HAS e DM na gestação

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HAS e DM na gestação
· HAS e DM, As duas doenças mais prevalentes na gestação 
HAS
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· Em países de 1º mundo é principal causa de morte materna e, nos de 3º, fica em segundo lugar 
· No Brasil, as principais causas de morte materna, em ordem – hemorragia pos-parto, sd HAS, eventos tromboembólicos 
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· É um problema de adapatação vascular, é uma doença endotelial. é uma má adaptação à formação do embrião 
· Há hipóxia cronica 
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· O normal, na mulher não gravida, é as ateriolas serem espiraladas no miométrio 
· O engravidar, há uma migração do trofoblasto até metade desse tecido
· na 2ª metade da gravidez existe a segunda onda de migração trofoblastica 
· ele infiltra pra aumentar ampliar o tecido das arteríolas espiraladas, aumentar a perfusão e oxigenação do sangue que chega 
· o esperado é que ocorra uma lise das camadas musculares das arteríolas 
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· Na pré-eclampsia não há a perda da camada muscular e nem o aumento de fluxo – é a falha da 2ª onda de migração trofoblastica 
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· Vaconsticção – leva a HAS
· Aumento da permeabilidade –
· Ascite 
· Edema agudo de pulmão 
· Edema cerebral 
· Ativação do sistema de coagulação – formação de trombos 
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· Dx HAS = são necessárias duas avaliações com intervalo de 2 a 4 hrs, atendendo os criterios ou 1 pico pressórico 
· Teste da fita com 1 + para proteinuria não fecha critério, deve ser repetido para confirmação
· >3+ - indica proteinuria maciça 
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· Se HAS antes das 20 sameanas = HAS cronica 
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· Se após 20 semanas apresentar so HAS sem outros sintomas de gravidade = HAS gestacional 
· É uma hipertensa so na gravidez e 6 a 12 semanas pos-parto deixa de ser HAS 
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· Elevação PA após 20 semanas + proteinuria = pre-eclampsia 
· Se há pre-eclampsia + sintomas de gravidade = pre-eclampsia com sinais de gravidade 
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· Se houve convulsão, mesmo que isolado = pre-eclampsia 
· Estabilização clinica = após a suspensão da convulsão e estabilização de fato 
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· Se em qualquer momento a portadora de HAS cronica manifestar proteinuria ou outros sintomas = pre-eclampsia superajuntada (sinônimo de síndrome hipertensiva ou HELLP)
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· Exame laboratoriais – sd HELLP – pode ser diagnosticado com apenas um critério do lab + elevação PA a partir da 20ª semana 
· BT aumentado as custas de BI 
· Esquiszocitos = degradação das hemaceas 
· LDH = turn over celular 
· TGO/TGP = 2x o laboratório ou basal da paciente 
· DD –
· Esteatose hepática fulminante da gestação 
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· Precoce = mais grave = maior insuficiência placentária 
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· Se não houvesse histórico, seria só uma HAS transitória 
· Se fosse o caso, fazer MAPA 
· Se a mesma paciente, com 32 semanas agora, aparecesse para consultas com sintomas em órgão alvo (cefaleia, problemas visuais...) = pre-eclampsia superajuntada 
· É necessário também investigar comorbidades e complicações associadas à HAS (cardíaco, renal...)
