PATOLOGIA APLICADA - 4 PERÍODO

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ㅤPatologia Aplicadaㅤ
Capítulo 11 - Vasos Sanguíneos
Uma das principais causas de morbidade
e mortalidade.
Intencionalidades:
1. Doença Cardiovascular
Hipertensiva
2. Arteriosclerose e aterosclerose
3. Eventos trombolíticos
Dois mecanismos básicos:
a. Estreitamento (estenose)
(aterosclerose) ou obstrução
(trombose ou embolia)
i. Súbita?
ii. Progressiva?
iii. Impacta na clínica
b. Enfraquecimento da parede
i. Dilatação
ii. Ruptura
Doença Hipertensiva
Hipotensão: perfusão inadequada dos
órgãos e pode levar à disfunção ou à
morte tecidual;
Hipertensão: danos aos órgãos-alvo e é
um dos maiores fatores de risco para
aterosclerose;
Tanto a pressão sistólica quanto a
diastólica são importantes na
determinação do risco; Resistência
vascular periférica aumentada.
Complicações: IAM, Insuficiência
Cardíaca, acidentes vasculares
encefálicos trombóticos e
hemorrágicos.
Hipertensão secundária: resultante de uma outra doença (ex: renal ou supra renal subjacente; 90 a 95% da
hipertensão é idiopática, sendo a hipertensão essencial;
Rins e coração contêm sensores de alteração de volume e pressão;
Rins: in�luenciam a resistência periférica e a excreção/retenção de sódio primariamente através do sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
Renina: é uma enzima proteolítica produzida pelas células justaglomerulares renais, células mioepiteliais que
envolvem as arteríolas aferentes glomerulares.
● É liberada em resposta à baixa pressão arterial.
● Renina cliva angiotensinogênio em angiotensina I, que por sua vez é convertida em angiotensina II
pela ECA (enzima conversora de angiotensina), produzida pelo endotélio vascular.
● Angiotensina II aumenta a pressão arterial por induzir a contração vascular, estimular a secreção de
aldosterona pela supra renal e aumentar a reabsorção de sódio.
● A taxa de filtração glomerular está associada à quantidade de sódio reabsorvido pelos rins. Por isso,
tem relação indireta com a pressão arterial.
Patogenia da Hipertensão
Mecanismos:
● Genéticos;
● Redução da excreção de sódio: pode levar
sequencialmente a um aumento no volume de
líquido, aumento do débito e à vasoconstrição
periférica, elevando a pressão.
● Fatores ambientais: estresse, obesidade,
tabagismo, inatividade física, consumo de sal,
etc.
Patologia vascular da hipertensão: causa alterações degenerativas nas paredes das grandes e médias artérias,
o que pode levar à dissecção da aorta e à hemorragia cerebrovascular;
I. Multifatorial e genéticos
II. Silenciosa
III. Complicações graves
IV. Mecanismo desconhecido
V. PA é regulada pelo débito cardíaco (volume sanguíneo, sódio) e a resistência vascular periférica
(arteríolas, fatores endócrinos, fatores neurais);
VI. (idade, gênero, IMC, dieta - sódio)
VII. Papel do rim: sistema renina-angiotensina-aldosterona. Taxa de filtração glomerular, reabsorção de
sódio, fatores natriuréticos.
Aterosclerose:
Arteriosclerose x Aterosclerose:
Arteriosclerose significa: endurecimento das artérias.
Aterosclerose: tipo de endurecimento por ateroma.
Lesão da camada íntima, com protrusão para a luz dos
vasos;
I. Placa de ateroma: lesão elevada com centro mole
e grumoso de lipídeos, coberta por uma capa
fibrosa.
II. O principal componente do colesterol sérico associado com um fator de risco é a lipoproteína de baixa
densidade do colesterol (LDL) (“colesterol ruim”). LDL é o complexo que entrega colesterol nos tecidos
periféricos; ao contrário, a lipoproteína de alta densidade (HDL) é um complexo que mobiliza o
colesterol da periferia (incluindo ateromas) e o transporta até o fígado, para excreção biliar.
Consequentemente, níveis mais
altos de HDL (“colesterol bom”)
se correlacionam com redução
do risco.
III. Obstrução mecânica;
IV. Rotura e trombogênese;
V. Enfraquecimento da túnica
média;
VI. Causa desconhecida: interações
com macrófagos, linfócitos e
lipoproteínas;
VII. Muitas lesões da aterosclerose são atribuídas a reações a in�lamações crônicas nas paredes dos vasos;
VIII. Estenose
(isquemia
tecidual)
(consequência).
IX. Fatores associados: composição da
placa, pressão arterial, ação
plaquetária.
1. A estabilidade da placa aterosclerótica
é uma condição em que não há
propensão à rotura. Ocorre por meio
de diminuição do conteúdo de células
espumosas e controle dos fatores
vasoespáticos locais.
2. Fatores modificáveis incluem
tabagismo, consumo de álcool e
dislipidemia. Devendo ser encorajada
a interrupção do uso de álcool e tabaco,
assim como orientação sobre estilo de
vida e, quando indicado, uso de
estatinas para controle da dislipidemia.
Aneurisma: Dilatação anormal localizada de um vaso
sanguíneo ou do coração
Congênita ou adquirida;
I. Fragilidade da túnica média (ausência do
tecido conjuntivo), propicia a dilatação;
II. Verdadeiro
III. Falso/pseudoaneurisma (acúmulo de sangue,
formando uma dilatação visível externamente)
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL: comum em homem e tabagista. Obstrução com isquemia distal de
rins, pernas, medula e adelgaçamento da parede. Aneurismas que ocorrem como consequência da
aterosclerose formam‑se mais frequentemente na aorta abdominal e nas artérias ilíacas comuns. Vários
fatores discutidos anteriormente colaboram para o enfraquecimento da média, predispondo a formação de
aneurismas.
Massa abdominal pulsátil; dor hipogástrio e dor lombar; maioria assintomático.
ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA: se associam, mais comumente, à hipertensão, embora sejam cada vez
mais reconhecidas outras causas, como as síndromes de Marfan e de Loeys‑Dieĵ. Eles apresentam sinais e
sintomas referidos a: (1) dificuldades respiratórias causadas por invasão dos pulmões e das vias aéreas; (2)
dificuldade para deglutir pela compressão esofágica; (3) tosse persistente por compressão dos nervos laríngeos
recorrentes; (4) dor causada por erosão óssea
DISSECÇÃO: frequentemente aneurismática, se origina quando o sangue penetra em um defeito na parede
arterial, escavando e separando as camadas.
I. sangue invade parede, dissecando camadas;
II. Dissecção da aorta: A dissecção aórtica ocorre
quando o sangue separa os planos laminares da
média, formando um canal cheio de sangue dentro
da parede aórtica. Quadro clínico: dor torácica
anterior, com irradiação para dorso, dor intensa
(tipo facada), dor súbita;
III. Dissecção de aorta abdominal: maioria
assintomático, dor hipogástrio ou dor lombar,
massa abdominal; Lesão isquêmica de tecidos
distais;
Capítulo 12: Coração
● Disfunção cardíaca: consequências
devastadoras;
● Doença cardiovascular (doença arterial
coronariana, acidente vascular cerebral e doença
vascular periférica) é a principal causa de
mortalidade no mundo.
● Rompimento de qualquer elemento do coração
(miocárdio, valvas, sistemas de condução,
vasculatura coronariana) pode afetar
adversamente a eficiência do bombeamento.
● Intencionalidades: Doença cardíaca; Congestiva
- ICC; Isquêmica - IAM; Complicações derrame
pleural;
Cardiopatias:
a. Congênitas;
b. Isquêmicas;
c. Hipertensiva;
d. Doença das Valvas cardíacas;
e. Distúrbios primários do miocárdio.
