CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR)

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CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
(CIUR)
Recém nascido que apresentou redução no seu
potencial de crescimento no decorrer de sua vida
intrauterina
O critério mais utilizado é o peso ao nascer abaixo do
percentil 10 para a idade gestacional estimada (feto
PIG) mas este critério é passível de crítica porque
podem ser considerados outros percentis, ou mesmo
outros parâmetros diferentes do peso.
- Atualmente outros autores consideram P5 ou
P3 devido a presença de fetos PIG
constitucionais e juntam a avaliação do peso
fetal com a análise do doppler
Epidemiologia
3-10% de todas as gestações
Maior em países subdesenvolvidos
- Baixas condições socioeconômicas
- Insuficiência placentária (síndrome
hipertensiva, desnutrição materna)
Elevado gasto dos serviçøs da neonatologia
Risco 8x maior de morte intra-uterina ou neonatal
Taxa de 25% maior de morbidade perinatal devido a
hipóxia cerebral e complicações
- Distúrbios metabólicos e ácido básicos
- Enterocolite necrotizante
- Hemorragia intraventricular
- Disfunções neurológicas
- Disfunções cognitivas
- Alterações na vida adulta (HAS, DM e
cardiopatia)
Crescimento fetal
Processo amplo, complexo e rápido que ocorre de
forma ordenada e constante
● Fase de hiperplasia - até a 16º semana
Crescimento fetal à custa da população celular,
formando órgãos, tecidos, placenta e anexas
● Fase de hiperplasia e hipertrofia - 2º
trimestre
Aumento da população celular, com hipertrofia e
diferenciação das células de acordo com função que
irão executar (especialização celular)
● Fase de hipertrofia - 3º trimestre
População celular já está definida, ocorrendo
hipertrofia celular com deposição de gordura e
glicogênio
Etiopatogenia
Os fatores envolvidos na CIUR são frequentemente
múltiplos e interdependentes
● Fatores maternos
Desnutrição Leva a redução do volume
plasmática → redução da
perfusão placentária → menos
substrato para o feto → redução
do ritmo de divisão celular
Condição
socioeconômica
Desnutrição, maior frequência
de doenças associadas, maior
prevalência de tabagismo,
etilismo e uso de drogas)
Idade Adolescentes têm o risco 2x
maior
IMC baixo Baixo peso pré-gestacional e
ganho inadequado
Histórica
obstétrica
CIUR prévio aumenta risco
Hábitos de vida
e trabalho
Estresse estimula a liberação de
catecolaminas
Tabagismo Redução da
carboxihemoglobina causando
vasoconstrição placentária
Alcoolismo Síndrome fetal alcoólica: ação
teratogênica ou relaxamento da
musculatura lisa dos vasos
umbilicais e redução do fluxo
placentário
Drogas ilícitas Efeito citotóxico direto e
vasoconstrição placentária
Doenças
maternas
Síndromes hipertensivas,
diabetes, cardiopatias,
colagenoses, anemia crônicas,
uso de medicamentos com
efeito teratogênico
● Fatores fetais
Anormalidades
cromossômicas
10% dos CIUR graves e
precoce
Mais comuns:
Trissomia 13, 18 ou 21;
exclusões do cromossomo X, 4,
5, 13 ou 18, cromossomo de
anel
Dissomia uniparental do
cromossomo 6, 14 ou 18
Deficiência de angiogênese,
menor potencial intrínseco de
crescimento e divisão celular
Disturbios genéticos únicos
(síndrome de Cornelia de
Lange)
Anemia de fanconi, algumas
displasias esqueléticas, fístula
traqueo-esofágica
Defeitos do tubo neural
(anencefalia)
Doenças fetais
Doença cardíaca congênita
Hérnia diafragmática congênita
Defeitos da parede abdominal
(gastrosquise e onfalocele)
Malformações anorretais
Infecções bacterianas, virais ou
parasitárias
- África e amazônia:
malária
- Nações ocidentais:
toxoplasmose e CMV
- África e sudeste
