Aterosclerose e Aneurisma

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Leonardo Vinícius Ribeiro Moreira 
BBPM III - Patologia 
 
As doenças dos vasos, em particular das 
artérias, são a principal causa de morte no 
mundo todo, inclusive no Brasil. HAS e 
aterosclerose são as responsáveis principais 
pela morbidade e mortalidade. A 
aterosclerose é a principal causa de 
infartos do miocárdio e do encéfalo. 
Arteriosclerose significa “endurecimento 
das artérias” e é um termo genérico para o 
espessamento da parede arterial e perda 
de sua elasticidade. Há três padrões gerais, 
com diferentes consequências clínicas e 
patológicas: 
Arteriolosclerose afeta pequenas artérias e 
arteríolas e pode causar lesão isquêmica 
distal. 
A esclerose média de Mönckeberg é 
caracterizada pela calcificação das 
paredes das artérias musculares, que 
envolvem tipicamente a membrana 
elástica interna. 
A aterosclerose, das palavras de raiz grega 
“mingau” e “endurecimento”, é o padrão 
mais frequente e clinicamente importante. 
A aterosclerose é a base da patogenia das 
doenças vasculares periféricas, cerebral e 
coronariana, causando mais morbidade e 
mortalidade (aproximadamente metade 
dos óbitos) no mundo ocidental que 
qualquer outra doença. 
A probabilidade de desenvolver a 
aterosclerose é determinada pela 
combinação de fatores de riscos 
adquiridos e hereditários. Agindo em 
conjunto, eles causam lesões da camada 
íntima chamadas ateromas (também 
chamadas de placas ateromatosas ou 
ateroscleróticas) que fazem protrusão na 
luz dos vasos. Uma placa ateromatosa 
consiste em uma lesão elevada com 
centro mole e grumoso de lipídios 
(principalmente colesterol e ésteres do 
colesterol), coberta por uma capa fibrosa. 
 
Além da obstrução mecânica do fluxo 
sanguíneo, as placas ateroscleróticas 
podem se romper, levando à catastrófica 
trombose vascular obstrutiva. As placas 
ateroscleróticas também podem 
aumentar a distância de difusão da luz 
para a média, levando a lesões isquêmicas 
e ao enfraquecimento das paredes dos 
vasos, alterações que podem resultar na 
formação de aneurismas. 
Não Modificáveis (Constitucionais) 
 Anormalidades genéticas 
 Histórico familiar 
 Idade avançada 
 Gênero masculino 
Modificáveis 
 Hiperlipidemia 
 Hipertensão 
 Tabagismo 
 Diabetes 
 Inflamação 
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A aterogênese integra os fatores de risco e 
é chamada de hipótese de “resposta à 
lesão”. A aterosclerose é então entendida 
como uma resposta crônica inflamatória e 
reparativa da parede arterial à lesão 
endotelial. A progressão da lesão ocorre 
pela interação entre lipoproteínas 
modificadas, macrófagos derivados de 
monócitos e linfócitos T, com células 
endoteliais e células musculares lisas da 
parede arterial. 
Lesão Endotelial: a lesão de células 
endoteliais é o pilar da hipótese da 
resposta à lesão. As lesões iniciais são 
encontradas em locais de endotélio 
morfologicamente intacto. Com isso, a 
disfunção endotelial sem denudação é a 
base da maior parte dos casos de 
aterosclerose. Nessa situação, células 
endoteliais intactas, porém disfuncionais, 
mostram aumento da permeabilidade 
endotelial, aumento da adesão de 
leucócitos e expressão genética alterada. 
Desequilíbrio Hemodinâmico: observa-se 
que as placas tendem a ocorrer nos óstios 
de saída dos vasos, nos pontos de 
ramificações e ao longo da parede 
posterior da aorta abdominal, onde há 
fluxo sanguíneo turbulento. 
Lipídios: os lipídios são transportados na 
corrente sanguínea ligados a apoproteínas 
específicas. Dislipoproteinemias são 
anormalidades da lipoproteína que 
podem estar presentes na população 
geral e incluem: 
 Aumento dos níveis de colesterol 
LDL; 
 Diminuição dos níveis de colesterol 
HDL; 
 Aumento anormal da lipoproteína; 
Isto pode ser o resultado de mutações que 
levam a defeitos em apoproteínas ou 
receptores de lipoproteínas, ou se origina 
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de outros distúrbios subjacentes que 
afetam os níveis de lipídio na circulação. 
Com hiperlipidemia crônica, sobretudo a 
hipercolesterolemia, as lipoproteínas se 
acumulam dentro da íntima, onde elas 
podem se agregar ou ser oxidadas por 
radicais livres produzidos por células 
inflamatórias. Esta LDL modificada é 
acumulada por macrófagos através de 
vários receptores ou depuradores. 
Como as lipoproteínas modificadas não 
podem ser completamente degradadas, a 
ingestão crônica leva à formação de 
macrófagos cheios de lipídios, chamados 
de células espumosas. As células 
musculares lisas podem se transformar de 
forma similar em células espumosas pela 
ingestão de lipídios modificados através 
das proteínas relacionadas areceptores 
LDL. 
As lipoproteínas modificadas não só são 
tóxicas para as células endoteliais, células 
musculares lisas e macrófagos, como 
também sua ligação e captação 
estimulam ainda a liberação de fatores de 
crescimento, citocinas e quimiocinas, 
criando círculos viciosos de recrutamento e 
ativação de monócitos. 
Inflamação: a inflamação crônica 
contribui com o início e progressão das 
lesões ateroscleróticas. Acredita‑se que a 
inflamação seja desencadeada pelo 
acúmulo de cristais de colesterol e ácidos 
graxos livres em macrófagos e outras 
células. 
Os macrófagos ativados produzem 
espécies reativas de oxigênio que 
aumentam a oxidação da LDL e elaboram 
fatores de crescimento que estimulam a 
proliferação de células musculares lisas. As 
células T ativadas nas lesões da íntima em 
crescimento elaboram citocinas 
inflamatórias que pode, por sua vez, 
estimular os macrófagos, bem como as 
células endoteliais e as células musculares 
lisas. Esses leucócitos e as células da 
parede vascular liberam fatores de 
crescimento que promovem a proliferação 
de células musculares lisas e a síntese de 
proteínas da matriz extracelular. Portanto, 
muitas lesões da aterosclerose são 
atribuídas a reações a inflamações 
crônicas nas paredes dos vasos. 
Proliferação das Células do Músculo Liso e 
Síntese de Matriz: a proliferação de células 
do músculo liso da íntima e a deposição de 
MEC convertem a lesão inicial, ou seja, as 
estrias gordurosas, em ateroma maduro, 
contribuindo para o crescimento 
progressivo das lesões ateroscleróticas. 
Células do músculo liso da íntima podem se 
originar da média ou de precursores 
circulantes e possuem fenótipo 
proliferativo e sintético distinto daquelas 
subjacentes às células musculares lisas da 
média. 
As células musculares lisas recrutadas 
sintetizam MEC (principalmente o 
colágeno), que estabilizam as placas 
ateroscleróticas. No entanto, células 
inflamatórias ativadas nos ateromas 
também podem causar apoptose das 
células musculares lisas da íntima e 
desintegrar a matriz, formando placas 
instáveis. 
 