Estrutura e Especializações Cardíacas:
● Aumento dos limites normais, indicam hipertrofia;
● Aumento da câmara indicam dilatação;
● Ambos indicam alterações compensatórias, em resposta às sobrecargas de volume e/ou pressão;
● Cardiomegalia;
Valvas:
As quatro valvas cardíacas: tricúspide, pulmonar, mitral e
aórtica - mantêm o �luxo sanguíneo unidirecional;
Alterações patológicas das valvas;
Visão Geral da Fisiopatologia Cardíaca:
A disfunção cardiovascular pode ser atribuída a um ou
mais dos seis mecanismos:
a. Falência da bomba (sístole [esvaziamento adequado], diástole
[enchimento adequado])
b. Obstrução do �luxo (ex. placa aterosclerótica)
c. Fluxo regurgitante
d. Fluxo colateral (desvio de �luxo, comunicação entre
ventrículos)
e. Distúrbios da condução cardíaca
f. Ruptura do coração ou de um vaso principal
A maioria das doenças cardiovasculares resulta de uma relação complexa de fatores genéticos e ambientais;
Afetar a sobrevida do miócito após a lesão;
Afetar a contratilidadeou condução elétrica;
Insuficiência Cardíaca
● ICC (congestiva);
● Coração é incapaz de bombear o sangue em uma proporção suficiente para atender às demandas
metabólicas dos tecidos;
● Quando a carga de trabalho aumenta ou a função cardíaca está comprometida, vários mecanismos
fisiológicos:
○ Adaptações miocárdicas, incluindo hipertrofia com ou sem dilatação das câmaras cardíacas;
Remodelamento ventricular;
○ Ativação dos sistemas neuro-humorais
Hipertrofia Cardíaca: Fisiopatologia e Progressão até a Insuficiência Cardíaca
● Aumento persistente do trabalho mecânico devido à sobrecarga de pressão ou volume;
● Aumento do tamanho dos miócitos (hipertrofia);
● Aumento do tamanho e peso do coração;
Hipertrofia cardíaca está associada à maior demanda metabólica devido aumento da massa,
frequência cardíaca e contratilidade;
O coração hipertrofiado é vulnerável à descompensação relacionada à isquemia, que pode evoluir
para ICC, levando à morte.
ICC: caracterizada por graus variáveis de débito cardíaco e perfusão tecidual reduzida;
Hipóxia: isquemias.
Congestão: edemas;
1. Insuficiência Cardíaca Esquerda:
Os efeitos clínicos e morfológicos da ICC esquerda são uma consequência da congestão passiva
(acúmulo de sangue na circulação pulmonar), estase do sangue nas câmaras esquerdas e perfusão inadequada
dos tecidos levando à disfunção do órgão.
a. Cardiopatia isquêmica;
b. Hipertensão;
c. Doenças das valvas aórtica e mitral;
d. Doenças miocárdicas primárias;
Acúmulo de sangue nos capilares do pulmão, devido à falha do ventrículo esquerdo (geralmente);
Estase pulmonar; Ou seja, haverá uma congestão -> extravasamento para os vasos linfáticos (que também
fazem drenagem) -> edema pulmonar -> derrame pulmonar.
Clínica: Congestão da circulação pulmonar, estase do sangue nas câmaras esquerdas e hipoperfusão dos
tecidos. Os sintomas iniciais da insuficiência cardíaca esquerda estão relacionados à congestão e ao edema
pulmonar e podem ser muito sutis.
A fração de ejeção reduzida leva à diminuição da perfusão renal, provocando a ativação do sistema
renina‑angiotensina‑aldosterona como um mecanismo compensatório para corrigir a hipotensão “aparente”.
Isso leva à retenção de sal e água, com expansão dos volumes dos líquidos intersticial e intravascular (Caps. 4 e
11), que então exacerbam o edema pulmonar em desenvolvimento.
Se a cardiopatia do ventrículo direito acompanhar a do ventrículo esquerdo, a congestão de sangue
nos membros inferiores (dificuldade do retorno venoso para o átrio direito -> ventrículo direito), logo, haverá
um acúmulo de sangue nos membros periféricos, causando edema de MMII.
Ventrículo direito - edema de membros inferiores
Ventrículo esquerdo - edema pulmonar/hipertensão pulmonar/derrame pleural;
ICC- DIREITA
Mais comumente causada pela insuficiência cardíaca esquerda, uma vez que qualquer aumento na
pressão da circulação pulmonar, decorrente da IC esquerda, inevitavelmente produz uma carga no lado direito
do coração.
Cor pulmonale: a IC direita isolada não é frequente e normalmente ocorre em pacientes com um dois
vários distúrbios que afetam os pulmões; O aspecto comum desses distúrbios é a hipertensão pulmonar que
resulta em hipertrofia e dilatação do lado direito do coração.
Fígado e sistema portal: congestão dos vasos hepáticos: hepatomegalia congestiva; Esplenomegalia;
Espaço pleural, pericárdico e peritoneal: derrames peritoneais (ascites);
Edema generalizado (anasarca);
Tratamento: farmacológico, bloqueio do eixo renina-angiotensina-aldosterona.
IAM: INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
O infarto do miocárdio, também comumente denominado “ataque cardíaco”, consiste na morte do músculo
cardíaco devido à isquemia grave prolongada.
Quadro clínico: dor torácica na região retroesternal ou precordial: caracterizada em peso, aperto, pressão ou
queimação; Associada a sudorese, palidez, náuseas e vômitos, tontura e dispnéia.
Diagnóstico: Níveis sanguíneos de proteínas que vazaram dos miócitos que morreram. Clínico; ECG;
biomarcadores cardíacos: mioglobina presente no músculo e esquelético. CK-MB: encontrada quase que
exclusivamente no músculo cardíaco. Troponinas I e T: específicas.
Complicações Cardiovasculares:
Pós IAM: Dependem basicamente do tamanho da área, do local e da espessura do infarto.
Cardiopatia isquêmica crônica = icc pós IAM;
Capítulo 28 - O Sistema Nervoso Central
(Complementar com o Robbins)
Intencionalidades:
Neuropatologia
1. Doenças Cerebrovasculares - isquêmicos e hemorrágicos
2. Trauma Crânio Encefálico
3. Infecções Neurológicas
1. Doenças Cerebrovasculares
O que mais mata: cardiopatias, neoplasias e doenças cerebrovasculares;
● Morbimortalidade
● Trombose, embolismo e Hemorragia
Evolução:
Hipoxia, isquemia, infarto resultantes do prejuízo do suprimento de sanguíneo e oxigênio ao tecido do SNC;
Hemorragia resultante da ruptura de vasos do SNC.
Ele pode ser privado de oxigênio por diversos mecanismos: hipoxia causada pela baixa pressão parcial de
oxigênio (PO2), comprometimento da capacidade do sangue em transportar oxigênio, ou inibição do uso do
oxigênio pelo tecido; ou isquemia, transitória ou permanente, causada pela interrupção do �luxo circulatório
normal. A interrupção do �luxo sanguíneo pode resultar da redução na pressão de perfusão (como ocorre na
hipotensão), da obstrução dos pequenos ou grandes vasos, ou de ambas.
AVC isquêmico: um coágulo bloqueia o �luxo sanguíneo para uma área do cérebro;
AVC Hemorrágico: o sangramento ocorre dentro ou ao redor do cérebro;
Se a isquemia persistir -> lesão irreversível e necrose;
A calcificação desses resíduos de ácidos graxos: formação de sais de cálcio.
Morfologia: o encéfalo se apresenta edematoso e intumescido, produzindo o alargamento dos giros e
estreitamento dos sulcos.
Hipotensão, hipoperfusão e estados de baixo �luxo (isquemia cerebral global) - morte neuronal difusa;
Estado vegetativo; morte cerebral; Choques, IAM, Hipotensões Graves;
Isquemia Cerebral Focal:
A isquemia cerebral focal ocorre após a redução ou interrupção do �luxo sanguíneo para uma área localizada
do encéfalo causada pela oclusão arterial ou hipoperfusão.
xxxx
Doenças Cerebrovasculares Hemorrágicas:
1. Traumáticas
a. intencionalidades: os principais determinantes das consequências TCE -> localização
anatômica. Fratura craniana e ou lesão parenquimatosa ou lesão vascular;
Fraturas cranianes: local: tipo de queda;
Consciente -> queda = lobo occiptal
Inconsciente -> queda = lobo frontal
Lesão cervical, nervos cranianos -> queda = fratura de base craniana (edema e equimose periorbital;
otorreia; rinorreia; equimose retroauricular);
Lesão parenquimatosa: Concussão, Lesão Direta do Parênquima (contusão e laceração), Lesão Axonal
Difusa, Lesão Vascular Traumática (trauma direto ou ruptura vascular [aneurisma], sendo:
a. epidural
b. subdural
c. subaracnóide
d. intraparenquimatoso
Trauma Crânio-Encefálico:
Lesão vascular traumática:
Clínica: 48 hrs após lesão: + comum nas faces laterais; sinais neurológicos decorrentes da pressão adjacente,
sinais focais ou manifestações clínicas: cefaleia e confusão;
Tratamento: remoção do sangue;
Sequelas: Hidrocefalia, demências, síndrome punch-drunk, epilepsia pós-traumática, tumores, doenças
infecciosas, distúrbios psiquiátricos.
