Rotura prematura de membranas ovulares

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- Fabiana Bilmayer I Obstetrícia
ROTURA PREMATURA DEMEMBRANAS
OVULARES (RPM OU RUPREME)
OU AMNIORREXE PREMATURA
● IMPORTÂNCIA DO TEMA
- Top 10 temas de obstetrícia
(responsável por 12% das questões em
provas)
- Problema frequente na obstetrícia
- Aumenta os riscos maternos-fetais
DEFINIÇÃO DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
● Não tem NADA a ver com idade
gestacional - ou seja, não leva em
conta a IG.
- Rotura de membranas ANTES do início
do trabalho de parto, INDEPENDENTE
da idade gestacional.
CLASSIFICAÇÃO CONFORME
IDADE GESTACIONAL
+ RPM termo: acima de 37 semanas
+ OU RPM pré-termo:
- entre 34 e 36 semanas
- entre 24 e 33 semanas
- abaixo de 23 a 24 semanas
OBS: Essas divisões existem para que seja
pesado o risco e benefício entre mãe e bebê. A
complicação materna mais frequente na RPM
é a infecção.
ROTURA DEMEMBRANAS DURANTE O
TRABALHO DE PARTO
+ É fisiológico!
É classificada durante o momento em:
● PRECOCE: até 5 cm de dilatação
● OPORTUNA: entre 6 e 8 cm de
dilatação
● TARDIA: de 8 a 10 cm de dilatação
DEFINIÇÃO DO PERÍODO DE LATÊNCIA
É o intervalo entre a rotura prematura das
membranas e o início do trabalho de parto.
- Inversamente proporcional a IG
- Diretamente proporcional a
ocorrência de infecção
Outra definição: é o período compreendido
entre a ruptura das membranas ovulares e o
início das metrossístoles (contrações).
ETIOLOGIAS
● Principal causa: infecções do trato
geniturinário
- Sangramento (placenta prévia,
descolamento prematuro de placenta)
- Colo uterino enfraquecido
- Diminuição da oxigênio
- Distensão uterina
- Diminuição da atividade bactericida
do LA
- Inflamação
- Estresse
- Fatores mecânicos (trauma, toques
vaginais repetidos)
- Amniocentese
INFECÇÕES DO TRATO GENITURINÁRIO
Agentes etiológicos:
● Gardnerella vaginalis
● Neisseria gonorrhoeae
● Escherichia coli
● Bacterioides spp
● Estreptococos do grupo B
● Enterococos
FATORES DE RISCO
- RPM anterior*
- Infecção do sistema geniturinário
(vaginose, cistite)
- Extremos de idade materna ( < 15 anos
oumais de > 40 anos)
- Aborto tardio anterior
- Gestação múltipla
- Polidrâmnio
- Alterações placentárias
- Ausência de pré-natal
OBS: RCIU não é fator de risco para RPM.
COMPLICAÇÕES DA RPM
● Infecção intrauterina -
corioamnionite e endometrite
(complicação materna)
Ela está presente em 15 a 25% dos casos
Sendo que o risco aumenta conforme duração
da rotura das membranas e o período de
latência (tempo entre a ruptura da membrana
e o início do TP)
● Prematuridade
● Hipoplasia pulmonar - o líquido
amniótico é o responsável pelo
desenvolvimento do pulmão dos fetos
● Sepse neonatal
- Fabiana Bilmayer I Obstetrícia
● Prolapso do cordão, compressão do
cordão
● Retenção placentária
● Descolamento prematuro de placenta
PREVENÇÃO DA RPM
Quando amulher tem histórico prévio de
RPMO < 34 semanas:
1. Progesterona vaginal (16 a 34
semanas)
2. Ultrassom transvaginal (medir colo
uterino entre 16 a 24 semanas)
- Colo uterino < 25mm:manter
progesterona vaginal ou
considerar cerclagem uterina
DIAGNÓSTICO
A principal queixa da gestante com RPM é a
saída de líquido amniótico pela vagina na
ausência de contrações uterinas.
● Padrão-ouro:
EXAME CLÍNICO ESPECULAR
+ Saída de líquido amniótico pelo
orifício externo do colo uterino pelo
exame especular.
OBS: Pode pedir para mulher tossir ou fazer
manobra de valsalva / líquido amniótico tem
cheiro de cândida ou pode possuir grumos.
