Dor - Anestesiologia

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Dor: Fisiologia e 
tratamento
Prof. Dr. Felipe S. Andrade
Definições
 Experiência sensorial frequentemente mas não 
necessariamente associada a lesão de tecidos ou 
nervos Muir, 2002 
Experiência sensorial e emocional desagradável, 
associada a lesão real ou potencial, ou descrita em 
termos de tal lesão International Association for the Study of Pain
Definições Definições
Definições Definições
Dor AGUDA 
estímulo induzido por injúria a curto prazo (cirurgia) 
Dor CRÔNICA 
estímulo induzido a longo prazo (dias) - pós operatório 
geralmente dor aguda mal tratada
Definições
Modulação
Transmissão
Interpretação
Injúria
Introdução
Ampla aceitação da natureza aversiva de dor Short 
1998 
A dor ainda é tratada de forma inadequada 
Malefícios da dor são pouco conhecidos 
Medo do emprego de analgésicos 
¤Opióides – excitação? 
¤AINES - alterações TGI
Por que avaliar e tratar a dor?
Diminuição do tempo de internação do paciente 
(Elsharnouby et al, 2008) 
Melhor funcionamento do sistema imunológico, 
possibilitando uma rápida cicatrização dos 
tecidos (Goodrich et al, 2008) 
Minimiza a ocorrência de laminite no membro 
contra lateral (Goodrich et al, 2006) 
Diminui a ocorrência de dor crônica e/ou 
neuropática (Perkins et al, 2000) 
Antecipa o início da reabilitação por fisioterapia 
(Ho et al, 2000)
Consequências da analgesia inadequada
✓ Medo 
✓ Agitação 
✓ Trauma 
✓ Taquicardia 
✓ Aumento do consumo 
de O2 
✓ Hipóxia 
✓ Imunossupressão 
✓ Aumento de infecções
Dor Trâns-Operatória
Dor Trâns-operatória
Anestésicos gerais não geram analgesia 
OBRIGATÓRIO ASSOCIAR ANALGÉSICOS/
ANESTÉSICOS 
Anestesia Loco-Regional 
Infusão Contínua Analgésicos 
PLANO A e B e C e D e E e F…
Dor Trâns-operatória
Anestesia Loco-Regional 
Dessensibilização de uma região específica 
Medicamentos anestésicos locais 
Lidocaína/Bupivacaína/Ropivacaina 
Infiltrativa/Perineural/Epidural 
Padrão Ouro para analgesia… Inibem a transmissão
Dor Trâns-operatória
Plano B… 
IC de analgésicos / Bolus Intermitente 
Pp Opióides (Atuam em modulação) 
Alta potencia analgésica 
Fácil metabolização 
Latência curta 
Preferencia por opióides potentes (FENTANIL)
Dor Trâns-operatória
Plano B… 
IC de analgésicos 
Lidocaína 
Cetamina (somática) 
Alfa-2 Agonista (visceral)
Anestesia balanceada trans-anestésica
Opióides 
Morfina 
Fentanil 
IC lidocaína (sem vaso) 
¤ 1,3 mg/kg (bolus inicial) 
¤ 35-50μg/kg/min (IC) 
IC cetamina 
¤ 10-16μg/kg/min 
IC alfa-2 agonistas (equinos) 
¤ Xilazina: 10 - 20 μg/kg/min 
¤ FLK e MLK
Diminuição consumo de anestésico 
Diminuição da CAM
Dor Pós Operatória
Como avaliar a dor?
ÒPrincípio da analogia
Escalas de avaliação Escala analógica visual
FMVZ-USP
FMVZ-USP
Expressão facial
Borja, 2008
0
0
0
0
1 2
1 2
1 2
1 2
3
3
Escala facial de dor
Escala facial de dor Escala Facial de Dor
Escala Facial de Dor
Total: 10 pontos
Tá na cara…
CGA, HoVet - USP
Tratamento da Dor Como tratar a dor?
AINE 
Antiespasmódicos 
Opióides 
Sedativos 
Anestésicos locais 
Antagonistas NMDA 
Antidepressivos tricíclicos 
Anticonvulsivantes
Princípios do Tratamento 
O fato de não demonstrar a dor de maneira 
clara não significa que não tem dor 
¤ Na dúvida usar o princípio da analogia 
Escolher fármacos de acordo com o GRAU DE 
DOR 
Possibilidade de resgate
 Dor leve 
 
 AINES e/ou dipirona 
 
 Intubação 
 Esofagite 
 Sutura de pele 
 Tratamento 
 periodontal sem 
 extração dentária
Dor leve
 Dor moderada 
 AINES e 
opíoides fracos 
 
 Extração dentária 
 Cistite 
 Dreno torácico 
 Orquiectomia 
 OSH 
 Hérnia 
 Pato/cesareana 
Dor moderada
 Dor leve 
 
 AINES e 
 opióides fortes 
 
 Osteoartrite 
 Úlcera de córnea 
Ortopedia intra-
articular 
 Toracotomia 
 Laparotomia 
 Laminectomia
 Dor leve 
 
