Nódulos e câncer de mama

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DOENÇAS DA MAMA 
ANATOHISTOLOGIA DA MAMA 
A gordura ao redor do tecido glandular determina 
o tamanho das mamas não lactantes. O corpo 
aproximadamente circular da mama feminina fica 
apoiado sobre um leito que se estende 
transversalmente da margem lateral do esterno até 
a linha axilar média e verticalmente da costela II a 
VI. Dois terços do leito são formados pela fáscia 
peitoral sobre o músculo peitoral maior; o outro 
terço, pela fáscia que cobre o músculo serrátil 
anterior. Entre a mama e a fáscia peitoral há um 
plano de tecido conjuntivo frouxo ou espaço 
potencial – o espaço retromamário. Esse plano, 
que contém pouca gordura, permite que a mama 
tenha algum grau de movimento sobre a fáscia 
peitoral. Uma parte menor da glândula mamária 
pode estender-se ao longo da margem inferolateral 
do músculo peitoral maior em direção à fossa 
axilar, formando um processo axilar ou cauda de 
Spence. O processo axilar pode aumentar durante 
o ciclo menstrual. 
A glândula mamária está firmemente fixada à 
derme da pele sobrejacente por ligamentos 
cutâneos significativos (retináculos da pele), os 
ligamentos suspensores da mama (de Cooper). 
Essas condensações de tecido conjuntivo fibroso, 
mais desenvolvidas na parte superior da glândula, 
ajudam a sustentar os lobos e lóbulos da glândula 
mamária. 
Os ductos lactíferos dão origem a brotos que 
formam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária, que 
constituem o parênquima da glândula mamária. 
Assim, cada lóbulo é drenado por um ducto 
lactífero, esses ductos convergem e têm aberturas 
independentes. Cada ducto tem uma parte 
dilatada, situada profundamente à aréola, o seio 
lactífero, na qual uma pequena gotícula de leite se 
acumula ou permanece na lactante. Quando o bebê 
começa a mamar, a compressão da aréola (e do 
seio lactífero abaixo dela) expele as gotículas 
acumuladas e estimula o neonato a continuar 
mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do 
leite, mediado por hormônios. O leite materno é 
secretado na boca do bebê, e não sugado da 
glândula por ele. 
As aréolas da mama contêm muitas glândulas 
sebáceas, que aumentam durante a gravidez e 
secretam uma substância oleosa, que atua como 
um lubrificante protetor para a aréola e a papila. 
As glândulas mamárias são glândulas sudoríferas 
modificadas; portanto, não têm cápsula nem 
bainha. O contorno arredondado e a maior parte 
do volume das mamas são produzidos por gordura 
subcutânea, exceto durante a gravidez, quando as 
glândulas mamárias aumentam e há formação de 
novo tecido glandular. 
Os alvéolos que secretam leite são organizados de 
modo semelhante a cachos de uvas. 
Em algumas mulheres, as mamas aumentam de 
volume e ficam doloridas durante a fase lútea do 
ciclo menstrual. Essas alterações se devem, mais 
provavelmente, à proliferação dos tecidos 
glandulares das mamas causada por níveis 
variáveis dos hormônios estrogênio e 
progesterona. 
 