Trauma de Medula Espinal:
1. Paraplegia
2. Tetraplegia
3. Parada respiratória/diafragma
Lesões envolvendo as vértebras torácicas ou mais inferiores podem levar à paraplegia; lesões cervicais
resultam em tetraplegia; as lesões acima de C4 podem, adicionalmente, levar ao comprometimento
respiratório pela paralisia do diafragma.
Deslocamento da coluna vertebral, seja de forma rápida e transitória.
2. Não traumáticas
INFECÇÕES CEREBRAIS:
1. Meningites agudas
Agente -> recrutamento do sistema imune -> in�lamação/morte cerebral;
2. Meningites supurativas focais
Abscesso encefálico, empiema subdural, abscesso extradural;
3. Meningoencefalite bacteriana crônica
Tuberculose, neurosífilis (manifestação do estágio terciário da sífilis, ocorrendo em cerca de 10%dos não
tratados; Morfologia: gomas cerebrais (lesões ricas em plasmócitos) reação in�lamatória perivascular (rica em
plasmócitos e linfócitos). Micro: dano parenquimatoso (+lobo frontal), perda de neurônios, gliose e depósito
de ferro. [Quadro: alteração de humor, demências graves; Se lesão de nervos sensoriais: ataxia sensitiva e
perda da sensação à dor, ausência dos re�lexos dos tendões].
4. Meningoencefalite viral
5. Meningoencefalite fúngica
Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neofarmans, Histoplasma capsulatum. Formas:
meningite crônica, vasculite e invasão parenquimatosa;
6. Outras - neurotoxoplasmose/amebíase
Evolui 1-2 semanas; Sintomas focais e/ou difusos.
TC/RM: múltiplas lesões com realce anelar.
Infecção Neurológica
Meningite: in�lamatório das leptomeninges e do LCR
Meningoencefalite: in�lamação do parênquima encefálico
A meningite -> maioria por uma infecção, mas pode por irritante não bacteriano.
Alguns sinais e sintomas: dor de cabeça, alteração do estado mental, fonofobia, fotofobia, rigidez, febre alta,
etc.
Meningites infecciosas:
a. Piogênica aguda (bacteriana)
b. Asséptica (viral)
c. Crônica (TB ou criptococco)
d. Neurotoxoplasmose
Meningites Supurativas Focais
a. Abscesso encefálico
b. Empiema Subdural
c. Abscesso extradural
Doenças Degenerativas
Intencionalidades
Córtex: Alzheimer, demências frontotemporais, demências isquêmicas;
Principal: demência, perda progressiva da função cognitiva. Tipos: frontotemporal, doenças
vasculares, demência dos corpúsculos de Lewy, neurossífilis.
Alzheimer: Inicialmente insidioso nas funções intelectuais superiores, alterações do humor e do
comportamento.
Posteriormente: desorientação progressiva, perda de memória e afasia, disfunção cortical grave;
Fase avançada: lobo temporal medial (hipocampo, córtex entorrinal e amígdala) gravemente atrofiadas.
Morfologia: Atrofia cortical e aumento dos sulcos, aumento compensatório dos ventrículos, redução do
volume cerebral; Microscopia: formação das placas neuríticas - B amiloide. Emaranhados neurofibrilares -
tau. Perda neuronal e gliose reativa/progressivo.
2. Doença de Pick
Atrofia lobar, rara, peculiar e progressiva. Alterações comportamentais, alteração da personalidade,
distúrbios de linguagem.
Núcleos da base e tronco: Parkinsonismo, doença de parkinson, doença de Huntington
Capítulo 15 - Pulmão:
1. Anatomia/Histologia
● Os pulmões foram desenvolvidos para desempenhar trocas gasosas,
entre o ar inspirado e o sangue;
● A partir da traqueia, tem-se a segmentação em brônquios lobares (3 à
direita e 2 à esquerda, por isso, os lobos dos pulmões seguem essa
regra, também);
● Brônquios lobares permitem passagem do ar, são cartilaginosos
firmes, que fornecem suporte mecânico e são revestidos por epitélio
colunar ciliado com glândulas subepiteliais que produzem muco;
● Brônquios ramificam em bronquíolos (ausência de cartilagem e
glândulas);
● Bronquíolos terminais > parte distal ao bronquíolo chama-se ácino,
que é composto por bronquíolos respiratórios (cada um originando
vários alvéolos a partir das suas laterais);
● Um grupo de três a cinco bronquíolos terminais, cada qual com seu
● ácino associado, é chamado de lóbulo pulmonar.
A - ATELECTASIA:ㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤ ㅤㅤ
Refere-se à expansão incompleta dos pulmões ou ao colapso do pulmão previamente
in�lado, produzindo áreas de parênquima pulmonar relativamente sem ar;
a. Atelectasia de Reabsorção
Se origina de uma obstrução completa da via respiratória - Causada por excesso de
secreções ou exsudatos dentro dos brônquios menores, bronquite crônica,
bronquiectasia e estados pós-operatórios;
b. Atelectasia de compressão
Resulta sempre que volumes significados de �luido (transudatos, exsudatos ou
sangue), tumor ou ar se acumulam na cavidade pleural; Mediastino desvia
para longe do pulmão atelectasiado.
c. Atelectasia de contração
Ocorre quando a fibrose plerual ou pulmonar focal ou generalizada evita a
expansão total do pulmão.
Portanto, a atelectasia significativa reduz a oxigenação e predispõe à
infecção. Exceto nos casos causados por contração, a atelectasia é uma
disfunção reversível;
B - EDEMA PULMONARㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤ
Vazamento do �luido intersticial em excesso que se acumula nos espaços alveolares - pode resultar
perturbações hemodinâmicas (I);
Aumentos diretos da permeabilidade dos capilares, como resultado de lesão microvascular (II);
Causas do Edema Pulmonar:
I- Edema pulmonar hemodinâmico
Ocorre em razão do aumento da pressão hidrostática
(ICC esquerda); O líquido se acumula inicialmente
nas regiões basais dos lobos inferiores;
II - Causado por Lesão Microvascular (Alveolar)
Devido à lesão do septo alveolar; Lesão primária do endotélio vascular ou dano às células epiteliais alveolares
produz um exsudato in�lamatório que vaza para dentro do espaço intersticial ou para dentro do alvéolo.
C - LESÃO PULMONAR AGUDA E SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA
A LPA é caracterizada pelo início
abrupto de hipoxemia significativa e
infiltrados pulmonares bilaterais na ausência
de IC;
A SARA é uma manifestação de LPA
grave; As duas estão ligadas ao aumento da
permeabilidade vascular pulmonar associada
à in�lamação, além de edema e morte de
células epiteliais.
a. Condições associadas ao
desenvolvimento da SARA:
Infecção, sepse, infecções pulmonares difusas,
aspiração gástrica, trauma mecânico,
lesão/físico, queimaduras;
b. Patogenia
A LPA/SARA é iniciada com a lesão de pneumócitos (responsáveis pelo surfactante) e do endotélio pulmonar,
resultando em um círculo vicioso de aumento de in�lamação e de danos pulmonares.
Ativação endotelial; Adesão e extravasamento de neutrófilos; Acúmulo de �luido intra-alveolar e
formação de membranas hialinas;
Está associada com um pior prognóstico em alcoólatras e fumantes crônicos;
SARA é uma síndrome clínica de insuficiência respiratória progressiva, causada pelo dano alveolar
difuso no curso da sepse, trauma, etc.
Danos às células epiteliais alveolares e endoteliais, com in�lamação, são os eventos desencadeantes
principais a base do dano celular. Edema, neutrófilos e macrófagos, além de necrose epitelial, estão presentes.
c. Clínica:
● Dispneia e taquipneia, cianose e hipoxemia, insuficiência respiratória, infiltrados bilaterais (RX);
● Desequilíbrio da ventilação-perfusão -> acidose respiratória;
● Pulmões com perda de surfactante -> rigidez;
● Fibrose intersticial -> pulmões rígidos e DPC.
D - DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS
Doenças pulmonares obstrutivas (doenças das vias aéreas): caracterizadas por aumento na
resistência do �luxo de ar devido à obstrução parcial ou total em qualquer nível desde a traqueia e brônquios
maiores aos bronquíolos terminais
respiratórios.
Diferem das restritivas, que é
marcada pela redução da expansão do
parênquima do pulmão e diminuição da
capacidade total do pulmão.
A distinção baseia-se: nos testes de
função pulmonar;
a. Doenças P. Obstrutiva
Incluem doenças do quadro ao lado.