Importante lembrar que: quando há uma
mulher com ruptura PREMATURA de
membranas (ou seja, não está em trabalho de
parto, SEM contrações), NÃO deve ser feito o
toque vaginal por aumentar o risco de
infecção. OBS: pode ser feito o exame
especular, avaliação da vitalidade fetal;
O exame de toque não deve ser realizado se a
gestante estiver fora de trabalho de parto, pelo
risco aumentado de infecção. Desse modo, o
diagnóstico de rotura prematura de
membranas ocorre em 90% dos casos por
meio da avaliação clínica, com a visualização
da saída de líquido amniótico pelo orifício
externo do colo uterino no exame especular,
sendo esse o diagnóstico padrão-ouro.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
+ Cristalização domuco cervical:
aspecto arboriforme namicroscopia
(folha de samambaia)
+ Papel de Nitrazina: determinação do
pH vaginal
pH vaginal - é ácido: entre 3,8 e 4,5
pH do líquido amniótico - é básico: entre 7,0 e
7,7 (se maior que > 6 já confirma)
*pH vaginal na rotura prematura de
membranas = > 6,0
+ Teste da Lanetta: aquecimento da
lâmina, coloração marrom, aspecto
arboriforme
+ Teste do fenol vermelho: corante
alaranjado fenolftaleína, coloração
rosa choque
+ Teste do azul de Nilo: sulfato de azul
de nilo 1%, coloração
amarelo-alaranjada
OBS: É importante lembrar que sangue,
sêmen, vaginose, tricomoníase e antisséptico
alcalino podem gerar falsos-positivos (essas
substâncias aumentam o pH da vagina).
EXISTEMDOIS TESTES QUE NÃO
APRESENTAM INTERFERÊNCIA DESSES
COMPONENTES: TESTES COM ALTA
SENSIBILIDADE E ALTA ESPECIFICIDADE
● ALFA-1-MICROGLOBULINA
PLACENTÁRIA (PAMG-1) - Amnisure
● FATOR DE CRESCIMENTO
SEMELHANTE A INSULINA DE
ORIGEM FETAL (IGFBP-1) -
ActimPROM
USG PARA AVALIAR O LÍQUIDO AMNIÓTICO
Ajuda no dxmas não faz dx.
- Oligoâmnio pode ser por outras
causas: RCIU
- Fabiana Bilmayer I Obstetrícia
***CONDUTA***
O que deve ser avaliado quando chega uma
grávida com queixa de perda de líquido?
- Idade gestacional
Deve ser calculada pela data da última
menstruação (DUM) e confirmada pela USG do
primeiro TRI.
- Avaliar sinais de infecção
Se o quadro for sugestivo de corioamnionite =
conduta resolutiva (INDEPENDENTE DA IG)
- Avaliar vitalidade fetal
É feita pela cardiotocografia e pelo perfil
biofísico fetal.
OBS: a dopplervelocimetria não é um exame de
escolha para avaliar a vitalidade fetal nesses
casos.
+ Se alteração na vitalidade fetal =
resolução imediata da gestação
(INDEPENDENTE DA IG)
+ Caso suspeita de DPP + óbito fetal +
sangramento vaginal importante +
trabalho de parto = resolução imediata
da gestação
Na ausência de sinais de infecção e na
presença de feto com boa vitalidade, a conduta
varia conforme a IG.
Nas mulheres que entraram em TP após a RPM
o parto não é inibido, NÃO se usa tocolíticos
nessas pacientes. O parto não é inibido.
CORIOAMNIONITE
O que é?
- Infecção intrauterina da placenta e das
membranas amnióticas.
Principais agentes infecciosos?
- Ocorre pela ascensão de bactérias do
trato genital inferior.
- Gardnerella vaginalis, Ureaplasma
urealyticum, Estreptococos do grupo
B, Bacteroides bivius, E.coli,
Peptococcus e Peptostreptococcus.
Quais são os principais fatores de risco?
- Toques vaginais excessivos
- Trabalho de parto com > 12 de horas
- RPM hámais de > 24 horas
- Presença de estreptococos do grupo B
- Mecônio
Diagnóstico
É clínico.
