An J - GRUNORDENORMA 05-02C

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Anexo J (3), da GRUNORDENORMA Nº 05-02C
MARINHA DO BRASIL
COMANDO DO GRUPAMENTO DE PATRULHA NAVAL DO NORDESTE
Data: _____/_____/______ Acidente nº__________
PAPELETA REGISTRO DE ESTADO DE PACIENTE HIPERBÁRICO
PACIENTE
Nome do paciente: _________________________________________________________________________________
Sexo:___ Data de nascimento: ____/____/____. RG: __________Estado civil: _________Telefone: ________________
Nome do contato/acompanhante: ______________________________________________________________________
Data/Hora do atendimento: __________________________________________________________________________
Endereço do paciente: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PROPRIETÁRIO DO BARCO
Nome do barco: ___________________________________________________________________________________
Nome do proprietário do barco: _______________________________________________________________________
Data de nasc.:_____/____/_____ RG: ___________ Est. civil:______________ Telefone: _________________
Endereço do proprietário do barco:_____________________________________________________________________
ACIDENTE
Histórico do mergulho: _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Data/Hora do acidente: ______________________________________________________________________________
Local do acidente: _________________________________________________________________________________
Acidente anterior? sim não Data: ____/____/____ Nº histórico anterior: ________________________
QUALIFICAÇÃO DO 
 MERGULHADOR
TRATAMENTO
Aplicação de oxigênio: _____________ Hora de func. da câmara: __________ Custo do tratamento: _____________
Paciente liberado com a presença do pessoal da Capitania dos Portos sim não
- J - 1 -
Profissional
Amador
Anexo J (3), da GRUNORDENORMA Nº 05-02C
Data: ____/_____/_____ Acidente nº:___________
PACIENTE
NOME
IDADE PESO ALTURA SEXO ESTADO CIVIL
SINTOMAS (assinalar na figura no verso)
L E V E S (DD TIPO I) S/N LOCAL
DOR ÓSTEO-MÚSCULO-ARTICULAR
FADIGA EXTREMA
COCEIRA
ÍNGUAS
S É R I O S (DD TIPO II)
CÁRDIO-VASCULAR
ESTADO DE CHOQUE
PULMONAR (1)
N E U R O L Ó G I C O S
DORMÊNCIAS
PARALISIAS
INCAPACIDADE MOTORA-SENSORIAL
OUTRAS MOLÉSTIAS (OXIGENOTERAPIA) (2)
HISTÓRICO DO ACIDENTE
PROFUNDIDADE Nº DE MERGULHO (S)
PASSADO DE:
EPILEPSIA sim não DOENÇA PULMONAR sim não INTOXICAÇÃO POR O2 sim não
Nome do informante: _________________________________________________________________________________
DESCRIÇÃO SUMÁRIA/EVOLUÇÃO
DIAGNÓSTICO / TRATAMENTO INDICADO
OBSERVAÇÕES:
(1) Forma pulmonar (DD ou ETA) com enfisema subcutâneo ou do mediastino, passando de doença pulmonar grave, fazer
contato com o CIAMA.
(2) Tratamento de outras moléstias por oxigenoterapia, registrar no verso as extensões das lesões, evoluções, etc...
(3) Esta papeleta deverá ser acompanhada do perfil de tratamento de mergulho correspondente. Se tratar-se de continuação de
tratamento, basta o preenchimento de uma antes e outra após cada sessão, fazendo referência à de número anterior.
- J - 2 -
Anexo J (3), da GRUNORDENORMA Nº 05-02C
LOCALIZAÇÃO DA(S) LESÃO(ÕES)
SUMÁRIO DAS LESÕES:
Supervisor MG de Serviço Médico de Serviço
 TARUMÃ GRANADO COIMBRA
 Capitão-Tenente
 Encarregado da Seção de Operações
ASSINADO DIGITALMENTE
- J - 3 -
	PAPELETA REGISTRO DE ESTADO DE PACIENTE HIPERBÁRICO
	PACIENTE
	PROPRIETÁRIO DO BARCO
	ACIDENTE
	Data/Hora do acidente: ______________________________________________________________________________
	TRATAMENTO
	PACIENTE
	S/N
	LOCAL
	N E U R O L Ó G I C O S
	HISTÓRICO DO ACIDENTE