Enfisema e Bronquite crônica - geralmente são considerados
em conjunto clinicamente e referidos como DPOC, já que a
maioria dos pacientes tem características de ambas, porque
elas compartilham um desencadeador principal: o tabagismo.
DPOC: É a quarta causa principal de morbidade e mortalidade
nos EUA. Há uma clara associação entre o tabagismo e o
enfisema. Fatores de risco: poluentes ocupacionais e
ambientais, hiper-responsividade das vias aéreas e
polimorfismos genéticos;
a.1 Enfisema
Caracterizada pela dilatação irreversível dos espaços
aéreos distalmente ao bronquíolo terminal,
acompanhada por destruição de suas paredes sem
fibrose evidente;
Classificação: De acordo com sua distribuição
anatômica no lóbulo.
1. Centroacinar (obstrução significativa do �luxo
aéreo) - mais comum.
2. Pan-acinar (obstrução significativa do �luxo
aéreo)
3. Parasseptal
4. Irregular
a.2 Patogenia
A inalação da fumaça do cigarro e de outras partículas nocivas causa dano e in�lamação nos pulmões,
resultando em destruição parenquimatosa (enfisema)e doença das vias aéreas (bronquiolite e bronquite
crônica).
Vários fatores contribuem para a obstrução das vias
aéreas no enfisema. As pequenas vias aéreas são
normalmente mantidas abertas pela força elástica do
parênquima pulmonar, e a perda do tecido elástico nas
paredes dos alvéolos que circundam os bronquíolos
respiratórios reduz a sua tração radial e, consequentemente,
causa o colapso dos bronquíolos durante a expiração.
Mediadores in�lamatórios e leucócitos. Foi
demonstrado que uma ampla variedade de mediadores têm
seus níveis aumentados nas partes afetadas (incluindo os
leucotrienos B4, IL‑8, TNF e outros). Esses mediadores são liberados pelas células epiteliais residentes e
macrófagos, e atraem as células in�lamatórias da circulação (fatores quimiotáticos), amplificam o processo
in�lamatório (citocinas pró‑in�lamatórias) e induzem mudanças estruturais (fatores de crescimento).
● Obstrução funcional funcional do �luxo aéreo, mesmo na ausência da obstrução mecânica;
● Hiperplasia das células caliciformes, com rolhas de muco obstruindo a luz;
● Infiltrados in�lamatórios nas paredes brônquicas;
● Espessamento da parede bronquiolar devido à hipertrofia de músculo liso e fibrose peribrônquica;
Portanto, essas alterações levam ao estreitamento da luz bronquiolar e contribuem para obstrução das vias
aéreas;
a.3 Morfologia:
Enfisema avançado produz:
● Pulmões volumosos, muitas vezes sobrepostos ao coração;
● Grandes alvéolos podem ser vistos facilmente na superfície de corte do pulmão fixado;
a.4 Curso Clínico:
● Sintomas não aparecem até que pelo
menos ⅓ do parênquima pulmonar
funcional esteja lesado;
● Dispneia geralmente aparece
primeiro;
● Tosse ou sibilo (QP);
● Tosse e expectoração variável -
dependente da bronquite associada;
● Perda de peso é comum e pode ser severa a ponto de sugerir um câncer oculto;
● Enfisema grave apresenta tórax em barril e dispneia, com prolongamento óbvio da expiração,
senta-se inclinado para frente em uma posição encurvada e respira por lábios franzidos;
a.5 Tratamento:
Abandono do tabagismo, oxigenoterapia, broncodilatadores de longa duração com corticosteróides
inalatórios, fisioterapia.
Portanto, o enfisema é uma doença obstrutiva crônica das vias aéreas, caracterizada pelo aumento
permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais. É um componente da DPOC junto com a
bronquite crônica;
b. Bronquite Crônica
Definida como tosse persistente produtiva por, no mínimo, 3 meses em pelo menos 2 anos
consecutivos, na ausência de qualquer outra causa identificável. Comum em fumantes e habitantes de grandes
cidades muito poluídas.
Associada ao espectro DPOC, com o enfisema no outro extremo. A maioria dos pacientes se encaixa
em ambas.
Quando a bronquite persiste por anos, ela pode acelerar o declínio da função pulmonar, provar o cor
pulmonale e insuficiência cardíaca, proporcionando um terreno fértil para a transformação cancerosa.
b.1 Patogenia
● Exposição a substâncias nocivas/irritativas inaladas;
● Hipersecreção de muco: hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e nos brônquios.
Devido a mediadores in�lamatórios (IL-13 e histamina). Aumento das células caliciformes.
Produção excessiva contribui para a obstrução das vias aéreas;
● In�lamação: substâncias causam danos celulares; In�lamação de longa duração é
acompanhada de fibrose;
b.2 Aspectos Clínicos
Sintoma cardinal é a tosse persistente com produção de escarro esparso. Surge dispneia.
Progressivamente, e geralmente com a continuação do tabagismo, podem aparecer hipercapnia, hipoxemia,
cianose leve (“pletórico azul”). A bronquite crônica severa de longa duração geralmente leva à cor pulmonale e a
insuficiência cardíaca.
E - ASMAㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤㅤ ㅤ
É uma doença crônica das vias aéreas de
condução, geralmente causada por uma reação
imunológica, marcada por broncoconstrição
reversível episódica devido ao aumento da
sensibilidade das vias aéreas a uma variedade de
estímulos;
In�lamação das paredes brônquicas e
aumento da secreção mucosa. Recorrência de
sibilância, falta de ar, opressão torácica e tosse.
1. Atópica
Evidência de sensibilização a alérgenos e ativação imune, geralmente em pacientes com rinite alérgica ou
eczema.
2. Não atópica
Sem evidência de sensibilização a alérgenos; Em qualquer uma delas, os episódios de broncoespasmo
podem ter diversos desencadeadores, como infecções respiratórias (virais), exposição a irritantes (fumaça,
vapores), ar frio, estresse, exercício.
O início precoce da asma alérgica associada com in�lamação de linfócito T auxiliar �2. A asma
também pode ser classificada de acordo com os agentes ou eventos que desencadeiam a broncoconstrição.
3. Patogenia
Asma atópica é causada pela resposta de células �2 e IgE aos alérgenos ambientais em indivíduos
geneticamente predispostos;
In�lamação das vias aéreas é central na fisiopatologia da doença e causa disfunção das vias aéreas, devido à
liberação de mediadores in�lamatórios potentes. À medida que a doença se agrava, há secreção local
aumentada de fatores de crescimento, induzindo hipertrofia de glândulas mucosas, proliferação de músculo
liso, angiogênese, fibrose e proliferação de feixes nervosos.
Anormalidade fundamental: resposta exagerada do �2 aos antígenos ambientais normalmente inofensivos.
Reação de fase inicial (hipersensibilidade imediata) -> broncoconstrição, aumento da produção de
muco, graus variáveis de vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular A broncoconstrição é mediada
por estímulos dos receptores vagais (parassimpático) por meio dos mastócitos e outras células. e a reação de
fase tardia.
4. Curso Clínico
Uma crise pode durar até várias horas. Em alguns pacientes, sintomas cardinais estão presentes
constantemente em menor intensidade. Na sua forma mais severa, o paroxismo persiste por dias ou semanas,
causando por vezes uma obstrução de �luxo aéreo que é extrema, levando à cianose intensa ou até mesmo à
morte.
F - Doenças Intersticiais Difusas Crônicas (Restritivas)
Ocorrem em condições gerais: (1) doenças infiltrativas e intersticiais crônicas, como pneumoconiose e
fibrose intersticial de etiologia desconhecida, e (2) disfunções da parede torácica (p. ex., doenças
neuromusculares como poliomielite, obesidade severa, doenças pleurais e cifoescoliose).
Doenças pulmonares intersticiais crônicas são um grupo heterogêneo de desordens caracterizadas
predominantemente por in�lamação e fibrose do interstício pulmonar.
As alterações funcionais pulmonares e clínicas são as de doenças pulmonares restritivas. Os pacientes
apresentam dispneia, taquipneia, crepitações no final da inspiração e eventual cianose, sem sibilos ou outras
evidências de obstrução de vias aéreas. As anormalidades funcionais clássicas são a redução da capacidade de
difusão, volume pulmonar e complacência pulmonar.
Obstrutiva: Maior resistência ao �luxo, obstrução parcial ou completa (traqueia e brônquios ou
bronquíolos)
Restritiva: Menor expansão do parênquima, diminuição da capacidade pulmonar.