 AINES e opióides 
 fortes + adjuvantes 
 
Ablação total de 
conduto auditivo 
Hérnia de disco 
Fraturas múltiplas 
Pancreatite 
Amputação 
Fraturas patológicas
Dor intensa
Dor torturante
Como escolher o melhor tratamento?
Tipos de Dor
Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa Dor Severa
Limpeza Cir. Intraocular Enuclação Artrites sépticas
Sutura de pele Castração Trombose Cólicas de origem isquêmica
Retirada de 
pontos
Abscessos com 
comprometimento de tecidos 
adjacentes
Trauma Inflamação extensiva
Cistite Artroscopia Cirurgias 
ortopédicas
Politraumatismo 
grave
Cir. hérnia umbilical Artroscopia/tomia Dor neuropática
Locais de Ação
Ketamina, 
Sedativos, 
Opióides Anest. Regional Anest. Locais
AINES
Opióides 
Adjuvantes
 Estímulo fisiológico Estímulo inflamatório
 COX-1 
 constitutiva
 Macrófagos/outras células 
 COX-2 induzida
TX A2 
(plaquetas)
Prostaciclinas 
Endotélio, Mucosa 
estômago
PGE2 
Rim
Proteases PGs Outros mediadores 
inflamatórios
 Inflamação
AINE
COX 1
COX 2
DERACOXIB 
FIROCOXIB 
TEPOXALINA 
CARPROFENO 
MELOXICAM 
VEDAPROFENO 
CETOPROFENO 
FLUNIXIN 
PIROXICAN 
ASPIRINA 
Seletividade
AINE’s
Fenilbutazona 
Flunixin 
Cetoprofeno
Firocoxib 
Carprofeno
Kalpravidh et al., 1984; MacAllister et al., 1993; Cook et al., 2009 
AINE
Efeitos adversos: 
¤Ulceração TGI 
¤Redução da restituição da epitelização intestinal 
¤ Inibição da agregação plaquetária 
¤ Inibe função renal mediada por prostaglandina 
¤Necrose renal tubular 
 riscos: idosos, associações com aminoglicosídeos, 
hipovolemia
Antiinflamatório mais empregado no 
tratamento da inflamação do aparelho 
locomotor em equinos Goodrick, 2010 
Efeitos adversos: 
¤Gastrite, colite, úlcera gástrica, úlcera em intestino 
grosso e delgado MACALLISTER et al., 1993 
¤ Fenilbutazona: 2,2 - 4,4 mg/kg (equinos; IV) 
¤ Cetoprofeno: 2,2 mg/kg
Fenilbutazona / Cetoprofeno Flunixin meglumine
Antiinflamatório mais empregado no tratamento da 
inflamação do aparelho gastrointestinal Robertson & 
Sanchez; 2010 
Efeitos adversos similares a fenilbutazona 
Flunixim meglumine: 1,1mg/kg (equinos)
Carprofeno / Meloxican
Inibidor COX 2 
Menores efeitos renais e TGI 
Via Oral / Via SC 
Melhor antiinflamatório que analgésico 
Carprofeno 2,2 - 4,4 mg/kg 
Meloxican 0,1 - 0,2 mg/kg
Firocoxibe
Inibidor COX 2 
Recentemente lançado 
Administração oral 
¤Cólica sem refluxo 
¤ Laminite 
¤ 0,1 mg/kg PO
Agente de ação mista 
Potente ação anti-pirético 
Dor leve/ medicação resgate 
Efeitos adversos TGI em múltiplas aplicações.
Dipirona
Associada a AINE, 
antiespasmódico e 
opióides
antiinflamatórios não esteroidais
Dose: 1,1 mg/kg sid ou bid 
Dose: 2,2 a 4,4 mg/kg sid ou 
bid 
Dose: 2,2 mg/kg sid ou bid 
Dose: 2,2 - 4,4 mg/kg sid ou bid Dose: 5 a 22 mg/kg sid 
ou bid 
antiinflamatórios não esteroidáis
Evaluation of oral administration of firocoxib for the management of musculoskeletal pain and lameness 
associated with osteoarthritis in horses. 
Orsini JA, Ryan WG, Carithers DS, Boston RC. 
Source 
New Bolton Center, School of Veterinary Medicine, University of Pennsylvania, Kennett Square, PA 19348, USA. orsini@vet.upenn.edu
PROCEDURES: 
Firocoxib was administered as an oral paste (0.1 mg/kg, q 24 h) for 14 days. Assessments were performed on day 0 (baseline) and days 7 and 14. 
RESULTS: 
390 of 429 horses from 80 sites in 25 states met the criteria for analysis. Quarter Horse and Thoroughbred were the 2 most 
commonly represented breeds, comprising half of the study population. Signs of musculoskeletal pain or lameness attributed to osteoarthritis were diagnosed in a 
single joint in 197 (197/390 [50.5%]) horses and in multiple joints in 193 (193/390 [49.5%]) horses. In those with involvement of a single joint, the tarsus was the most 
frequently affected joint (79/197 [40.1 %]). Among the 390 horses with complete lameness data, improvement was reported in approximately80% by day 14. 
Investigators rated 307 (78.7%) horses as improved, whereas owners or handlers rated 316 (81.0%) horses as improved at the termination of the study. Horses 
treated with firocoxib paste had significant improvement in lameness scores from baseline values. Improvement was most rapid within the first 7 days after starting 
treatment and continued, albeit at a slower rate, through treatment day 14. 
CONCLUSIONS AND CLINICAL RELEVANCE: 
Firocoxib significantly improved lameness scores throughout the 14-day period with few adverse effects. 
Firocoxib can be a safe cyclooxygenase-2-specific NSAID for the treatment of musculoskeletal pain and 
lameness associated with osteoarthritis.
Opióides
“...ação analgésica presente em doses um pouco menores do que aquelas que 
induzem excitação...”
J Am Vet Med Assoc 1937;91:674–8
Receptores opióides no cérebro e medula espinhal
 Irish Vet J 1979;33: 169–76
Receptores opióides na membrana sinovial
 Am J Vet Res 2001;62: 1408–12
Mecanismo de ação opióides - classificações
Origem
Naturais: morfina, codeína 
Semi-sintéticos: hidrocodona, oxicodona
Sintéticos: metadona, tramadol
Afinidade pelo receptor
opióides - classificações
Agonistas totais: morfina, fentanil, 
metadona, meperidina 
Agonistas/Antagonistas: butorfanol, buprenorfina
opióides - classificações
Controle da intensidade da 
dor (potência)
Potentes: morfina, fentanil, 
metadona, oxicodona
Fracos: codeína, tramadol, meperidina 
P
O
T
Ê
N
C
IA
Fentanil* 
Morfina 
Meperidina 
Tramadol 
Codeína 
Butorfanol
Opióides 
fortes
Opióides 
fracos
Opióides
Sedação e analgesia 
Excitação 
 motilidade intestinal (contipação) 
depressão respiratória 
bradicardia/hipotensão 
associados aos tranquilizantes e sedativos ( excitação)
Opioides comumente empregados
Morfina 
¤ (0,1 – 0,2 mg/kg; IV*, IM) grandes 
¤ (0,2 - 1,0 mg/kg; IV*, IM) cães 
Butorfanol 
¤ (0,02 – 0,05 mg/kg; IV) grandes 
¤ (0,1 - 0,5 mg/kg; IM) pequenos 
Meperidina 
¤ (0,5 – 1mg/kg; IM) equinos 
¤ (1 - 5 mg/kg; IM) pequenos 
Tramadol 
¤ (1 – 5 mg/kg; IV, IM, SC, PO) 
Metadona 
¤ (0,05 – 0,2 mg/kg; IV, IM)
INDICAÇÕES: 
✓ Procedimentos cruentos 
✓ Dor moderada a intensa 
✓ Sedação/analgesia 
✓ Analgesia intra-articular/
peridural 
✓ Dor abdominal
Regras para dosagem de opióides 
I. Relação direta entre intensidade da dor e dose 
de opióide requerida; e inversamente 
proporcional a risco de efeitos excitatórios 
II. Alfa-2 agonistas eliminam o risco de excitação 
III. Devem ser readministrados baseado no efeito, e 
não no relógio 
IV. Sinais clínicos de subdosagem podem mimetizar 
superdosagem
Clutton, 2010
Adjuvantes Cetamina
• Sintetizada pela primeira vez em 1963 pelo químico blega C.L. Stevens 
• O primeiro uso em humanos foi em soldados durante a guerra do Vietnã 
• Em equinos é majoritariamente utilizada como anestésico dissociativo 
Cetamina
Cetamina tem propriedades analgésica de ação rápida. 
Kronenberg RH, 2002 
Várias formas de atuação: analgesia pós-operatória, dor crônica (somática e/ou visceral) 
Miyamoto H, Saito Y, et al., 2000 
 
