Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO)

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Daniela Carvalho – Turma LVI 
RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 
Definição: A ruptura prematura das membranas (RPM) é a amniorrexe espontânea que ocorre antes do início 
do parto. A RPM é caracterizada, em geral, por breve período de latência, tempo transcorrido entre a ruptura 
e o início do parto. 
• A morbidade materna está associada à infecção intrauterina (corioamnionite) e ao descolamento 
prematuro da placenta (DPP). A morbimortalidade perinatal é consequência de infecção (sepse 
neonatal), sofrimento fetal (compressão do cordão umbilical pelo oligoidrâmnio, DPP) e 
prematuridade – síndrome de angústia respiratória (SAR), enterocolite necrotizante e hemorragia 
intraventricular. 
ETIOLOGIA 
• A RPM tem sido tradicionalmente atribuída ao estresse físico que produz estiramento das membranas, 
como, por exemplo, o associado a polidrâmnio, gravidez gemelar e contrações uterinas sintomáticas. 
Todavia, evidências recentes sugerem que a ruptura das membranas está também relacionada a 
processos bioquímicos, incluindo a disrupção do colágeno dentro da matriz extracelular do âmnio e 
do cório. 
• Alguns fatores desencadeantes/ associados: corioamnionite, síndrome de Ehlers-Danlos, sangramento 
vaginal no 2 o e no 3 o trimestre, tabagismo, uso de drogas ilícitas, baixo nível socioeconômico, 
conização ou circlagem cervical, colo curto (< 25 mm) no 2 o trimestre e amniocentese. 
• Na maioria dos casos não se identifica o fator etiológico da RPM. O fator de risco meis importante é a 
história de ruptura em gestação anterior. 
HISTÓRIA NATURAL 
• Ruptura prematura das membranas a termo: A RPM a termo ocorre em 8% das gestações, e é 
geralmente seguida pelo início imediato do parto, 50% dentro de 5 h e 95% após 28 h. 
• Ruptura prematura das membranas pré-termo (< 37 semanas): A RPMP ocorre em 3% das gestações 
e, no mínimo, em 50% dos casos a gestante entra em trabalho de parto no prazo de 1 semana; quanto 
menor é a idade gestacional, maior é o tempo de latência. 
• Ruptura prematura das membranas pré-viável (< 24 semanas): A RPM pré viável (< 24 semanas) incide 
em menos de 1% das gestações. Cerca de 40 a 50% das grávidas com RPM pré-viável dão à luz na 
primeira semana após a ruptura e 70 a 80% dentro de 2 a 5 semanas. Com o tratamento expectante, 
a taxa de sobrevida fetal com a ruptura após 22 semanas é de aproximadamente 55%, e antes de 22 
semanas de apenas 15%. 
• Vazamento de líquido após amniocentese: corre em 1% dos casos e o de perda fetal em < 0,5%. Na 
maioria das vezes, há resselagem das membranas, com normalização do volume do LA em 70% dos 
casos dentro de 1 mês da amniocentese. 
DIAGNÓSTICO 
• História e Exame Clínico 
o História de deflúvio abundante de líquido pela vagina. 
o O exame especular confirma o diagnóstico ao visualizar líquido escorrendo pelo orifício 
cervical. 
o O toque vaginal aumenta o risco de infecção e nada acrescenta ao diagnóstico; deve ser 
evitado, a menos que a paciente esteja em pleno trabalho de parto. 
• Testes laboratoriais 
o Feitos com líquido coletado de preferencia do fundo de saco posterior. 
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o Teste do papel de nitrazina: o papel de nitrazina irá assumir a coloração azul (pH > 6,5). 
▪ Enquanto o pH da secreção vaginal é ácido e varia entre 4,5 e 6,0, o do LA é alcalino e 
se situa entre 7,1 e 7,3. 
o Teste de cristalização: coleta de líquido vaginal, secado por 10 min em lâmina e observado ao 
microscópio; arborização (cristalização) define a amniorrexe. 
o AmniSure: é um teste rápido, imunocromatográfico, que detecta a proteína 
microglobulinaalfa-1 placentária (PAMG-1) no meio vaginal. 
 