G - INFECÇÕES PULMONARES
A maioria das infecções pulmonares consiste em infecções do trato respiratório superior causadas
por vírus (resfriado comum, faringite), porém infecções bacterianas, virais, por micoplasmas e fúngicas do
pulmão (pneumonia), ainda causam uma enorme morbidade e são a oitava principal causa de óbito nos EUA.
A pneumonia pode ser definida de um modo muito amplo como qualquer infecção do parênquima
pulmonar. Uma pneumonia pode ocorrer sempre que esses mecanismos de defesa locais estiverem
prejudicados ou quando a resistência sistêmica do hospedeiro estiver diminuída. Fatores que afetam a
resistência em geral incluem doenças crônicas, deficiência imunológica, tratamento com agentes
imunossupressores e leucopenia.
1. Mecanismos de defesa locais do pulmão:
a. Perda ou supressão do re�lexo da tosse;
b. Lesão do aparelho mucociliar; (tabagismo, inalação de gases, doenças virais ou defeito genéticos da
função ciliar.)
c. Acúmulo de secreções (Por fibrose cística e obstruçãobrônquica.)
d. Interferência com a ação fagocítica ou bactericida dos macrófagos (Álcool, tabaco, fumaça)
e. Congestão ou edema pulmonares
As pneumonias são classificadas pelo agente etiológico específico, que determina o tratamento.
2. Classificação:
● Local de Aquisição: Comunidade ou Hospitalar
● Tempo de Evolução: Aguda, Subaguda, Crônica
● Padrão Radiológico: Infiltrado lobar, intersticial, broncopneumonia, derrame pleural e abscesso
● Tipo de Pneumonia: Típica ou Atípica
● Etiologia: Bactérias, fungos, vírus e outros
G.1 Pneumonias Bacterianas Adquiridas na Comunidade
A pneumonia aguda adquirida na comunidade se refere a uma infecção
pulmonar em indivíduos saudáveis sob os demais aspectos, adquirida em um
ambiente normal, podendo ser bacteriana ou viral.
Biomarcadores mais novos foram desenvolvidos para identificar
pacientes com infecção bacteriana e definir seus prognósticos. A proteína
C-reativa e a procalcitonina, ambos reagentes de fase aguda produzidos
primariamente no fígado, estão significativamente mais elevadas em infecções
bacterianas do que em virais.
A invasão bacteriana do parênquima pulmonar causa preenchimento
dos alvéolos com um exsudato in�lamatório, consequentemente levando à consolidação (“solidificação”) do
tecido pulmonar.
a. Curso Clínico:
Febre alta de início abrupto; Calafrios com tremores e tosse produtiva com escarro mucopurulento;
Pacientes ocasionais podem apresentar hemoptise; RX: todo o lobo é radiopaco na pneumonia lobar, enquanto
existem opacidades focais na broncopneumonia.
O quadro clínico é modificado dramaticamente com adm. de antibióticos.
G.2 Pneumonias Virais Adquiridas na Comunidade
Infecções virais comuns incluem as do vírus in�luenza tipos A e B, dos vírus sinciciais respiratórios, o
metapneumovírus humano, adenovírus, rinovírus, rubéola e vírus da varicela. Qualquer um desses pode
causar uma infecção do trato respiratório superior, reconhecida como um resfriado comum ou uma infecção
do trato respiratório inferior mais severa. Fatores que favorecem:
a. Extremos de idade
b. Alcoolismo
c. Doenças debilitantes de base
d. Desnutrição
a. Curso clínico:
Extremamente variado; Muitos casos são mascarados como infecções do trato respiratório superior
severas ou como resfriados. Tosse pode estar ausente, e as principais manifestações podem consistir apenas
em febre, dor de cabeça, dores musculares e dores nas pernas. Infecções virais geralmente são leves e se
resolvem espontaneamente, sem qualquer sequela duradoura.
As pneumonias bacterianas são caracterizadas por in�lamações neutrofílicas predominantemente
intra‑alveolares, enquanto a pneumonia viral mostra in�lamação linfocítica intersticial. Podem ser observadas
inclusões virais características.
Capítulo 14 - Distúrbios Eritrocitários e Hemorrágicos
Anemias
Define-se anemia como uma
redução da massa eritrocitária circulante
total abaixo dos limites normais. A anemia
reduz a capacidade de transporte de oxigênio
no sangue, o que leva a uma hipóxia nos
tecidos. Em geral é diagnosticada com base
na redução do hematócrito (proporção de
hemácias em relação ao volume total de
sangue) e na concentração de hemoglobina
no sangue em níveis abaixo do normal.
As características morfológicas que fornecem indicações etiológicas incluem tamanho da hemácia
(normocítica, microcítica ou macrocítica), grau de hemoglobinização (re�letido na cor) (normo ou
hipocrômica) e forma.
Normalmente as microcíticas hipocrômicas são causadas por distúrbios na síntese de hemoglobina
(em maioria, deficiência de ferro), enquanto anemias macrocíticas frequentemente têm origem em
anormalidades que prejudicam a maturação dos precursores eritróides na medula. Normocíticas e
normocrômicas apresentam etiologias diversas; em algumas dessas, anormalidades específicas na forma da
hemácia.
Aspectos clínicos: pctes. com aspecto pálido, fraqueza, mal-estar, cansaço fácil. O menor teor de
oxigênio no sangue circulante provoca dispneia ao esforço livre.
A - ANEMIAS POR PERDA DE SANGUE
Perda de Sangue Aguda
Os efeitos da perda de sangue aguda decorrem principalmente da perda de volume intravascular, que,
quando maciça, pode levar a colapso cardiovascular, choque e morte.
Se o paciente sobreviver, o volume sanguíneo é rapidamente restaurado por um desvio intravascular
da água do compartimento �luido intersticial. A redução da oxigenação, desencadeia aumento de secreção de
eritropoetina nos rins, o que estimula a proliferação dos progenitores eritróides comprometidos na medula
óssea.
O sangramento significativo resulta em alterações previsíveis no sangue, envolvendo não apenas
hemácias, mas também os leucócitos e as plaquetas. Se o sangramento for suficientemente maciço para causar
diminuição da pressão, a liberação compensatória de hormônios adrenérgicos mobiliza os granulócitos do
pool marginal intravascular, resultando leucocitose. No entanto, à medida que a produção vai aumentando na
medula, ocorre aumento proeminente na contagem de reticulócitos (reticulocitose), atingindo 10% a 15% após
7 dias. Trombocitose também é evidenciada.
B - ANEMIAS HEMOLÍTICAS
As anemias hemolíticas compartilham características:
a. Encurtamento do ciclo de vida das hemácias, abaixo de 120 dias normais;
b. Elevação dos níveis de eritropoietina e aumento compensatório da eritropoiese;
c. Acúmulo de produtos de degradação da hemoglobina derivados como parte do processo de hemólise
das hemácias.
Na maior parte das anemias hemolíticas, a destruição prematura das hemácias também ocorre no
interior dos fagócitos, evento referido como hemólise extravascular. Se persistente, a hemólise extra provoca
hiperplasia dos fagócitos, manifestada por vários graus de esplenomegalia. Em geral, a hemólise extravascular
é causada por alterações que tornam a hemácia menos deformável. Alterações extremas na forma são
necessárias para que as hemácias naveguem com sucesso pelos sinusóides esplênicos. A redução da
deformabilidade torna essa passagem difícil, levando ao sequestro de hemácias e fagocitose no interior dos
cordões esplênicos.
Independente da causa, os principais aspectos clínicos da hemólise extravascular são anemia,
esplenomegalia e icterícia. Esplenectomia.
Hemólise intravascular (menos comum) pode ser causada por lesão mecânica, fixação do
complemento, parasitas intracelulares (malária falciparum) ou fatores tóxicos exógenos. Manifestada por
anemia, hemoglobinemia, hemoglobinúria, hemossiderinúria e icterícia. Hemoglobina livre - liberadas das
hemácias lisadas - são ligadas à haptoglobina (função: retirar a hemoglobina do plasma), produzindo um
complexo que logo é eliminado pelas células de Kup�fer. À medida que a haptoglobina sérica vai sendo
depletada, a Hb livre é oxidada em metemoglobina, que tem a cor marrom. As células tubulares proximais
renais reabsorvem e catabolizam grande parte da Hb e da metemoglobina filtradas, embora uma parte passe
para a urina, conferindo-lhe cor castanho-avermelhada. O ferro liberado pela Hb pode acumular, dando
origem à hemossiderose renal. Além disso, grupos heme derivados dos complexos hemoglobina-haptoglobina
são catabolizados até bilirrubina no interior de fagócitos mononucleares, causando icterícia. A bilirrubina em
excesso excretada pelo fígado para TGI provoca maior formação e excreção fecal de urobilina e
frequentemente leva à formação de cálculos da vesícula biliar, derivados de pigmentos heme.