 
Leonardo Vinícius Ribeiro Moreira 
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Os aneurismas são dilatações dos vasos 
sanguíneos ou do coração, podendo ser 
congênitos ou adquiridos. Os aneurismas 
”verdadeiros“ acometem as três camadas 
da artéria (íntima, média e adventícia) ou 
uma parede frágil do coração; elas 
incluem os aneurismas vasculares 
ateroscleróticos e congênitos, bem como 
os ventriculares resultantes do infarto do 
miocárdio transmural. Diferentemente, o 
aneurisma falso (pseudoaneurisma) refere-
se ao quadro de ruptura vascular seguida 
de dissolução do hematoma, resultando 
em protuberância encapsulada por 
fibrose, mas sem envolver as três camadas 
do vaso. 
OBS: aneurismas formam-se sobretudo na 
aorta e no encéfalo. 
Na dissecção arterial, o sangue 
pressurizado entra na parede arterial 
através de um defeito na superfície da 
íntima e invade as camadas subjacentes. 
Os aneurismas e as dissecções são 
importantes causas de estase com 
formação de trombose subsequente; além 
disso,possuem maior propensão à ruptura. 
Os aneurismas podem ser classificados 
pela sua forma. Os aneurismas saculares 
são distintos divertículos variando de 5-20 
cm de diâmetro, que frequentemente 
contêm trombos. Os fusiformes se 
caracterizam por dilatações com até 20 
cm de diâmetro circunferencial; eles 
envolvem mais comumente o arco aórtico, 
a aorta abdominal e as artérias ilíacas. 
 
As paredes arteriais possuem um equilíbrio 
entre a síntese e a degradação da MEC. 
Os aneurismas são resultados do 
comprometimento das estruturas e 
funções do tecido conjuntivo das artérias, 
enfraquecendo a parede dos vasos. 
Os aneurismas congênitos são: 
Síndrome de Marfan: enfraquecimento do 
tecido elástico; 
Síndrome de Loeys-Dietz: síntese defeituosa 
de elastina e colágenos I e II; 
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Síndrome de Ehlers-Danlos: defeito na 
síntese de colágeno III. 
 
 
OBS: os aneurismas aórticos são causados 
sobretudo por hipertensão e aterosclerose. 
A dissecção aórtica ocorre quando o 
sangue se espalha nos planos laminares da 
média, formando um canal repleto de 
sangue dentro da parede aórtica. Esse 
processo pode ser catastrófico se houver 
rompimento da dissecção através da 
adventícia e hemorragia nos espaços 
adjacentes. 
A dissecção da aorta ocorre 
principalmente em dois grupos de idade: 
(1) homens entre 40-60 anos de idade com 
histórico familiar de hipertensão (mais de 
90% dos casos) e (2) pacientes jovens com 
anormalidades no tecido conjuntivo que 
afetam a aorta (por exemplo, síndrome de 
Marfan). 
As manifestações clínicas da dissecção 
dependem, principalmente, da porção da 
aorta afetada; as complicações mais 
graves envolvem as dissecções da aorta 
proximal e do arco aórtico. Desse modo, as 
dissecções aórticas, em geral, são 
classificadas em dois tipos: 
Lesões proximais: dissecções tipo A, 
acometem a aorta ascendente, com ou 
sem envolvimento da aorta descendente 
(tipos I ou II da classificação de De Bakey). 
Lesões distais: dissecções tipo B, 
usualmente se iniciam distalmente à artéria 
subclávia (tipo III da classificação de 
DeBakey). 
 
Os aneurismas que ocorrem nas artérias do 
cérebro (artérias cerebrais) são chamados 
aneurismas cerebrais, podendo ser 
aneurisma não roto e aneurisma roto 
(quando ocorre o rompimento). Se o 
aneurisma rompido sangrar no tecido 
cerebral (hemorragia intracerebral), as 
pessoas geralmente desenvolvem sintomas 
de um acidente vascular cerebral (AVC). 
AVC isquêmico: bloqueio do fluxo por um 
coagulo; 
AVC hemorrágico: ruptura de um vaso 
sanguíneo, causando hemorragia.