asiático: rubéola,
sífilis, HIV, malária
Agenesia do pâncreas
Lipodistrofia congênita
Galactosemia
Gangliosides
Hipofosfatasia
Leprechaunismo
Doença de células I
Fenilcetonúria fetal
Diabetes neonatal transitório
Gestação
múltipla
Maior incidência de placentas
pequenas, inserção velamentosa
do cordão, insuficiência da
placenta para o número de fetos
● Fatores placentários
Placenta
circunvalada
Formação de anel membranoso
envolta da placenta restringindo
o crescimento da placenta →
menos superfície de troca
Redução de fluxo placentário,
pode haver compressão do
cordão
Inserção
marginal do
cordão
umbilical
Gestação
gemelar
Placenta monocoriônica
Anomalias
placentárias
Limitam a superfície de trocas
nutricionais ou determinam
menor aporte sanguíneo à
circulação placentária, leva ao
CIUR
Hemorragias e isquemias
placentárias
Sequestros placentários de
fluxo sanguíneo formando lagos
Tumores placentarios
Microinfartos placentários
Insuficiência
placentária
Pré eclâmpsia
Gestação gemelar (gestação
monocoriônica)
Classificação
● Período gestacional
Precoce < 32 semanas
Tardio > 32 semanas
● Gravidade
CIUR grave < P3
● Simetria
CIUR simétrico
- Resultado de agressão precoce no
desenvolvimento fetal - 1º trimestre
- Alteração irreversível
- Afeta o corpo todo do feto
- ⅓ dos casos de CIUR
- Podem ser confundidos com RNs PIC não
patológicos (80%)
- Causas mais comuns: infecções com
transmissão vertical, alterações
cromossômicas, malformações congênitas
CIUR assimétrico
- ⅔ dos casos de CIUR
- Resultado de agressão tardia no
desenvolvimento fetal - 2 ou 3º trimestre
- Redução gradual do ritmo de crescimento
- Acometimento de segmentos corporais →
proporcional ao momento, gravidade e
duração da agressão
- A gordura e os tecidos periféricos são os
primeiros acometidos
- Causas mais frequentes: doença vascular,
insuficiência placentária crônica
CIUR misto
- Difícil diagnóstico (exceto se identificado
precocemente)
- Acometimento global de todos os segmentos
corporais fetais
- Etiologia: fatores que incidem precocemente
e perduram; atores que incidem
precocemente e se associam a redução do
fluxo placentário; doenças cromossômicas e
infecções
- Sobreposição de ambos os CIUR
Mecanismos defensivos fetais
Hipóxia fetal
Insuficiência placentária
Restrição do crescimento intrauterino
● Centralização do fluxo
Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal
Aumenta a PO2 cerebral
Reduz o consumo de consumo de O2 sistêmico
Consumo de glicose sem uso de O2 glicólise
anaeróbica): aumenta o ácido lático, acidose
metabólica
Acidose causa dano tecidual então o corpo faz
vasodilatação dos tecidos mais importantes
- Um acompanhamento é a dilatação da artéria
cerebral média
Centralização é evidenciado pelo Aumento da
resistência da umbilical + dilatação da cerebral média
Complicações do CIUR
● Alterações precoces (intrauterinas)
● Alterações a longo prazo
Consequências
Aumento da mortalidade perinatal
Aumento da prematuridade
Aumento da morbidade precoce e tardia
Marcador de condição patológica materna
Marcador de mau prognóstico cardiovascular na vida
adulta
Diagnostico
● Suspeição
Altura uterina reduzida
Redução do percentil
● Ultra sonografia
Principal método de diagnóstico e para procedimentos
invasivos no CIUR
Permite avaliação da vitalidade fetal e avaliação
seriada para acompanhamento do líquido e peso
Parâmetros de diagnóstico do CIUR:
- DBP: diâmetro biparietal
- CC: circunferência cefálica
- CA: circunferência abdominal: parâmetro
mais precoce e sensível, principalmente do
CIUR tardio
- CF: comprimento do fêmur
Peso fetal (DBP + CA + CF + curva de %) é o
