exemplo Ficha de Anamnese

Prévia do material em texto

Ficha de Anamnese
Nome:
Endereço:
Data de nascimento:
Profissão:
Carga horária:
Grau de escolaridade:
Peso: altura:
Plano de saúde:
Ticket alimentação: 
Diabetes? Hipertensão? Doenças cardiovasculares?
Algum problema hormonal? Qual?
Sintomas gastrintestinais?
Uso de medicamentos: 
Qual horário:
Qual a razão:
Há histórico na família?
Alergias:
Intolerância alimentar:
Há histórico na família?
 Consumo de álcool/ drogas – quantas vezes na semana? 
Tabagismo / quantos cigarros por dia?
Faz atividade física? Qual frequência? 
Horário de dormir / quantas horas de sono:
Possui insônia? 
Número de refeições por dia:
Quem prepara as refeições?
Onde são feitas as refeições?
Tem o hábito de comer fora? Quantas vezes na semana?
Tem o hábito de beliscar?
Freqüência de evacuações:
Quantos L de água por dia?
Qual a freqüência que vai ao dentista?
Possui próteses dentárias?
Possui queda de cabelo/ unhas fracas?