A linfa da pele da mama, com exceção da papila e 
da aréola, drena para os linfonodos axilares, 
cervicais profundos inferiores e infraclaviculares 
ipsilaterais e, também, para os linfonodos 
paraesternais de ambos os lados. 
AÇÃO HORMONAL SOBRE O TECIDO 
MAMÁRIO 
Na puberdade: estrogênio estimula o maior 
desenvolvimento das células mesenquimatosas. A 
proliferação das células epiteliais é controlada por 
interações do epitélio com o estroma de tecido 
conjuntivo frouxo intralobular especializado, 
sensível a hormônios. 
Na gravidez: estrogênios e progesterona 
inicialmente secretados pelo corpo lúteo e, mais 
tarde, pela placenta, prolactina da hipófise e aos 
gonadocorticoides produzidos pelo córtex da 
suprarrenal. A partir deles ocorre a maturação 
morfológica e funcional completa da mama; 
ocorre a produção do leite e sua ejeção. 
Na menopausa: a ausência dos hormônios faz com 
que o tecido glandular da mama regrida, sendo 
substituído por gordura ou tecido conjuntivo. 
NÓDULOS MAMÁRIOS 
É uma das queixas mais comuns (até 60% das 
consultas). 
Trata-se, na maioria das vezes, de uma patologia 
benigna, principalmente até os 30 anos de idade. 
Após a menopausa, o câncer pode estar presente 
em até 30% dos casos. 
Os palpáveis mais comuns são os cistos e os 
fibroadenomas. 
EXAME FÍSICO DAS MAMAS 
Inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e 
avaliação de linfonodos axilares e 
supraclaviculares. 
Ao identificar o nódulo descrever: 
• Consistência 
• Limites 
• Regularidade 
• Tamanho 
• Localização 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Ultrassonografia é indicada em se tratando de 
nódulos palpáveis, ainda que não o seja no 
rastreamento. 
Ultrassonografia é obrigatória na diferenciação de 
lesões sólidas e císticas. 
Características de benignidade: 
• Forma redonda, elipsoide ou com até 3 
lobulações 
• Margens bem definidas 
• Ausência de distorção arquitetural 
• Relação altura/largura < 1 
• Ausência de sombra acústica 
• Menor que 2 cm 
A mamografia tem indicação no rastreamento de 
outras lesões. 
FIBROADENOMA 
Tumores firmes, elásticos, de bordas regulares e 
lisas. 
Podem alterar de tamanho conforme a fase do 
ciclo menstrual. Aumentam na gestação e 
amamentação e involuem na menopausa. 
FISIOPATOLOGIA 
Resposta exagerada na mama aos estímulos 
hormonais fisiológicos após a menarca. 
CONDUTA 
Nódulos sólidos com imagem suspeita devem ser 
submetidos à biópsia percutânea. A retirada 
cirúrgica deve ser determinada de acordo com o 
resultado da biópsia. 
Mulheres < 30 anos + exame clínico e radiológico 
sugestivos de benignidade + ausência de 
incômodo = controle clínico e radiológico sem 
biópsia. 
CISTOS MAMÁRIOS 
Estruturas redondas ou ovoides, preenchidas por 
líquido. Essencialmente benignos. Podem ter 
pouca mobilidade. 
Provocam dor quando crescem repentinamente. 
Derivam-se da unidade ducto lobular terminal, 
acometendo as mulheres entre a quarta década e o 
início da menopausa. 
TRATAMENTO 
Os não palpáveis não devem ser abordados ou 
acompanhados e a paciente deve ser tranquilizada. 
Cistos simples: PAAF é diagnóstica e terapêutica. 
Cistos complexos (com conteúdo sólido): 
biopsia percutânea assistida a vácuo ou exérese 
cirúrgica. 
Os cistos com conteúdo espesso, septos finos ou 
microcistos agrupados têm pouco risco de 
malignidade e podem ser acompanhados 
clinicamente. O controle deve ser realizado em 
seis meses. 
CÂNCER DE MAMA 
FATORES DE RISCO 
• Sexo feminino 
• Idade: incidência aumenta com a idade, até 
atingir seu pico na 6ª década de vida 
• Doenças benignas da mama (hiperplasia 
lobular ou ductal com atipia) 
• Antecedente pessoal de câncer de mama 
• Obesidade 
• Sedentarismo 
• Menarca precoce e menopausa tardia 
• Terapia de reposição hormonal pós-
menopausa 
• Nuliparidade e idade tardia da primeira 
gestação 
• História familiar: o risco aumenta de 
acordo com o número de parentes de 1º 
grau afetados e quanto mais jovens forem 
os casos 
• Mutação nos genes BRCA1, BRCA2, 
TP53 e PTEN 
• Consumo de álcool, tabagismo e dieta rica 
em gordura 
*80% das mulheres diagnosticadas com câncer de 
mama apresentam poucos ou nenhum fator de 
risco* 
FATORES PROTETORES 
• Amamentação 
• Gestação a termo precoce 
• Atividade física 
• 
PROGNÓSTICO 
Dados americanos de sobrevida em 5 anos de: 
• 98% para doença localizada 
• 84% para doença localmente avançada 
• 27% para doença metastática 
O estado linfonodal é o fator prognóstico mais 
importante nesse câncer. 
O impacto negativo nas sobrevidas geral e livre da 
doença depende de: 
• Tamanho da metástase 
• Número de linfonodos comprometidos 
• Localização das estruturas acometidas 
(axilar, supra ou infraclavicular) 
Tumores RE (receptores de estrogênio) negativos 
associam-se a maiores taxas de recidivas e óbito 
nos dois primeiros anos. A presença desses 
receptores no tumor é um bom fator preditivo à 
resposta terapêutica.Superexpressão de HER2/neu implica menores 
sobrevidas geral e livre de doença. Também é 
fator preditivo de resposta a antracíclicos e ao 
anticorpo monoclonal trastuzumab. 
EPIDEMIOLOGIA 
Maior causa de morte por câncer nos países em 
desenvolvimento. 
Segundo tipo mais incidente na população 
feminina brasileira. 
Cerca de 2,3 milhões de casos novos foram 
estimados para o ano de 2020 em todo o mundo, o 
que representa cerca de 24,5% de todos os tipos de 
neoplasias diagnosticadas nas mulheres. 
Taxa de mortalidade ajustada por idade, pela 
população mundial, para 2019, de 14,23/100 mil. 
As maiores taxas de incidência e de mortalidade 
estão nas regiões Sul e Sudeste do Brasil. 
 
