela clavícula e pelas 
porções clavicular e esternal do músculo 
esternocleidomastóideo. 
Pode ser feita a manobra de Valsalva para diminuir o 
retorno venoso e fazer a veia ingurgitar. 
 
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VEIA SUBCLÁVIA 
• Essa é a via de acesso considerada como a mais cômoda para o paciente, e tem uma taxa de sucesso em cerca de 95%. 
• É o sítio de punção que tem a menor taxa de infecção e de trombose, porém, é o com maior risco de pneumotórax e complicações 
hemorrágicas. 
• Possui dois tipos de abordagem, que são: 
 INFRACLAVICULAR: o local da punção está de 2 – 3cm lateral ao ponto médio da clavícula e a agulha deve ser 
direcionada para a fúrcula esternal, margeando a face posterior da clavícula; 
 SUPRACLAVICULAR: o local de punção deve ser na borda lateral do ramo clavicular do esternocleidomastóideo, na 
margem superior da clavícula, em direção à fúrcula esternal. 
 Punção supraclavicular 
 
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VEIA FEMORAL 
• A punção da veia femoral deve ser considerada uma via de exceção, pois possui altas taxas de infecção e trombose venosa 
profunda. 
• A sua principal indicação é a rápida obtenção do acesso em pacientes instáveis hemodinamicamente, podendo ser realizada até 
durante uma reanimação cardiorrespiratória. 
• A punção dessa veia consiste na palpação da artéria femoral na região inguinal e punção da veia femoral medialmente ao pulso 
femoral, cerca de 1 – 2 cm abaixo da prega inguinal. 
• Procedimento guiado por ultrassonografia: Vários estudos têm mostrado o aumento na taxa de sucesso no acesso venoso central 
guiado pelo ultrassom e também uma diminuição nos números de complicações. 
 Na imagem ultrassonográfica tanto a veia quanto a artéria são anecoicas, mas a veia é muito mais compressível do que a 
artéria, por isso, ao realizar uma leve compressão na pele com o transdutor, será possível identificar qual vaso é a veia. 
 
COMPLICAÇÕES E CONDUTAS 
Sangramento 
Comprimir o local de sangramento e, em caso 
de sangramento refratário, realizar curativo 
local com adrenalina. 
Pneumotórax 
Avaliar a estabilidade hemodinâmica e 
oferecer O2, se necessário. Em paciente 
estável, faz-se a radiografia de tórax e avalia-
se a necessidade de drenagem de tórax. Já em 
pacientes instáveis, faz a punção torácica e 
posterior drenagem de tórax. 
Hematoma 
Fazer compressas frias, trocaro sítio de punção 
e avaliar necessidade de abordagem cirúrgica. Arritmia 
cardíaca 
Reposicionar o cateter e avaliar o ECG. Em 
pacientes com marca-passo, deve-se avaliar a 
presença de lesão do equipamento durante a 
punção venosa. 
Punção 
arterial 
Retirar agulha e comprimir local por 15 min (na 
artéria femoral, a compressão deve ser de 
30min). Em caso de punção na artéria 
subclávia, deve-se avaliar a estabilidade 
hemodinâmica do doente e fazer radiografia de 
tórax (avaliar presença de hemotórax), além de 
que, antes da retirada do cateter, o paciente 
deve ser avaliado pela equipe de cirurgia 
vascular. 
Embolização 
do fio-guia 
Realizar radiografia do local puncionado e 
torácica, além de avaliar o posicionamento do 
fio-guia. O paciente deve ser encaminhado ao 
serviço cardiológico intervencionista ou de 
cirurgia cardiovascular. 
Hemotórax 
Avaliar a estabilidade hemodinâmica e realizar 
radiografia de tórax. Coleções pequenas são 
tratadas com drenagem torácica e são 
autolimitadas. Já coleções maiores (>20ml/kg), 
instabilidade hemodinâmica ou sangramento 
persistente (>3ml/kg/h) deve-se realizar 
toracotomia para reparo do vaso. 
 
 
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• Após a passagem do cateter venoso central, é necessário que haja a realização de um Raio X ou Ecocardiograma à beira leito 
para confirmar seu correto local e avaliar a ocorrência de possíveis complicações. 
• O curativo do paciente deve ser trocado todos os dias para evitar infecções. Deve-se atentar para sinais de infecção: hiperemia, 
edema, dor à palpação e presença de secreções. Caso ocorra alguma infecção, precisa remover o cateter e realizar nova punção 
em outro local. 
PICC 
• Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) é um dispositivo intravenoso longo, 
inserido em veias periféricas, especialmente as veias basílica e cefálica dos 
membros superiores, progredindo até a veia cava. 
• É uma alternativa mais segura para terapia intravenosa quando comparado aos 
cateteres centrais de inserção em subclávia, jugular interna ou femoral. 
• A posição central do cateter deve ser confirmada por meio de USG. 
• INDICAÇÕES: 
 Necessidade de acesso venoso por tempo prolongado (além de 6 dias), 
avaliando previamente se há possibilidade de utilizar-se da terapêutica com 
acesso venoso periférico. 
 Administração de soluções hipertônicas e/ou vesicantes (Nutrição 
Parenteral Total com osmolaridade maior que 600 mOsmol/L e soro 
glicosado com concentração superior a 12,5%, entre outros). 
• CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: 
 Rede venosa periférica prejudicada. 
 Recém-nascido com menos de 48h de vida. 
 Policitemia. 
 Lesões cutâneas no lugar da inserção do cateter. 
 Retorno venoso prejudicado. 
 Administração de grandes volumes em bolus e sob pressão (risco de 
rompimento do cateter). 
 Emergências. 
 Trombose venosa. 
 Malformação congênita na rede venosa 
• É evitado quando o paciente é renal crônico. Não é ressarcido pelo SUS, exceto em neonatos e cirurgia cardíaca. 
PORT-A-CATH 
• Também é uma alternativa de acesso central. 
• Muito utilizado na quimioterapia, para evitar múltiplas punções. 
• O cateter possui um pequeno reservatório, que serve para infundir 
medicamentos facilmente, diminuindo dor e riscos de perda de 
veias. 
• O cateter permite a infusão de medicamentos de quimioterapia e 
facilita a introdução de fluídos, dieta parenteral e hemoderivados, 
além de auxiliar na coleta de exames, evitando o sofrimento com 
tantas picadas em um momento tão crítico. 
• É realizado por inserção ecoguiada e com o uso de fluoroscopia do 
cateter pela técnica de Seldinger. 
• INDICAÇÕES: quimioterapia, nutrição parenteral prolongada, uso 
de outros medicamentos de longa duração. 
• CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO: observação, curativo, limpeza local, manutenção periódica da perviedade do cateter. 
A ponta do cateter deve estar posicionada no 
terço distal da veia cava superior (terceiro 
espaço intercostal) ou na veia cava inferior, 
no caso de inserção nos membros inferiores. 
A retirada do cateter deve ser realizada de 
forma gentil, uma leve compressão deve ser 
feita no local, mantendo-se um curativo 
compressivo por 24h. 
 
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• Menos infecção, mas maior possibilidade de lesão pleuropulmonar → Subclávia. 
• De modo geral, a maior complicação é infecção.