Traumatismo Cranioencefálico - TCE

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Traumatismo Cranioencefálico (TCE) 
Introdução 
 O traumatismo cranioencefálico (TCE) é qualquer agressão relacionada a fenômenos de contato ou inércia, na qual 
sofra o crânio com seus envoltórios e seu conteúdo, iniciada por um processo de aceleração ou desaceleração de alta 
energia dentro do cérebro, que gera um dano anatômico funcional. 
 O TCE representa a causa mais frequente de atendimento neurocirúrgico de urgência e acarreta altos índices de 
morbimortalidade. Os homens são mais frequentemente atingidos, a uma incidência de 3 a 4 vezes maior do que as 
mulheres. 
 Cerca de 10% morrem antes de chegar ao hospital e 10% tem lesão raquimedular associada. 
 
Fisiopatologia 
 A pressão intracraniana (PIC) normal é de cerca de 10 mmHg e reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana 
(cérebro, LCR e sangue) e o volume do crânio (que pode ser considerado constante). 
 Valores acima de 20 mmHg são considerados anormais e classificados como hipertensão intracraniana grave. Isso 
porque, segundo a doutrina de Monro-Kellie, o volume intracraniano deve permanecer constante, já que o crânio é 
uma caixa não expansível. 
 
 
 PPC = PAM – PIC. 
 Efeito massa (edema ou hematoma) gera aumento da PIC  resultando em comprometimento da PPC (hipóxia) e 
risco de herniação supratentorial (compressão do tronco encefálico). 
 Para manter a PIC baixo de 20 mmHg, pode-se lançar mão de: sedação, hiperventilação leve (PCO2 em torno de 35 
mmHg) e manitol em bolus. 
 
 Lesão primária: São as lesões que ocorrem no momento do trauma. Caracterizam-se por serem proporcionais à 
intensidade do trauma e de difícil manuseio clínico e cirúrgico. Exemplo: Lesão de couro cabeludo, fraturas cranianas, 
contusão cerebral, lesão axonal difusa, hematoma extradural, hematoma subdural e HSA. 
 Lesão secundária: Ocorrem a partir do momento do trauma. O objetivo principal do tratamento de um paciente vítima 
de TCE é a prevenção da lesão secundária, através de medidas que podem limitar o dano cerebral. São dinâmicas e 
evolutivas e devem ser evitadas, identificadas e tratadas precocemente. Estão relacionadas com ruptura vascular, 
aumento da PIC, isquemia e hipóxia cerebral. 
 
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Classificação pelo mecanismo que originou a lesão 
 Mecanismo fechado  queda da própria altura ou agressão (baixa energia); acidente automobilístico (alta energia). 
 Mecanismo aberto  ferimento por arma de fogo ou branca. 
 
Classificação pela gravidade 
 TCE LEVE: ECG 13 a 15  80% dos casos. A TC de crânio sem contraste é o exame ideal, devendo ser realizado 
nas seguintes situações: 
 ECG < 15 após 2 horas do trauma; 
 Suspeita de fratura aberta ou fechada; 
 Sinal de fratura da base do crânio; 
 Mais de 2 episódios de vômito; 
 Idade > 65 anos; 
 Uso de anticoagulante; 
 Amnésia antes do impacto (> 5 minutos); 
 Mecanismo de trauma de alto impacto. 
 
 
 TCE MODERADO: ECG 9 a 12  10% dos casos. A TC de crânio sem contraste é essencial. O paciente é internado 
para observação, mesmo com TC normal. 
 
 TCE GRAVE: ECG 3 a 8  Estabilização hemodinâmicas (lesão cerebral é agravada por lesão secundária). TC de 
crânio sem constaste seriada. Necessita de intubação precoce (obstrução por queda da base da língua)! 
 
 
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Classificação pela morfologia do trauma 
I) Fratura de crânio 
a) Fratura da calota: podem ocorrer lesões lineares ou estreladas, com ou sem afundamento, expostas ou fechadas. 
 
b) Fraturas basilares: Comuns em traumas fechados. Os principais sinais são a equimose periorbital (sinal do 
guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica (rinorreia e otorreia). O tratamento costuma 
ser conservador. 
 