B1- Esferocitose Hereditária
Esse distúrbio hereditário é causado por defeitos intrínsecos do
esqueleto da membrana eritrocitária que tornam as hemácias esferóides,
menos deformáveis e vulneráveis ao sequestro e à destruição no baço.
B2 - Doença Hemolítica Decorrente De Defeitos Enzimáticos Das Hemácias:
Deficiência De Glicose 6 Fosfato Desidrogenase
Anormalidades na via da hexose‑monofosfato ou no metabolismo da
glutationa, resultantes de uma função enzimática deficiente ou prejudicada, reduzem a capacidade das
hemácias de se protegerem contra lesões oxidativas e provocam hemólise.
B3 - Falciforme
Hemoglobinopatiahereditária: mutação pontual na
Beta-Globina que promove a polimerização de hemoglobina
desoxigenada, levando distorção de hemácias, anemia
hemolítica, obstrução microvascular e lesão isquêmica
tecidual.
Hb é uma proteína tetramérica composta por dois
pares de cadeia globina, cada qual com seu próprio grupo
heme. Hemácias adultas normais: HbA (α2β2), além de
pequena quantidade HbA2 (α2δ2) e HbF (HbF;α2γ2). A doença
falciforme é causada por uma mutação pontual da B-globina,
que provoca a substituição de um resíduo glutamato por um
resíduo valina. As propriedades fisioquímicas anormais da
Hb falciforme (HbS) resultantes são responsáveis pela doença.
Patogênese
As principais manifestações patológicas: hemólise
crônica, oclusões microvasculares e danos teciduais,
decorrem da tendência das moléculas de HbS de se
empilharem em polímeros quando desoxigenadas.
Em heterozigotos com traço falciforme, aproximadamente 40% da hemoglobina corresponde a HbS, enquanto
o restante em HbA, o que interfere na polimerização de HbS.
A depleção de óxido nítrico (NO) também pode ter papel relevante nas oclusões vasculares. A
hemoglobina livre, liberada das hemácias falciformes lisadas, pode ligar‑se e inativar NO, que é um potente
vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária. Portanto, a redução de NO ativo aumenta o tônus vascular
(ao estreitar os vasos) e também a agregação plaquetária, duas condições que podem contribuir para estase
eritrocitária, falcização e (em alguns casos) trombose.
Aspectos Clínicos:
Anemia hemolítica moderadamente grave (Ht 18% a 30%), associada a reticulocitose, hiperbilirrubinemia e
presença de células irreversivelmente falciformes. Crises vaso-oclusivas, também chamadas de crises
dolorosas. Em crianças, crises ósseas dolorosas são extremamente comuns, com frequência, é difícil
distingui-las da osteomielite aguda. Priapismo.
B4 - Síndromes Talassêmicas
Constituem um grupo heterogêneo de distúrbios
causados por mutações hereditárias que
diminuem a síntese de cadeia alfa-globina e
beta-globina, levando a anemia, hipóxia tecidual
e hemólise relacionada ao desequilíbrio das
cadeias de globina. Alfa: cromossomo 16, beta:
cromossomo 11. Defeitos na síntese de globina
que fundamentam essas doenças causam
anemias através da diminuição da produção e
diminuição da expectativa de vida das hemácias.
B4.1 B-Talassemias
Patogênese molecular
(1) Mutações B0, associadas à síntese
ausente de b-globina.
(2) Mutações B+, síntese reduzida (porém
detectável) de b-globina.
O prejuízo da síntese resulta em anemia por dois
mecanismos: o déficit na síntese de HbA produz
hemácias “sub-hemoglobinizadas”, hipocrômicas, microcíticas, com capacidade subnormal de transporte de
oxigênio. Ainda mais importante é a diminuição de sobrevida das hemácias e de seus precursores, o que
resulta do desequilíbrio na síntese de alfa e beta globina. As hemácias liberadas da medula também contêm
inclusões e lesões de membrana, deixando-as propensas a sequestro esplênico e hemólise extravascular.
Beta-Talassemia-Maior:
6-9 meses após o nascimento, quando a síntese de Hb passa de HbF para HbA. As
hemácias podem apresentar ausência completa de HbA (genótipo β0/β0) ou conter
pequenas quantidades (genótipos β+/β+ ou β0/β+). A principal Hb é a HbF (GAMA), que está
acentuadamente elevada. Algumas vezes, os níveis de HbA2 (Delta) são elevados, porém
mais frequentemente são normais ou baixos. Variação acentuada de tamanho (anisocitose)
e da forma (poiquilocitose), microcitose e hipocromia.
Beta-talassemia-menor:
A maioria dos pacientes consiste de portadores heterozigotos de um alelo B+ ou
B0. Hipocromia, microcitose, pontilhado basófilo e células alvo. Eletroforese: HbA2 (α2δ2) (Delta) de até 4% a
8%.
B4.2 Alfa-Talassemia:
São causadas por deleções hereditárias e resultam na síntese reduzida ou ausente das cadeias de
alfa-globina. Em geral, existem 4 genes de alfa-globina, e a gravidade da alfa-talassemia depende de quantos
genes são afetados. Como na beta, a anemia se origina tanto da ausência da Hb adequada quanto dos efeitos
do excesso de cadeiras alfa não pareadas (Beta, Gama, Delta), que variam de tipo em idades diferentes.
Hemoglobina H: hemoglobina anormal que ocorre em alguns casos de talassemia alfa. É composta de
quatro cadeias beta (β) e ocorre quando há falta de síntese de cadeias alfa (α). Embora as cadeias beta (β) sejam
normais, a função do tetrâmero não é normal. A molécula de hemoglobina resultante tem grande afinidade
pelo oxigênio, o que diminui a liberação desse gás para as células.
Hemoglobina de Bart: ocorre em alguns fetos com alfa talassemia. É formada por quatro cadeias
gama (γ). Como tem afinidade muito grande pelo oxigênio, com frequência causa morte fetal ou nos primeiros
meses de vida.
Síndromes Clínicas:
Determinadas e classificadas pelo número de genes de alfa-globina deletados.
● Estado de portador silencioso: deleção de um único gene de alfa.
● Traço de alfa-talassemia: deleção de dois genes de um único cromossomo (a/a -/-) ou
pela deleção de um gene de cada um dos dois cromossomos (a/- a/-).
● Doença de HbH: deleção de 3 genes de alfa-globina. Com apenas um gene normal, a
síntese de alfa é reduzida e é formado tetrâmeros de beta-globina, HbH, tendo alta
afinidade pelo oxigênio, e, portanto, não é útil ao fornecimento.
● Hidropisia Fetal: Forma mais grave da alfa, causada pela deleção de todos os 4 genes
de alfa. Formando a hemoglobina de bart, 4 gama.
C - ANEMIAS POR DIMINUIÇÃO DE ERITROPOIESE
As anemias mais comuns e importantes associadas à
subprodução de hemácias são aquelas causadas por deficiências
nutricionais.
C1 Anemias Megaloblásticas
O tema comum entre as várias causas é
um dano na síntese de DNA que provoca
alterações morfológicas distintas,
incluindo precursores eritróides e
hemácias anormalmente grandes.
C1.1 Anemias por Deficiência de
Vitamina B12: Anemia Perniciosa
A anemia perniciosa é uma forma
específica de anemia megaloblástica causada por uma gastrite autoimune que
compromete a produção do fator intrínseco, que é necessário para a absorção de
vitamina B12 pelo intestino.
A B12 (cobalamina, composto organometálico complexo). A exigência diária
corresponde a 2-3 mg. Uma dieta que inclua produtos animais contém quantidades
maiores.
A absorção da B12 requer o fator intrínseco, que é secretado pelas células parietais da mucosa
fúndica. A B12 é liberada das proteínas de ligação dos alimentos pela ação da pepsina no estômago, ligando-se,
então, às proteínas salivares chamadas haptocorrina. No duodeno, a B12 ligada é liberada pela ação das
proteases pancreáticas. Então ela se associa ao fator intrínseco. Esse complexo é transportado até o íleo, onde
sofre endocitose por enterócitos ileais que expressam o receptor do fator intrínseco, denominado cubilina.
Nas células ileais, a B12 se associa à transcobalamina II (transportadora) e é secretada no plasma.
C1.1 Anemia Perniciosa
Muitos indivíduos afetados exibem tendência a formar anticorpos contra múltiplos autoantígenos.