RASTREAMENTO 
Mamografia a cada dois anos para mulheres entre 
50 e 69 anos de idade. 
Grupo de risco elevado (história familiar de 
câncer de mama em parentes de 1º grau antes dos 
50 anos de idade, história familiar de câncer de 
mama bilateral em parentes de 1º grau, história 
familiar de câncer de mama masculino, mulheres 
com diagnóstico histopatológico de lesão mamária 
proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in 
situ): recomenda-se exame clínico da mama e a 
mamografia anualmente a partir dos 35 anos de 
idade. 
O autoexame das mamas não é recomendado 
como forma de rastreamento do câncer de mama. 
Não há efeito de tal prática sobre a redução da 
mortalidade por câncer de mama. 
O exame clínico das mamas, realizada pelo 
profissional de saúde, demonstrou reduzir a 
mortalidade por câncer de mama, entre 50 e 60 
anos, em virtude da lipossubstituição adiposa, que 
aumenta a sensibilidade na palpação. 
 
DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico clínico: feito pela verificação de áreas 
de abaulamento ou retração, fluxo papilar e 
palpação de nódulo ou massa. 
BI-RADS 
0 ou inconclusivo: avaliação adicional com 
incidências e manobras; outros métodos de 
imagem; comparação com mamografia do ano 
anterior. 
I ou negativo: rotina de rastreamento conforme 
faixa etária. 
II ou achado benigno: rotina de rastreamento 
conforme faixa etária. 
III ou achado provavelmente benigno: controle 
radiológico por 3 anos (semestral no primeiro ano 
e anual nos demais); encaminhamento à 
mastologista. 
IV ou achado suspeito: encaminhamento para 
investigação histopatológica; se confirmado – 
encaminhamento para unidade terciária para 
tratamento. 
V ou achado altamente suspeito: encaminhamento 
para investigação histopatológica; se confirmado – 
encaminhamento para unidade terciária para 
tratamento. 
VI ou malignidade comprovada: terapêutica 
específica em Unidade de Tratamento de Câncer. 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA 
É baseada em características celulares e padrão de 
crescimento das células neoplásicas. 
Não considera o local de origem da neoplasia. 
Carcinoma ductal é maioria, seguido por 
carcinoma tubular. Esses dois compõem mais de 
80% dos carcinomas. 
*a avaliação histológica deve ser feita na 
vizinhança da neoplasia, visando observar a 
presença de comprometimento vascular ou não. A 
presença de comprometimento vascular é um 
potente indicador de comprometimento 
linfonodal. 
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO 
Grupo heterogêneo, sem características 
específicas. 
Macroscopicamente: massa tumoral de contornos 
geralmente espiculados. 
Histologicamente: células epiteliais poligonais 
coesas, com atipia variável, distribuídas em 
agrupamentos coesos. Tendência a formação de 
espaços ductais em meio a estroma e infiltrado 
linfoide. 
 
 
CARCIONA TUBULAR INFILTRATIVO 
Segundo tipo histológico em frequência (8 a 
15%). 
Macroscopicamente: aumento da consistência do 
tecido mamário sem definição de massa. 
Histologicamente: baixa celularidade e células de 
baixo grau citológico, pouco coesas, distribuídas 
em arranjos lineares e concêntricos ao redor de 
ductos e lóbulos, geralmente envolvendo várias 
unidades lobulares. 
Radiologicamente: área de distorção arquitetural 
ou hiperdensidade localizada. 
 
CARCINOMA MUCINOSO PURO OU 
COLÓIDE 
Presença de lagos de mucina em pelo menos 90% 
do tumor. Corresponde a 1% dos carcinomas de 
mama. 
Macroscopicamente: circunscritos e gelatinosos. 
 