 
II) Lesão intracraniana 
a) Lesões intracraniana focais: São as que sangram e que ficam delimitadas a apenas uma região do cérebro. Porém, 
mesmo localizadas, podem exercer efeito de massa e ocasionar aumento da PIC, dependendo do seu volume. 
Incluem os hematomas extradural, subdural e intracerebral. 
 
 
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Diferença entre a espessura 
do hematoma e o desvio da 
linha média 
Comum em jovens, sendo traumas de alta energia 
Frequente em 
idosos, 
normalmente por 
quedas frequentes 
 
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Aspecto 
em “sal e 
pimenta” 
 
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b) Lesões intracraniana difusas: São as que não sangram (contusão e lesão axonal difusa). O mecanismo de trauma 
relacionada é a aceleração/ desaceleração súbita do encéfalo, produzindo estiramento dos neurônios. 
 
 
 
 
 
 
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Avaliação inicial 
 A avaliação inicial deve identificar em primeiro lugar as lesões que colocam em risco a vida do paciente e, ao mesmo 
tempo, estabelecer condutas para a estabilização de sinais vitais e tratamento destas anormalidades. 
 ABCD: Vias aéreas com estabilização da coluna cervical; respiração e ventilação; circulação e controle de hemorragias; 
avaliação neurológica mínima. 
 A lesão secundária é reduzida se a hipotensão (maior determinante de prognóstico nas primeiras 24 horas) e hipóxia 
forem precocemente corrigidas. 
 O nível de consciência é estimado pela Escala de Coma de Glasgow, em que são atribuídos pontos às melhores 
respostas do paciente em três parâmetros clínicos. 
 Todo paciente politraumatizado inconsciente deve ser considerado como portador de uma lesão na coluna vertebral 
até que se prove o contrário. 
 
 
 
 As pupilas devem ser comparadas em tamanho e avaliadas quanto a fotossensibilidade. Diferenças > 1mm entre os 
diâmetros pupilares, bem como pupilas mióticas ou midriáticas fixas, indicam lesão intracraniana na maioria das 
vezes. 
 O objetivo inicial do atendimento a vítima de TCE é evitar lesão secundária. 
Sempre suspeitar de 
LAD nos casos em que 
o paciente não se 
recupera 
neurologicamente, 
apesar da TC ser 
normal. 
 
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Avaliação radiológica e neuroimagem 
 Deve ser iniciada assim que o paciente apresentar condições cardiorrespiratórias mínimas. 
 TC de crânio: É o método de escolha para avaliação do TCE. 
 RNM: É o melhor exame na detecção de lesões sutis do cérebro, mas, em geral, não é adequada para avaliações na 
emergência. 
 
Tratamento clínico e cirúrgico 
 Cabeceira em 30°, analgesia, sedação (propofol/ Midazolam), equilíbrio hemodinâmico e hidroeletrolítico, manter a 
normoventilação (PaCO2 entre 35 e 45 mmHg), terapia hiperosmolar com Manitol (0,25 a 1g/kg), hipotermia leve, 
drenagem ventricular, bloqueador muscular e craniotomia descompressiva. 
 Terapêutica osmótica com Manitol se sinais de herniação supratentorial (pupilas dilatadas, pupilas não reativas, 
hemiparesia) ou aumento súbito da PIC. 
 Lembrar que o Manitol é um diurético, não devendo ser realizado em pacientes hipotensos. 
 Craniectomia descompressiva (CD): retirada de uma parte do crânio, permitindo que o inchaço cerebral ocorra, 
sem aumento da PIC. 
 
 Monitorização da PIC: 
 
 
 Corticoide não tem evidência e seu uso deve ser evitado. 
 Fenitoína se convulsão. 
 
 Lesões de couro cabeludo (debridamento, hemostasia e sutura da lesão). 
 Fraturas com afundamento de crânio. 
 Lesões intracraniana de massa. 
 Craniotomia descompressiva se HIC refratária e quando o prognóstico ainda pode ser bom com o controle da PIC e a 
otimização da PCC. 
 
 
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