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· Como mudar a profilaxia da pré-eclampsia 
· *HAS é o maior FR de risco pra pré-eclampsia 
· Conduta – fazer AAS e cálcio. INDICAÇÕES 
· Pacientes com risco basal prévio OU
· Calculo de risco > ou = 1/100
· DECORAR
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· Se o calculo não for possível, verificar historia clinica pra fazer profilaxia 
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· Após a 16ª semana a profilaxia do AAS não surte mais tanto efeito porque a 2ª onda de invasão trofoblastica já ocorreu no endométrio 
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· Conduta Depende do equilibro estabilidade materno x fetal 
· Para avaliar:
· Fetal 
· Cardiotoco
· US com dopler
· Mae
· Curva pressoria
· Sintomas 
· Exames laboratoriais 
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· Metildopa induzia aumento de transaminases e confundia com HELLP, por isso não é mais a principal escolha 
· Nifedipina pode usada pra reduzir o pico mesmo se já vier usando
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· Orientada a comprar um esfigmo pra monitorar no domicilo 
· Reduzir a ingesta de sal Pra pre-eclampsia não faz diferença, mas pra HAS faz 
· Doppler – avalia distribuição sanguínea fetal pela resistência das artérias 
· Parto somente com paciente estável 
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· Se so PA elevada so medica e observa 
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· Sintomas de gravidade (sinais de iminência de eclampsia) – cranio-caudal 
· Cefaleia 
· Sintomas visuais (qualquer um – escotmas ou pontos brilhantes, amaurose, turvação, luzes moscas volantes, pontinhos pretos ou brancos, escurecimento, perda de campo visual) 
· Náuseas e vômitos
· Epigastrialgia ou dor HID (devido a distenção da capsula hepática – risco de rotura hepática heminente)
· Disfunção sistêmica 
· Alterações laboratoriais também são considerados de alto risco – sd HELLP
· Não há contra indicação pro uso de BCC (nifedipino) + sulfato de magnésio 
· Cuidados com medicação sulfato de magnésio, motorar 
· Diurese – se oliguria – há redução da capacidade de filtração glomerular e vai ter uma dose serica maior do terapêutico – risco de rebaixamento 
· Redução Reflxo patelar e FR– sinal de acumulo/impregnação de sulfato de magnésio – 2º ao rebaixamento SNC – diminuir, suspender, reavaliar 
· FR < 16 – fazer antagonista da droga = gluconato de cálcio 10ml/10min
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· Sintomas neurológicos focais – p.ex. hemiparesia a esquerda – pensar
· 1ª suspeita diante da convulsão é pre-eclampsia, dependendo da historia dela pode pensar em outra etiologia 
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· Pré-eclapmsia pode ocorrer no puerpério imediato também. Pode ocorrer durante
· Principalmente durante os Primeiros 7 dias 
· *Toda convulsão ate 42 dias pos-parto pode ser chamada de pré-eclampsia , apesar de raro e ter que investigar DD
· Pre-eclampsia pode começar no pos-operatorio também 
· Sulfatar se PA elevada, proteinuria e sintomas – conduzir como sendo pre-eclampsia 
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· Acido úrico não muda conduta 
· Proteinuria elevada é só sinal de gravidade/lesão de órgão alvo, mas não é critério diagnostico 
· Elvação pressórica + proteinuria = pre-eclampsia com sinais de gravidade 
· Sinais de gravidade - usar sulfato de magnésio 
· Existe risco teórico da paciente piorar e o parto ser antecipado – fazer uso CCD pra ajudar a desenvolver o feto pra fazer parto nos próximos dias ou horas 
· *Diazepan é PROSCRITO na eclampsia 
DM
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· Riscos 
· Materno 
· Snd metabólica
· Fetal 
· Malformação 
· Obito neonatal
· Hipoglicemia 
· Sd metabólica no futuro com maior risco para o bebe 
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· Dm-pregestacional – associado à má formação do bebe 
· Tardia – NÃO causa má formação – também causa obito 
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· Pra TODAS
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· Se tiver feito Dx no 1º trimestre não precisa repetir o teste 
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· + patognomonica = sd da regressão caudal 
· Cardiopatia é a+ prevalente – indicação de ecofetal (ecocardiograma ainda dentro da barriga) 
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· Se quiser engravidar com segurança cumprir as exigências 
· Autoimunidade aumenta o risco para outras autoimunidade – atenção para DM-1 
· Não deve engravidar com uso de glicazida 
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· Paciente TEM que conseguir um glicosimetro para fazer acompanhamento 
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· Obito fetal intra útero – mãe faz hiperglicemia , ocorre a curva de dissociação de Hb, que puxa a hemoglobina e cai oxigenação fetal 
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· MEV = dieta + atividade física 
· Se controlar com 1-2 semana – não medicar – é uma DM compensada com alimentação
· Se não controlar com 1 semana – 
· 1ª escolha: insulina
· 2ª escolha: metformina – ainda não ta bem aceita na literatura – maior risco de obesidade central e DM no futuro 
· Acompanhamento – metas – NÃO é diagnostico 
· Se as metas estiverem alteradas tem que ajustar medicação, alterar dose da insulina, melhorar a dieta – ajustes glicêmicos 
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· Macrossomia e polidramnio são sinais de descompensação 
· Doppler – só se tiver suspeita de vasculopatia (DM prévio – DM gestacional NÃO faz, alteração de função renal)
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· Compensada 
· Dieta
· Tem curva glicêmica adequada 
· Bebe não ganhou peso excessivo 
· Liquido amniótico normal 
· Uso de uma droga apenas (metformina em baixa dose)
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· Rastreio com até 6 semanas e depois fazer a cada dois anos 
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· Suspende antidiabéticos imediatamente faz TOTG pos parto , EXCETO se hiperglicemia franca, nesse caso só reduz em ½ ou 1/3
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