CARCINOMA TUBULAR 
Macroscopicamente: em geral tem menos de 1cm 
de diâmetro; contornos espiculados; 
Histologicamente: presença de túbulos pequenos, 
angulados, com lúmen patente, revestidos por 
camada única de células colunares uniformes. 
CARCINOMA MEDULAR 
Forma rara (0,5% dos casos). Mais frequente em 
mulheres jovens. 
Macroscopicamente: contorno circunscrito. 
Histologicamente: infiltrado linfoide intratumoral, 
arranjo sólido de células neoplásicas e alto grau 
nuclear e escassa fibrose. 
TRATAMENTO 
 Terapia curativa: tratamento multidimensional 
prescrito para estágios I a III do câncer de mama - 
inclui cirurgia, radioterapia e tratamento sistêmico 
(citotóxico, quimioterapia, tratamento endócrino) 
adjuvante/neoadjuvante, assim como sintomáticos 
(visando a dor provocada pelo câncer e os efeitos 
adversos da terapia). 
Terapia paliativa: tem seu foco principal no 
controle dos sintomas - tanto por meio de 
medicamentos sintomáticos quanto por suporte 
psicológico e espiritual. Deve ser estabelecido 
tanto para cânceres em estágio inicial quanto para 
casos de metástase. 
Tratamento cirúrgico: a cirurgia conservadora 
com avaliação do status linfonodal axilar pela 
técnica do linfonodo sentinela deve ser 
considerada o tratamento-padrão para todas as 
pacientes em estádios precoces. 
A realização da dissecção axilar não é necessária 
para aquelas com até dois linfonodos sentinelas 
positivos. 
Contraindicações à cirurgia conservadora: 
• incapacidade de obter margens negativas 
• contraindicações à radioterapia 
• câncer multicêntrico no qual a doença não 
pode ser tratada pela excisão de uma única 
região do tecido mamário com resultado 
cosmético satisfatório 
• calcificações suspeitas difusas nas mamas 
• radioterapia prévia para a mama envolvida 
O ideal é que os tumores submetidos a técnicas 
conservadoras ocupem até 20% do volume total 
da mama, mas com técnica de oncoplastia, é 
possível obter resultados satisfatórios com 
tumores acima desta proporção. Idealmente, 
orienta-se que se faça marcação do local da 
ressecção da neoplasia com clipes metálicos para 
orientar a radioterapia (boost). 
A cirurgia oncoplástica, por conciliar técnicas de 
cirurgia plástica às de cirurgia oncológica é um 
avanço inegável no tratamento do câncer de 
mama, podendo ser empregada tanto nas cirurgias 
conservadoras mamárias quanto nas 
mastectomias. Tal natureza possibilita maior taxa 
de preservação mamária, satisfação da paciente 
com os resultados, sem perder qualidade 
oncológica. 
A obrigatoriedade da cirurgia plástica reparadora 
da mama pela rede de unidades integrantes do 
Sistema Único de Saúde - SUS nos casos de 
mutilação decorrentes de tratamento de câncer é 
garantida às mulheres que sofrerem mutilação 
total ou parcial de mama, decorrente de utilização 
de técnica de tratamento de câncer, conforme 
estabelecido em lei. 
Radioterapia: a radioterapia adjuvante está 
indicada em todas as pacientes com cirurgia 
conservadora. 
Quimioterapia: a definição do tratamento 
adjuvante (aquele que inicia após uma intervenção 
considerada principal para a retirada do tumor, em 
geral a cirurgia ou, em alguns casos, a 
radioterapia) sistêmico deve considerar o subtipo 
de câncer de mama e o risco de recidiva. 
A quimioterapia neoadjuvante (feita antes da 
remoção do tumor) é indicada visando reduzir o 
tamanho do tumor a fim de se realizar uma 
cirurgia mais conservadora para sua retirada. 
A quimioterapia paliativa, feita quando existe 
metástase do câncer, promove uma sobrevida 
prolongada para uma boa parcela dos pacientes. 
Manejo sintomático: terapia ocupacional e 
intervenção farmacológica (ácido acetilsalicílico, 
ibuprofeno,paracetamol, codeína, fentanil, 
morfina). 
 
 
 
Após o tratamento 
Pacientes devem ser acompanhados ao término da 
adjuvância por 5 anos. O exame físico deve ser 
realizado a cada 3 a 6 meses para os primeiros três 
anos, a cada 6 a 12 meses para os seguintes quatro 
e cinco anos, e depois, anualmente. 
Para as mulheres que se submeteram à cirurgia 
conservadora da mama, a mamografia pós-
tratamento deve ser obtida um ano após a 
mamografia inicial e pelo menos 6 meses após a 
conclusão da radioterapia. 
Pacientes com doença metastática devem ser 
acompanhados por exame de imagem nos sítios de 
doença a cada 3-6 meses, ou conforme 
necessidade clínica ou evidência de progressão.