Patogênese:
Deficiência do fator intrínseco, dificulta a absorção da B12 e seu uso nos processos importantes de
síntese de DNA e divisão celular. Os níveis elevados de homocisteína constituem fator de risco para
arteriosclerose e trombose.
Aspectos Clínicos:
O diagnóstico é baseado em anemia megaloblástica moderada a grave, leucopenia com granulócitos
hipersegmentados, baixa vitamina B12 sérica e níveis aumentados de homocisteína e ácido metilmalônico no
soro. O diagnóstico é confirmado por aumento significativo nos reticulócitos e pelo aumento dos níveis de
hematócrito, começando aproximadamente cinco dias após a administração parenteral de B12.
C1.2 Deficiência de Ácido Fólico
C1.3 Deficiência de Ferro
Distúrbio nutricional mais comum no mundo, resultando em sinais e sintomas clínicos majoritariamente
relacionados à síntese inadequada de Hemoglobina.
Metabolismo do Ferro
Existe o Ferro na forma de heme contido em produtos animais e o inorgânico. Cerca de 80% do Ferro
funcional é encontradona Hb; mioglobina; enzimas como catalase e os citocromos. O pool de armazenamento
representado pela hemossiderina e pela ferritina contém aproximadamente 15-20% do Ferro corporal total. Os
principais locais de armazenamento de ferro são o fígado e os fagócitos mononucleares. É transportado no
plasma por uma glicoproteína de ligação de ferro chamada transferrina, que é sintetizada no fígado, sendo
responsável por fornecer ferro às células, incluindo os precursores eritróides, que necessitam do ferro para
sintetizar a Hb.
A ferritina é um complexo de proteína-ferro. A absorção do ferro é regulada pela hepcidina, um
pequeno peptídeo circulante sintetizado e liberado do fígado em resposta a aumentos nos níveis de ferro
intra-hepático.
Etiologia:
Ausência dietética, absorção prejudicada, aumento da necessidade ou perda de sangue crônica. O ferro heme é
muito mais absorvível que o ferro inorgânico. A absorção do ferro inorgânico é aumentada por ácido
ascórbico, ácido cítrico, aminoácidos e açúcares da dieta e inibida por tanatos (encontrados em chás),
carbonatos, oxalatos e fosfatos. A gastrectomia prejudica a absorção de ferro pela diminuição de ácido
clorídrico e pelo aumento da velocidade através da qual o conteúdo intestinal passa pelo duodeno.
Patogênese:
Produz anemia microcítica hipocrômica. No início da perda de sangue crônica ou em outros estados
negativos do equilíbrio do ferro, as reservas na forma de ferritina e hemossiderina podem ser adequadas para
manter os níveis normais de Hb e Ht, assim como o ferro sérico normal e a saturação de transferrina. A
depleção progressiva dessas reservas reduz inicialmente o ferro sérico e os níveis de CTLF, sem produção de
anemia. No estágio inicial, ocorre apenas aumento da atividade eritróide na medula. A anemia aparece apenas
quando os depósitos de ferro estão completamente depletados e se faz acompanhar níveis séricos de Ferro,
ferritina e de saturação de transferrina mais baixos que os normais.
Aspectos Clínicos:
Coiloníquia, alopecia, alterações atróficas na língua e na mucosa gástrica e má absorção intestinal.
Perversão do apetite. Tanto a Hb quanto o Ht estão diminuídos, hipocromia, microcitose e poiquilocitose
discreta. O ferro sérico e a ferritina são baixos e o CTLF é elevado.
C1.4 Anemia da Doença Crônica
A condição está associada à redução na proliferação de progenitores eritróides e à utilização prejudicada do
Ferro. As doenças crônicas associadas a essa forma de anemia podem ser agrupadas em três categorias:
1. Infecções microbianas crônicas, como osteomielite, endocardite bacteriana e abscesso pulmonar
2. Distúrbios imunológicos crônicos, como artrite reumatoide e enterite regional
3. Neoplasias, como carcinomas do pulmão e da mama e linfoma de Hodgkin
Alguns mediadores como a IL-6 estimulam o aumento na produção hepática de hepcidina - hepcidina inibe a
função de ferroportina nos macrófagos e reduz a transferência de ferro do pool de armazenamento para os
precursores eritróides em desenvolvimento na medula óssea -, com isso, os precursores eritróides são
privados de Ferro em meio à abundância. Estuda-se que a hepcidina suprime, direta ou indiretamente a
produção de eritropoietina. As hemácias podem ser normocítica e normocrômicas, ou hipocrômicas e
microcíticas, como na anemia por deficiência de ferro. O aumento de ferro armazenado nos macrófagos da
medula, o alto nível de ferritina sérica e a redução da capacidade de ligação de ferro total descartam
rapidamente a deficiência de ferro como causa da anemia. O tratamento da condição subjacente corrige, de
modo seguro, a anemia.
C1.5 Anemia Aplásica
Refere-se a uma síndrome de insuficiência hematopoiética primária crônica e consequente PANCITOPENIA
(anemia, neutropenia e trombocitopenia). Suspeita de mecanismos
autoimunes, anormalidades hereditárias ou adquiridas das
células-tronco hematopoiéticas também parecem contribuir.
Etiologia
Maioria dos casos: exposição a produtos químicos e medicamentos,
quimioterápicos - causam supressão da medula relacionada com a dose,
sendo reversível -, em outros casos, anemia aplásica tem origem
imprevisível e idiossincrásica após a exposição a medicamentos que
normalmente causam pouca ou nenhuma supressão da medula. Irradiação corporal total pode destruir
células-tronco hematopoiéticas de modo dose-dependente. Ex. acidente de chernobyl.
Patogênese:
Supressão extrínseca de progenitores da medula óssea imunologicamente mediada;
Anormalidade intrínseca das células-tronco.
Morfologia:
A medula é hipocelular, desprovida de células hematopoiéticas e permanecem apenas células gordurosas,
estroma fibroso, linfócitos e plasmócitos dispersos.
Aspectos Clínicos
A anemia pode causar fraqueza progressiva, palidez e dispneia; a trombocitopenia é anunciada por petéquias
e equimoses; e a neutropenia se manifesta como infecções menos graves, frequentes e persistentes ou com o
início súbito de calafrios, febre e prostração. Esplenomegalia caracteristicamente está ausente; e, se estiver
presente, o diagnóstico de anemia aplásica deve ser seriamente questionado. Em geral, as hemácias são
discretamente macrocíticas e normocrômicas. Reticulocitopenia é a regra.
Capítulo 24 - O Sistema Endócrino
Consiste em um grupo de órgãos
altamente integrados e distribuídos que
orquestram um estado de equilíbrio
metabólico, ou homeostase, entre vários
órgãos do corpo.
A sinalização endócrina, as
moléculas secretadas, conhecidas como
hormônios, atuam em células-alvo que
estão distantes de seus locais de síntese.
Em resposta à secreção do hormônio, no tecido alvo, é secretado também fatores que regulam
negativamente a atividade da glândula produtora do hormônio
estimulante, processo conhecido como inibição por
retroalimentação.
Doenças endócrinas podem ser classificadas:
1. Subprodução ou superprodução de hormônios
2. Doenças associadas ao desenvolvimento de tumores
Hipófise:
Formada pelo lobo anterior - adenoipófise - e o lobo posterior -
neuroipófise.
Manifestações Clínicas da Doença Hipofisária
As manifestações dos distúrbios da hipófise estão relacionadas ao excesso ou deficiência de hormônios
hipofisários ou aos efeitos de massa.
A - GLÂNDULA TIREOIDE
Localizada anteriormente à laringe, consiste em dois lobos laterais volumosos conectados por um
istmo relativamente fino. Em resposta a fatores hipotalâmicos, o TSH (tireotrofina) é liberado pelos tireotrofos
da adenoipófise para dentro da circulação. A ligação do TSH a seu receptor no epitélio folicular tireoidiano
resultado em ativação do receptor, permitindo que se associe à proteína G (cAMP - crescimento da tireóide,
síntese e a liberação dos hormônios através das proteínas cinases dependentes de cAMP).
As células epiteliais foliculares convertem a tireoglobulina em tiroxina (T4) e em quantidades
menores de Tri-Iodotironina (T3). São liberados na circulação, onde a maioria desses peptídeos está
reversivelmente ligada às proteínas plasmáticas circulantes, como a globulina ligada à tiroxina e à
transtiretina.
O hormônio da tireoide apresenta diversos efeitos celulares, incluindo a estimulação de carboidratos
e catabolismo de lipídeos e a estimulação da síntese proteica em uma ampla variedade de células.