Vias de administração: endovenosa, intramuscular, oral, retal, intranasal, transdérmico, 
subcutâneo ou intra-articular 
Endovenosa é a via mais frequente e que atinge concentração plasmática mais rápida 
Kronenberg RH, 2002 
Maior eficácia no tratamento das hiperalgesias, laminites e osteoartrites (dores crônicas) 
 Roh D, Seo H, et al.2010 
Shulte H, Sollevi A., Segerdahl M. 2004 
Lauline J, Maurette P, Corcuff J, et al. 2002 
Gabapentina
Utilizada originalmente como anticonvulsivante 
É um aminoácido análogo estrutural do neurotransmissor GABA 
Atua por meio do aumento dos níveis de serotonina e GABA no Sistema Nervoso Central 
e diminuir a concentração de glutamato 
 
Bastante utilizada para terapia multimodal por não ter metabólitos ativos, baixíssima 
ligação às proteínas plasmáticas e pouca chance de interação com outros fármacos 
Sempre utilizada por via oral 
Dose: 2 a 5 mg/
kg BID
Amitriptilina
Pertencente à classe dos antidepressivos tricíclicos 
Inibe a bomba de membrana responsável pela recaptação de noradrenalina e serotonina 
nos neurônios adrenérgicos e serotoninérgicos 
 
Sempre utilizada por via oral 
Dose: 0,5 mg/kg SID