• Ultrassonografia 
o A ultrassonografia é utilíssima para confirmar a oligoidramnia (maior bolsão de líquido 
amniótico < 2 cm), mas não é diagnóstico da ruptura – cerca de 50% das amniorrexes ocorrem 
sem oligoidramnia. 
• Dificuldades no diagnóstico: Na fissura alta das membranas, o escoamento é habitualmente escasso e 
persistente. A integridade do polo inferior do ovo possibilitará, no parto, a formação da bolsa das 
águas e o falso diagnóstico de não ter havido amniorrexe. 
TRATAMENTO 
Medidas Gerais 
• Em qualquer idade gestacional, a evidência de trabalho de parto, infecção intrauterina, DPP ou de 
comprometimento da vitalidade fetal é indicação para a pronta interrupção da gravidez. 
• Hospitalização 
• Monitoramento do bem-estar fetal 
• Cultura de estreptococo do grupo B: A coleta de material da vagina e do reto para a cultura de 
estreptococo do grupo B (GBS) será indicada se o tratamento for expectante. 
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▪ No termo (≥ 37 semanas), se o intervalo entre a amniorrexe e o parto é prolongado (≥ 
18 h) está também aumentado o risco de sepse neonatal precoce por GBS e indicada a 
profilaxia antibiótica intraparto. 
• Monitoramento da infecção: 
o Na paciente com RPMP, a temperatura > 38°C pode indicar infecção amniótica ou 
corioamnionite, embora a dor à palpação uterina e a taquicardia fetal possam ser indicadores 
melhores, em face da possibilidade da corioamnionite subclínica. 
Corioamnionite 
• Uma vez diagnosticada a corioamnionite, a conduta, qualquer que seja a idade gestacional, é induzir 
o parto e administrar antibióticos. 
• O regime preferencial é a clindamicina, 900 mg IV, a cada 6 h, associada à gentamicina, 240 mg IV, 
1/dia (Maternidade-Escola, UFRJ, 2013). A antibioticoterapia na corioamnionite deve continuar até 
que a paciente esteja afebril e assintomática por 24 a 48 h, após o parto. 
• Se a paciente continuar febril, apesar do tratamento antibiótico, devem ser procuradas outras fontes 
de infecção: tromboflebite pélvica, infecção de parede, retenção de restos ovulares e infecção do 
sistema urinário. 
RPMO a Termo e > 34 semanas 
• Avaliar a vitalidade fetal. 
• Há indicação para indução do parto. 
• A profilaxia intraparto GBS será indicada se a cultura previamente realizada for positiva ou se houver 
indicadores de risco. 
RPMO entre 24 e 34 semanas 
• Na ausência de complicações, o melhor tratamento é o expectante com a paciente hospitalizada. 
o A paciente deve manter repouso relativo. 
o Proibido coito e toque vaginal 
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o A gestante deve ser observada para a evidência de infecção, DPP, compressão do cordão 
umbilical, sofrimento fetal e início do parto. 
o Monitorização da mãe e PBF do feto 
• A indução deve parto deve ser feita ao atingir 34 semanas. 
• Deve-se fazer antibioticoprofilaxia: 
o Ampicilina IV, 1 g de 6/6 h por 48 h, associada à azitromicina, 1 g VO, dose única (trata 
micoplasma e clamídia, causas de corioamnionite e de pneumonite e conjuntivite neonatal). 
Depois, amoxicilina, 500 mg VO, de 8/8 h, por 5 dias. 
• É recomendado um único curso de corticoide para promover a maturação pulmonar. 
• Não há indicação de se fazer tocólise na conduta expectante de RPMO. 
• Se IG < 32 semanas, fazer sulfato de magnésio para neuro proteção. 
 
RPMO pré-viável ( <24 semanas) 
• O tratamento expectante ambulatorial pode ser tentado com monitoramento da infecção, DPP e 
parto, e ultrassonografia seriada para avaliar a oligoidramnia, na esperança da resselagem das 
membranas e restauração do volume amniótico, o que só parece ocorrer em 8% dos casos. Se houver 
oligoidramnia persistente, a interrupção da gravidez pode ser oferecida à paciente. 
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Vazamento de líquido amniótico após amniocentese 
• O tratamento expectante ambulatorial é o recomendado, com vigilância atenta para a infecção e a 
interrupção da gravidez. Estão indicados exames periódicos de ultrassonografia para avaliar a 
normalização do volume do LA. 
CONDUTA EM PRÓXIMA GRAVIDEZ 
• Para reduzir o risco de recorrência, a suplementação com progesterona vaginal, com início entre 16 e 
24 semanas, deve ser oferecida a mulheres com história de RPM. Mulheres com história de ruptura e 
colo curto (< 25 mm) antes de 24 semanassão candidatas à circlagem cervical. 
 
 
 
Fonte – resumo baseado em: Rezende Obstetrícia Fundamental, 13ª ed - Carlos Antonio Barbosa Montenegro; Jorge de Rezende 
Filho – editora Guanabara Koogan, 2014