A glândula tireóide possui dois diferentes tipos celulares: células C (do inglês, clear), que secretam um
hormônio regulador de cálcio, chamado de calcitonina (promove absorção de cálcio pelo sistema esquelético e
inibe a reabsorção de osso pelos osteoclastos), e as células foliculares, que secretam os hormônios da tireoide.
As doenças da tireóide incluem condições associadas a liberação excessiva de hormônios tireoidianos
(hipertireoidismo), deficiência do hormônio (hipo) e lesões de massa da tireoide.
A.1 Hipertireoidismo
A tireotoxicose é um estado hipermetabólico causado por níveis circulantes elevados de T3 e T4 livres.
Como, em geral, essa condição é causada pelo hiperfuncionamento da tireoide, é conhecida como
hipertireoidismo. No entanto, em certas condições, o suprimento excessivo está relacionadotanto com a
liberação excessiva do hormônio tireoidiano preformado (p. ex., na tireoidite) quanto com uma fonte
extratireoidiana, mais que com o hiperfuncionamento da glândula. Portanto, o hipertireoidismo é somente
uma das causas da tireotoxicose.
1. Primária (na glândula diretamente)
● Hiperplasia difusa (doença de Graves)
● Bócio multinodular hiperfuncionante (“tóxico”)
● Adenoma hiperfuncionante (“tóxico”)
● Hipertireoidismo induzido por iodo
● Tireotoxicose neonatal associada à doença de Graves materna
2. Secundária (No sistema nervoso central)
● Adenomas hipofisários secretores de TSH (raro)*
● Não Associado ao Hipertireoidismo
● Tireoidite Granulomatosa (de Quervain) (dolorosa)
● Tireoidite subaguda linfocítica (indolor)
● Struma ovarii (teratoma ovariano com tireoide ectópica)
● Tireotoxicose factícia (ingestão de tiroxina exógena)
Curso Clínico:
Manifestações clínicas variáveis e incluem mudanças conhecidas como estado hipermetabólico
induzido pelo excesso de hormônio tireoidiano e pela exacerbação da atividade do sistema nervoso simpático
(ou seja, pelo aumento do tônus b-adrenérgico);
Aumento da taxa metabólica basal, pele macia, quente e ruborizada por causa do �luxo sanguíneo
aumentado e da vasodilatação periférica, adaptações que servem para acentuar a perda de calor. Intolerância
ao calor é comum. Sudorese. Metabolismo catabólico é intensificado (perda de peso), a despeito do apetite
aumentado. Débito cardíaco aumentado e contratilidade, taquicardia, palpitações
e cardiomegalia são comuns.
Superatividade do sistema nervoso simpático produz tremor,
hiperatividade, labilidade emocional, ansiedade, incapacidade de concentração e
insônia.
Mudanças oculares: um olhar fixo e arregalado, além de movimentos
lentos da pálpebra superior, estão presentes por causa da super estimulação
simpática do músculo tarsal superior.
O hormônio tireoidiano estimula a reabsorção óssea, aumentando a porosidade do osso cortical e
reduzindo o volume do osso trabecular.
O diagnóstico de hipertireoidismo é feito tanto através de achados clínicos quanto por meio de
achados laboratoriais. A mensuração da concentração sérica de TSH é o teste de mapeamento simples mais
útil para o hipertireoidismo, porque seus níveis estão diminuídos mesmo em estágios mais iniciais, quando a
doença ainda pode ser subclínica. Em geral, valores baixos de TSH são confirmados com a mensuração do T4
livre, o qual está esperadamente aumentado.
A.2 Hipotireoidismo
Condição causada por um desarranjo estrutural ou funcional que interfere na produção de níveis
adequados do hormônio tireoidiano.
Hipotireoidismo congênito: mais frequente resultante de uma deficiência endêmica de iodo na dieta;
Hipotireodisimo autoimune: Decorrente da tireoidite de Hashimoto. Ac circulantes, incluindo ac
antimicrossomais, antiperoxidase tireoidiana e antitireoglobulina, são encontrados.
Hipotireoidismo iatrogênico: abalação tanto cirúrgica quanto induzida por radiação.
A.3 Cretinismo
Se refere ao hipotireoidismo que se desenvolve no período precoce da infância. Os aspectos clínicos do
cretinismo incluem desenvolvimento prejudicado do sistema esquelético e do sistema nervoso central,
manifestado por retardo mental grave, estatura baixa, características faciais grosseiras, língua projetada e
hérnia umbilical. A gravidade do prejuízo mental parece estar relacionada com o tempo em que a deficiência
tireoidiana ocorreu no útero.
A.4 Mixedema
O termo mixedema é aplicado ao hipotireoidismo que se desenvolve em crianças mais velhas ou em
adultos. Caracterizado pela lentidão das atividades físicas e mental. Sintomas iniciais: fadiga generalizada,
apatia e preguiça mental, o que pode mimetizar a depressão. Funções intelectuais se tornam lentas. Apáticos,
intolerantes ao frio e frequentemente estão acima do peso. A pele é fria e pálida devido à redução do �luxo
sanguíneo. Débito cardíaco reduzido.
Além disso, o hipotireoidismo promove um perfil aterogênico - aumento dos níveis de colesterol total
e lipoproteína de baixa densidade (LDL). Pacientes com aumento inexplicado do peso corporal ou
hipercolesterolemia devem ser avaliados para potencial hipotireoidismo.
A mensuração dos níveis séricos de TSH é o teste de mapeamento mais sensível para esse distúrbio. O
nível de TSH está aumentado no hipotireoidismo primário como resultado da perda da inibição retroativa do
TRH e da produção de TSH pelo hipotálamo e pela hipófise, respectivamente. O nível de TSH não está
aumentado em pessoas com hipotireoidismo decorrente de doença hipotalâmica ou hipófise primária. Os
níveis de T4 estão diminuídos em indivíduos com hipotireoidismo de qualquer origem.
A.5 Tireoidite
In�lamação da glândula tireóide, abrange um grupo diverso de distúrbios caracterizados por algumas
formas de in�lamação da tireoide. (1) tireoidite de Hashimoto, (2) tireoidite granulomatosa (de Quervain) e (3)
tireoidite linfocítica subaguda.
A.5.1 Tireoidite de Hashimoto
Autoimune que resulta na destruição da glândula
tireóide e na falência progressiva e gradual da
tireoide.
Patogenia:
Causada por uma falha na autotolerância aos
autoantígenos tireoidianos. Isso é exemplificado pela
presença de autoanticorpos circulantes contra a
tiroglobulina. As possibilidades incluem
anormalidade das células T regulatórias (Tregs) ou
exposição de antígenos tireoidianos normalmente sequestrados. A indução da autoimunidade tireoidiana é
acompanhada por depleção progressiva das células epiteliais da tireoide por apoptose e substituição do
parênquima por infiltração celular mononuclear e fibrose.
T3/T4 baixos e TSH alto. Ac presentes, hipotireoidismo primário;
Subclínico: T3/T4 normal e TSH alto (“mais sutil”);
Quando tratar?
Risco cardiovascular;
> 10 TSH
Histórico
Risco-benefício
A.6 Doença de Graves
A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo endógeno.
Patogênese:
É um distúrbio autoimune caracterizado pela produção de autoanticorpos contra múltiplas proteínas
de tireoide, sendo a mais importante delas o receptor de TSH. Uma variedade de Ac que podem estimular ou
bloquear o receptor de TSH é detectada na circulação; O subtipo de anticorpo mais comum, conhecido como
imunoglobulina estimuladora da tireoide (TSI) , é observado em 90% dos pacientes com Graves. O TSI se liga ao
receptor de TSH e mimetiza sua ação, estimulando adenilciclase e aumentando a liberação de hormônios
tireoideanos.
Curso Clínico:
A tireoide na doença de Graves é caracterizada por hipertrofia e hiperplasia difusa de folículos e
infiltrados linfóides; deposição de glicosaminoglicanos e infiltrados linfocitários são responsáveis por
o�talmopatia e dermopatia. Características laboratoriais incluem elevações em T3 e T4 livre sérico e
diminuição de TSH sérico.
A.7 - Bócio Difuso e Multinodular
O aumento da tireóide, ou bócio, é causado por uma síntese prejudicada de hormônio tireoidiano,
mais frequentemente causada pela deficiência alimentar de iodo. O dano na síntese do hormônio tireoidiano
leva ao aumento compensatório no nível sérico do TSH, o qual, por sua vez, causa hipertrofia e hiperplasia das
células foliculares tireoidianas e, por fim, aumento macroscópico da glândula tireoidiana.
B - PÂNCREAS ENDÓCRINO