- Febre materna > 38 graus
- Taquicardia materna > 100 bpm
- Taquicardia fetal > 160 bpm
- Útero doloroso à palpação
- Secreção purulenta pelo colo uterino
- Leucocitose com desvio à esquerda
- Aumento da PCR
Conduta
● ATB de amplo espectro + resolução da
gestação
Clindamicina (900mg 8/8h) + Gentamicina
(1,5 mmg/kg de 8/8h)
Ampicilina + Gentamicina +Metronidazol
- Via de escolha: parto vaginal
● Caso pré-termo =
- < 32 semanas: sulfato de magnésio
- < 37 semanas: não fazer corticoide +
não fazer tocolítico
(salbutamol/atosiban)
OBS: QUANDO É INDICATIVO A RESOLUÇÃO
DO PARTO NA RPM, O TOQUE VAGINAL PODE
E DEVE SER FEITO
● CONDUTA NA ROTURA PREMATURA
DE TERMO
> 37 semanas
- Rotura das membranas ANTES de
iniciar o trabalho de parto
- Resolução da gestação
A indução pode ser feita com
misoprostol ou ocitocina (se não
houver contraindicação ao parto
normal)
- Antibioticoprofilaxia para
estreptococos do grupo B (se positivo)
e se já estiver em trabalho de parto:
com Penicilina cristalina, 5 milhões UI
seguida de 2,5 milhões UI a cada 4
horas até o parto
CONDUTA NA RPMNO PRÉ-TERMO (RPMPT)
Principal objetivo: diminuir o risco de
prematuridade.
● < 37 semanas
- Entre 34 e 36 6/7 semanas
Conduta ativa** ou expectante
Considerar uso de corticoide seexpectante
Pesquisa e profilaxia para EGB
- Entre 24 e 33 6/7 semanas:
Conduta expectante: tentar ampliar o tempo
de latência
+ Controle de infecção
- Fabiana Bilmayer I Obstetrícia
+ Internação hospitalar
+ ATB* antibioticoterapia
+ Corticóide (para maturação
pulmonar)
+ Vitalidade fetal
+ Cultura para Strepto B
+ Sulfato demagnésio < 32
sem, se trabalho de parto
- Abaixo de 24 semanas:
Conduta ativa ou expectante (individualizar)
Controle de infecção e antibiótico se conduta
expectante
Não fazer corticoterapia, tocólise e sulfato de
magnésio
CORTICOTERAPIA
+ Objetivo: diminuir os riscos de
síndrome respiratória do RN,
hemorragia intracraniana,
enterocolite necrosante e morte
neonatal
+ Indicação: risco de parto prematuro
nos próximos 7 dias (TPP, RPM, PP
eletivo)
+ Medicações: betametasona e
dexametasona
+ Dose: beta 12 mg/dia por 2 dias >>>>
dexa 6mg de 12/12h por 2 dias
+ Contraindicação: corioamnionite,
úlcera péptica e diabetes
descompensada
ANTIBIOTICOTERAPIA PARA AUMENTAR O
PERÍODO DE LATÊNCIA
+ Objetivo: aumentar tempo de latência
e diminuir risco de corioamnionite
+ Indicação: RPM pré-termo entre 24 e
33 6/7 semanas com conduta
expectante
+ Medicação: Ampicilina (IV por 2 dias)
+ azitromicina (dose única), seguido
de amoxicilina (por 5 dias)
SULFATO DEMAGNÉSIO
+ Objetivo: neuroproteção fetal
+ Indicação: iminência de parto
prematuro ou parto prematuro eletivo
nas próximas 24 horas entre 24 a 32
semanas
+ Dose: 4g EV em bolus 15min e
manutenção de 1g/h até o nascimento
ou por 24h
+ Intoxicação: depressão respiratória
+ Contraindicação: Miastenia gravis
Cardiopatia
Comprometimento
da função renal
ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA
ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B
+ Objetivo: prevenção de sepse neonatal
+ Indicação: intraparto para todas as
gestantes em TPP com cultura positiva
ou desconhecida
+ Medicação: penicilina cristalina
+ Dose: Penicilina cristalina EV
5.000.ooo UI pelo menos 4h antes do
parto e manutenção de 2.500.000 UI
de 4/4h até o parto
+ Outras medicações: ampicilina OU
clindamicina
+ TOCÓLISE =NÃO FAZ NA RPM!!!