Trombose venosa profunda

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Trombose venosa profunda
Trombos são massas sólidas ou tampões formados na 
circulação sanguínea por constituintes do sangue, que podem 
levar à isquemia por obstrução vascular local ou embolia à 
distância. A TVP é quando esses trombos se formam em veias 
profundas.
 
FISIOPATOLOGIA
Tríade de Virchow:
Lesão endotelial: alteração da parede do vaso.
Estase venosa: alteração do fluxo sanguíneo.
Hipercoagulabilidade: alteração dos componentes do sangue.
Pode ocorrer em qualquer seguimento do sistema venoso profundo, mas 
acomete mais frequentemente os membros inferiores. É distal quando acomete 
vasos distais ás veias poplíteas e é proximal quando acomete as veias citadas 
abaixo.
Veias mais acometidas: v. popilítea, v. femoral, v. ilíaca.
FATORES DE RISCO
Genéticos: trombofilias hereditárias, deficiência de inibidores fisiológicos da 
coagulação, mutação do gene do fator V, mutação da protrombina.
Adquiridos: idade, obesidade, neoplasias, doenças mieloproliferativas, 
hemoglobinúria paroxística noturna, SAF, DII, síndrome nefrótica, LES, 
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trombose venosa superficial prévia.
Transitórios: cirurgia, trauma, cateter venoso central, imobilização, gestação, 
puerpério (5x maior do que na gestação), ACO, TRH.
 QUADRO CLÍNICO
Dor
Dor à palpação da musculatura da 
panturrilha, que pode se estender 
para a região da coxa ou se 
localizar ao longo da distribuição do 
sistema venoso profundo.
Edema e eritema locais
Aumento da consistência muscular
Aumento da temperatura local da 
pele
Presença de trajetos venosos 
superficiais visíveis
Deve-se suspeitar de TVP 
em qualquer paciente com 
dor ou edema em membros 
inferiores, principalmente se 
unilateral e assimétrico. O 
edema é geralmente 
depressível.
CRITÉRIOS DE WELLS
Sinais semiológicos:
Sinal de Homans: 
desconforto ou dor na 
panturrilha após 
dorsiflexão passiva do 
pé.
Sinal da Bandeira: 
menor mobilidade da 
panturrilha quando 
comparada com o outro 
membro.
LABORATÓRIO
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D-dímero: alto valor preditivo negativo. Não deve ser utilizado de forma isolada 
e não exclui diagnóstico em pacientes com alta probabilidade clínica de TVP.
USG com doppler: método de escolha de TVP em mmii. 
DIAGNÓSTICO
Realizar teste de probabilidade através 
dos critérios de Wells.
Probabilidade baixa ou 
moderada: realizar d-dímero. Se 
negativo, encerrar investigação. Se 
positivo, realizar USG doppler.
Em pacientes portadores de 
condições prévias que elevem 
o d-dímero, procede-se com o 
USG doppler sem dosar d-
dímero.
Probabilidade alta: USG doppler.
Se USG doppler negativo, 
dosa-se d-dímero. Se negativo, 
não tratar. Se positivo, repetir 
USG em 1 semana.
Indicação de rastreamento 
de trombofilias:
TVP idiopática em 
pacientes < 50 anos;
HF (1° grau) de TVP;
Mulheres com HF de 
TVP + gestantes ou que 
pretendem engravidar, 
antes do início de ACO 
ou de TRH;
TVP recorrente;
TVP em locais 
inusitados, como veias 
portais, mesentéricas e 
hepáticas;
Complicações com 
varfarina, como necrose 
cutânea sugestiva de 
deficiência de proteína C 
ou e proteína S.
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TRATAMENTO
Objetivos: prevenir a extensão do trombo, prevenir e impedir a recorrência de 
TEP.
Condições para tratamento ambulatorial:
Paciente estável com sinais vitais normais;
Ausência de alto risco de sangramento;
Ausência de insuficiência renal grave;
Capacidade de administrar a medicação e possibilidade de monitorização 
posterior.
Paciente com condição de tratamento ambulatorial:
Rivaroxabana: 15mg 12/12h por 21 dias e, após isso, 20mg 1x/dia por 3 
meses. 
Encaminhar ao vascular.
Tratamento hospitalar:
FASE AGUDA
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HNF: ataque (80UI/kg) + 
manutenção em bomba (18UI/kg/h) 
+ controle TTPA 1,5-2 x o normal.
HBPM: enoxaparina (1mg/kg SC 
de 12/12h). Tempo médio de uso 
por 10 dias.
A segurança da HBPM se 
aplica a indivíduos com função 
renal normal e peso entre 40 e 
120 kg.. A medicação pode ser 
prescrita em disfunção renal, 
mas, nesse caso, a 
monitorização com dosagem 
sérica de heparina ou com 
inibição antifator-Xa é 
obrigatória.
MANUTENÇÃO
Warfarina: 2,5-10mg/dia VO. Iniciar junto com a heparina, a qual deverá ser 
mantida por 5 dias. Interromper quando INR no alvo por 2 dosagens 
consecutivas com intervalo de 24h.
Também podem ser utilizados os novos anticoagulantes orais.
FILTRO DE VEIA CAVA
Indicação de filtro de veia cava: CI a anticoagulação, complicações com o uso 
de anticoagulação, TVP e TEP recorrente, incapacidade de atingir a meta 
terapêutica com o uso de anticoagulação.
TEMPO DE TRATAMENTO
Para pacientes com TVP causada por cirurgia ou fator de risco transitório: 
3 meses.
Para pacientes sem fator precipitantes de TVP: 3 meses.
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Para pacientes com episódios recorrentes de TVP: é recomendada 
anticoagulação por período estendido em casos de risco baixo e moderado de 
sangramento e 3 meses em casos de alto risco.
Para pacientes com neoplasia maligna ativa: pelo menos 6 meses, podendo 
ser estendido independentemente do risco de sangramento.
Para pacientes com TVP distal e poucos sintomas: pode-se seriar imagens 
por 2 semanas e, caso não ocorra extensão da TVP, não iniciar anticoagulação. 
Em casos de sintomas graves ou fatores de risco para extensão, deve-se iniciar 
anticoagulação.
MEDIDAS ADJUVANTES
Meias elásticas: são recomendadas após 1 mês do episódio agudo ou 
precocemente quando o paciente reinicia a deambulação.
Deve ser mantidas por 6 meses após o episódio inicial.
O benefício é a redução da síndrome pós-trombótica.
A meia, para ser útil, deve ter compressão graduada (30 a 40 mmHg) e 
deve ser ajustada ao tamanho do membro inferior do doente.