APOSTILA - ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
A anotação de enfermagem é o que garante legalmente que o cuidado foi prestado pelo profissional de enfermagem, além disso, nos fornecem dados importantes para garantir a continuidade da assistência.
· Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas;
· Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
· Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou informação obtida;
· Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 
· Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o registro realizado, por tratar-se de um documento legal.
· Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas. 
Por exemplo: Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda.
· Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotação 
de um paciente no impresso de outro paciente, é preciso “passar” um traço na diagonal e utilizar o termo “SEM EFEITO”, continuando o registro correto na linha subsequente.
· Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da anotação e a identificação do profissional;
· Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
· O ato de “checar” utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica, significa que a ação foi realizada, e o “bolar” ou “circular” significa que a ação prescrita não foi realizada. Acima do sinal “checar” é indispensável a colocação das iniciais do nome completo do profissional que realizou a ação. Lembrando que o ato de checar não dispensa a necessidade de anotar também. E após “bolar” um horário, é imprescindível anotar a justificativa de não realização do cuidado.
Exemplo de “checar” e “bolar”: 
· Após cada horário de anotação de enfermagem, deve constar a identificação do profissional ou assinatura e carimbo, conforme preconizado pela instituição. Para saber as informações necessárias na sua identificação ou no carimbo.
· No impresso de anotação de enfermagem devem constar o cabeçalho com preenchimento completo: dados do paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados.
· A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;
· O que não fazer?
1. Não utilizar os verbos no gerúndio, como fazendo, comendo, andando e falando.
2. Não iniciar com a palavra “Paciente”, porque o prontuário é dele, com certeza as informações são dele.
3. Não anotar em impressos não padronizados para anotação.
4. Fazer isso anula o documento, te deixa sem respaldo
5.