11 Doença hepática esteatótica

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DOENÇA HEPÁTICA ESTEATÓTICA
· Se aplica para diversas doenças, sendo as principais MASLD (associada a doenças metabólicas) e a alcoólica 
DOENÇA HEPÁTICA ESTEATÓTICA ASSOCIADA XXXXXXXÀ SÍNDROME METABÓLICAXXXxXXXX
B: acúmulo de TG em > 5% dos hepatócitos (esteatose macrovesicular) SEM necroinflamação ou fibrose em paciente sem consumo de álcool (consumo de > 30 g em homens e > 20 mulheres para entrar nessa classificação) → apenas gordura 
C: além do acúmulo de TG em > 5% há inflamação lobular (infiltrado linfoneutrocitário/necroinflamação), fibrose, degeneração balonizada dos hepatócitos e/ou corpúsculos de Mallory → potencial para virar cirrose 
· Principal causa de doença hepática mundial
· Relação com cirrose, câncer hepatocelular e aumenta mortalidade cardiovascular
· Acomete 25% a 40% da população, aumentando para 60% dos pacientes com DM2 e 80% dos com obesidade
· É a expressão hepática da Síndrome Metabólica
· Para entrar na classificação de MASLD, precisa ter pelo menos um dos 5: 
Um desses + US compatível 
Outras causas de DHE (DHGM):
· Hepatite C (genótipo 3 é o mais afetado)
· Fármacos: tamoxifeno, amiodarona, estrógenos, metotrexate, corticóides, valproato de sódio e antiretrovirais
· Endocrinopatias: hipotireoidismo, hipopituitarismo e hipogonadismo
· Desnutrição e nutrição parenteral
FISIOPATOLOGIA:
· Paciente precisa ter resistência insulínica como fator principal 
· Há aumento da leptina e diminuição da adiponectina 
· Isso faz com que o fígado precise dar conta de mais triglicerídeos, mas ele não consegue → vai mais ácidos graxos para o fígado além da capacidade de metabolizar, acumulando em seu interior 
Primeiro hit: resistência insulínica e aumento dos ácidos graxos 
Múltiplos hits: disfunção mitocondrial com dano oxidativo e radicais livres → potencialização de pró inflamatórios e pró-fibrogênicos 
Sintomatologia e dados laboratoriais:
LABORATORIAIS
Transaminases:
· Podem estar normais. Não serve isoladamente para rastreio de esteatose 
· Caso estejam elevadas, busque também outras causas que justifiquem este aumento, como sorologias por exemplo
Gama-GT: exame laboratorial que mais se altera de maneira expressiva. Não representa uma doença pior ou melhor 
Ferritina:
· 20 a 50% com hiperferritinemia, mas Índice de Saturação de Transferrina (IST) é normal (< 50%) = isso a diferencia de Hemocromatose Hereditária
· Menos estoque de ferro porque ter relação com mais danos 
EXAMES DE IMAGEM
· Ultrassom de abdome superior: primeiro exame a ser solicitado, que mostra se tem ou não esteatose → usado para RASTREIO
Ou seja, agora todo pacientes com sobrepeso precisa ser investigado quanto a esteatose (US)
· RNM de abdome superior: calcula quanto há de gordura e ferro hepático
· Elastografia: melhor para ver FIBROSE 
Recomendações
FIB < 1,3 fica com o médico generalista 
FIB > 2,67 precisa ir com o hepatologista
Entre esses valores: fazer elastografia 
· Se elasto vem baixo (< 8) : generalista 
· Se elasto vem alto: hepatologista 
Quando fazer biópsia? 
· Paciente com marcadores não invasivos indeterminados, como outros scores e elastografia discordantes 
· Transaminases elevadas 
· Dúvidas diagnóstica ou dx incento 
· Indicada também quando o paciente possui mais de uma doença hepática e se quer definir qual das doenças está em atividade
· A biópsia diagnóstica a presença de MASH
Obs: a partir da fibrose grau 2 começa a considerar terapia para esse paciente
Tratamento
· Suspender consumo de bebidas alcóolicas
· Vacinação para as hepatites A e B
· Controle rigoroso da Sd. Metabólica e exercícios físicos (150 min/semana moderados)
· Perda de peso em 6 meses: 
· > 5% melhora esteatose
· > 7% melhoram os escores (NALFD activity score; MASH)
· > 10% melhora com regressão de fibrose
*Não existe vacina para hepatite C
Recomendações:
Em pacientes NÃO-DIABÉTICOS com MASH recomenda-se o uso de:
· Vitamina E 800 UI: 1 vez ao dia por 96 semanas
· Análogos de GLP 1 (foco na obesidade)
XDOENÇA HEPÁTICA ASSOCIADA AO ÁLCOOL.
- Esteatose hepática alcoólica
- Hepatite Alcoólica = Esteatohepatite Alcoólica
- Cirrose Hepática induzida pelo Álcool
*Pode fazer hepatocarcinoma 
RASTREIO - Score CAGE: 
Resultado: se 2 ou + questões foram respondidas afirmativamente = problema com álcool
Há outro score: Questionário Audit
Resultado:
EXAME DE IMAGEM
· US de abdome: mais factível, sem irradiação
· TC de abdome superior
· RNM de abdome superior 
HEPATITE ALCOÓLICA (ASH): sintomas e laboratório
· Icterícia e dor ou desconforto em hipocôndrio direito (pela hepatomegalia)
· Pode haver febre e anorexia
· Laboratório:
• AST>ALT e transaminases geralmente < 300
• Elevação de bilirrubinas e gama-GT
• Elevação do RNI e leucocitose
 
Avaliação da gravidade:
Fração Discriminante = Maddrey
· Para seu cálculo é necessário ter TAP e bilirrubina
**Fração Discriminante > 32 pontos: indica elevada mortalidade
· Estes pacientes devem ser tratados com prednisolona 40mg/dia, mas devem ser acompanhados da seguinte forma: **** manejo na enfermaria 
Dependência alcoólica: psicoterapia, grupos de pacientes (AA) e medicações, como baclofen (mais evidência para tratar dependência), naltrexone e gabapentina, entre outros 
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