parâmetro mais preditivo de CIUR
Relação entre segmentos fornece ideia de
proporcionalidade fetal no CIUR (simétrico ou
assimétrico)
- CC/CA: >1 até 34 semana e < 1 semana da
35º semana
- CF/CA: 22 +-2; constante, principalmente
após a 22º semana
Acompanhamento de fetos com CIUR pelo perfil
biofísico fetal (análise da vitalidade)
- Movimentos corporais (sofrimento agudo)
- Movimentos respiratórios (sofrimento
agudo)
- Tônus fetal (sofrimento agudo)
- Volume de líquido amniótico (sofrimento
crônico) → oligohidrâmnio
Maturidade placentária → grau 0 a 3
- Associada com o grau de calcificações da
placenta
- Evidência fraca → não altera conduta
● Dopplerfluxometria
Artéria uterina
Incisura (chanfradura protodiastólica) desaparece até
26º semana
Incisura após 26º semana = pré eclâmpsia + CIUR +
DDP
Artéria umbilical
Principal método de diagnóstico de CIUR para
insuficienciaplacentária
Ausência de fluxo diastólico (diástole zero)
Fluxo reverso na diástole
Artéria cerebral média
Principal vaso de circulação fetal estudado no CIUR
Aumento da resistência na artéria umbilical leva a
redução da resistência na artéria cerebral média →
mecanismo reflexo de redistribuição
● Centralização do fluxo
Privilegia órgãos indispensáveis à vida uterina
(cérebro, coração e supra-renais)
Feto centralizado é feto de alto risco → hipóxico e
acidótico
Parâmetros de vitalidade podem estar presentes
(refletem integridade do SNC)
Diástole zero → alto índice de complicação e
obituário perinatal
Avaliação da progressão da gravidade da artéria
umbilical ao doppler:
A: doppler normal
B: início da redução
C: sangue apenas na sístole, ausência de fluxo na
diástole
D ainda mais grave: diástole reversa
O doppler é realizado desde o momento que o CIUR é
identificado, o intervalo depende do resultado
geralmente em 15 dias se normal, 1 semana se
alteração leve a moderada, diário/48h se alterações
graves
Doppler no 3º trimestre de fetos normais mas
gestantes com fatores de risco (necessário avaliar
curva de crescimento)
● Cardiotocografia
Método biofísico de avaliação da vitalidade fetal
Avaliação alterações no BCF perante estímulos:
- Movimento corporal
- Estímulo sonoro
- Contrações uterinas
Mecanismo reflexo regulado pelo SNA → integridade
oxigenativa do SNC
Não serve para diagnóstico de CIUR
Conduta
Rastrear a vitalidade fetal enquanto for possível, com
a intenção de postergar a interrupção
Interromper no momento que se julgar adequado, em
função da gravidade do sofrimento fetal
● Rastreamento da vitalidade fetal
Testes biofísicos: cardiotocografia basal e estimulada,
perfil biofíscio fetal
Teste hemodinâmico: doppler fetal arterial e venoso e
doppler materno
● Pontos chave
Diagnóstico antenatal
Determinação e manejo do fator etiológico
Vigilância do crescimento fetal
Vigilância da vitalidade fetal
Intervenção obstétrica oportuna
Prevenção das complicações imediatas e tardia
● Frequência dos testes
Biometria a cada 2 semanas
Doppler arterial semanal
Doppler venoso se arterial alterado
CTB individualizada (1 a 7 dias)
PBF modificado (LA + CTG)
Avaliação materna diária dos movimentos fetais
● Interrupção da gravidez
Realizar se indicações maternas ou obstétricas
A centralização de fluxo indica a antecipação do parto
devido às possíveis complicações neurológicas futuras
Administrar corticóide sempre que for possível em
benefício fetal
● Sobrevida dos RNs
500 a 600 gramas - 20%
1250 a 1500 gramas - 90%
● Via de parto
Indica-se mais liberalmente a cesariana nos fetos com
CIUR, porque eles apresentam baixa reserva de
oxigênio e são suscetíveis ao sofrimento agudo que o
trabalho de parto pode provocar