CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR)

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CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
Acontece quando o potencial de crescimento genético não é alcançado devido a uma anormalidade de fatores maternos, fetais e/ou placentários. Ocorre em até 10 por cento das gestações e é um dos principais contribuintes para a morbidade e mortalidade perinatal.
Embora o tratamento no pré-natal não esteja disponível, a vigilância fetal pode ser iniciada após o diagnóstico e o tempo de nascimento otimizado para diminuir a natimortalidade. 
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
· Avaliação da idade gestacional (IG)
· DUM
· USG obstétrico (comprimento cabeça nádega no 1º trimestre, idealmente)
· Avaliação do tamanho fetal (peso fetal estimado)
· USG obstétrico ≥ 24s 
· Diâmetro biparietal 
· Circunferência cabeça 
· Circunferência abdominal 
· Comprimento do fêmur 
· Padrões de crescimento 
DEFINIÇÕES
· Baixo peso: <2500g (amarelo)
· Prematuro: < 37 semanas 
· PIG: < P10 (verde)
· CIUR: peso inadequado para IG (vermelho)
· < P10, P5 ou P3 
· < 2 desvio-padrão 
FISIOPATOLOGIA
· Privação de oxigênio = efeitos graves e imediatos
· Privação de nutrientes = efeitos brandos a longo prazo 
Consequências
· Feto 
· CIUR
· Oligodrâmnio 
· Morte 
· RN 
· Hemorragia IV
· SDR
· Encefalopatia hipóxico-isquêmica
· Morte 
· 1-5 anos de vida 
· Atraso no desenvolvimento 
· Convulsões 
· Paralisia cerebral 
· Infância/adolescência 
· Desordem de atenção 
· Déficit escolar
· Epilepsia 
· Idade adulta (> 50 anos0
· HAS
· DM
· AVC
· IAM
· Óbito 
FATORES DE RISCO
· Placentária 
· Insuficiência placentária = mais comum
· Inserção velamentosa do cordão 
· Placenta circunvalada
· Artéria umbilical única
· Materna
· HAC 
· Doença renal 
· DM 
· Vasculites 
· Uso de tabaco e álcool
· Fetais
· Anormalidade genéticas 
· Infecções congênitas
PREDIÇÃO
· Doppler de artérias uterinas entre 23-24 semanas
DIAGNÓSTICO
· História obstétrica
· Medida da altura uterina
· USG 
· Medida da circunferência abdominal 
· < P10 = melhor parâmetro para rastreamento
· < P5 = melhor parâmetro para diagnóstico 
· Outros parâmetros 
· Oligodrâmnio (ILA ≤ 5) 
· Peso < P10 
· CC/CA > P95
· Fêmur/CA >23,5 
CLASSIFICAÇÃO
· Tipo I – CIUR simétrico (10-20%) 
· 0-16 semanas 
· Agressão na fase de hiperplasia celular 
· Tipo II – CIUR assimétrico (70%) 
· > 32 semanas 
· Agressão na fase de hipertrofia celular 
· Tipo III – CIUR misto (5-10%)
· 16-32 semanas
· Agressão na fase de hiperplasia e hipertrofia 
ESTADIAMENTO
I. PIG grave | insuficiência placentária leve 
a. Monitoramento semanal 
b. Parto 37 semanas
II. Insuficiência placentária grave 
a. Diástole zero na artéria umbilical 
b. Monitoramento 2x/semana 
c. Parto 34 semanas
III. Baixa suspeita de acidose
a. Diástole reversa na artéria umbilical ou ducto venoso com IP > P95 
b. Monitoramento diário 
c. Parto 30 semanas 
IV. Alta suspeita de acidose 
a. Desacelerações espontâneas de BCF na CTG ou fluxo arterial reverso do ducto venoso no doppler
b. Monitoramento 12/12h 
c. Parto 26 semanas
CONDUTA
· Gestação ≥ 34 semanas doppler e PBF quinzenais 
· Normal = interrupção ≥ 38s 
· Sinais de agravamento = interrupção 
· Centralização de fluxo
· Peso ou CA ≤ P3
· Oligodrâmnio 
· Perfil biofísico fetal 6/10 
· Diástole zero na artéria umbilical 
· Gestação 30-34 semanas doppler e PBF quinzenais
· Normal = interrupção ≥ 38s 
· Sinais de agravamento = corticoide interrupção 
· Gestação > 26 semanas doppler e PBF quinzenais
· Normal = acompanhar 
· Sinais de agravamento = internação + corticoide avaliação fetal diária
· Sinais de descompensação = interrupção + MgSO4 para neuroproteção 
· Diástole reversa na artéria umbilical
· Fluxo reverso no ducto venoso
· PBF ≤4/10 
· Desacelerações na cardiotocografia 
· Sem sinais de descompensação = interrupção após 30 semanas. 
· Gestação ≤ 26 considerar cariótipo e pesquisa de infecções fetais 
· Anormalidade aguardar desfecho espontâneo 
· Sem alterações doppler e PBF quinzenais (fluxo do > 26 semanas)
Terapêutica
· Suplementação nutricional (proteínas e glicose)
· Hormônios: mineralocorticoides e estrogênios 
· BCC (reduz IP da artéria umbilical, mas não diminui mortalidade)
· Betamiméticos 
· Repouso no leito 
· Oxigênioterapia 8L/min a 40% 24h/dia por 6-17 dias
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
· Intervalo ideal de gestação 18-24 meses 
· Cessar tabagismo e uso de álcool 
· Alimentação saudável 
· USG precoce 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
· Tratar HAC 
· Aspirina em baixas doses (80160mg/dia) na população de alto risco 
· Tratar trombofilias
· AAS 100mg/dia
· HBPM 40mg/dia