9 - traumatismo Cranioencefalico (TCE)

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traumatismo Cranioencefálico (TCE) 
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CONCEITOS 
- Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro 
cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo 
- Não existe “suspeita de TCE”; ou o paciente possui TCE ou não 
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Epidemiologia 
- Presente em 50% dos politraumatizados 
- É a causa mais frequente de morte entre 2 e 42 anos
- Acarreta em longo período de internação e alto impacto financeiro 
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Classificação 
- Quando à intensidade:
• Leve (glasgow 14 a 15) 
• Moderado (glasgow 9 a 13) 
• Grave (glasgow 3 a 8) 
- Não confundir o mecanismo do trauma com a sua intensidade (ex: uma queda de nível pode 
gerar tanto um TCE leve quanto grave)
- É muito importante avaliar o nível de consciência do paciente utilizando a Escala de Glasgow 
- Pode-se atribuir a análise das pupilas associada a escala de Glasgow (subtrai-se pontos do 
glasgow):
• Pupil Reactivity Score:
• Nenhuma arreativa = 0
• 1 pupila arreativa = - 1
• 2 pupilas arreativas = - 2 
- Prognóstico de acordo com o Glasgow:
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Exame Clínico 
1. História clínica: 
• Focar na análise dos mecanismos do trauma e uso de medicamentos
2. Atendimento inicial como politraumatizado: 
• O atendimento realizado na 1ª hora é definidor de prognóstico)
3. Exame do crânio e coluna vertebral:
• Inspeção:
• Equimose peripalpebral (olhos de guaxinim) —> trauma de base de crânio na fossa 
anterior
• Equimose retroauricular (sinal de Battle) —> trauma de base de crânio na fossa 
posterior
• Fístula liquórica (otorréia e rinorréia)
• Fraturas de LeFort (desarticulação dos ossos da face)
• Ausculta craniocervical:
• Carótida (sopros indicam dissecção)
• Globo ocular (trauma pode causar proptose do olho e pulsação. Quando ausculta-se 
sopros é indicativo de fístula carótido-cavernoso) 
4. Exame clínico neurológico: 
• Análise de cefaleias, convulsões, vômitos, etc 
• Grau de consciência (Glasgow)
• Padrões respiratórios (TCEs podem causar alterações dos padrões respiratórios!) 
• Resposta pupilar (atualização do Glasgow = perder um ponto para cada pupila não 
reativa)
• Movimentos oculares
• Respostas da musculatura esquelética 
- Análise da Resposta Pupilar:
• O TCE causa normalmente um hematoma epidural de fossa temporal, o volume de sangue 
que acaba sendo acumulado na região desloca o cérebro para o lado oposto ao hematoma 
e isso favorece a formação de herniações do lobo temporal em direção a tenda do cerebelo. 
Essa herniação acaba domprimindo o N. oculomotor comum, que provoca dilatação da 
pupila ipsilateral e paralisia do N. oculomotor central.
• Isocoria: pupilas de tamanhos iguais 
• Anisocoria: uma pupila de tamanho diferente da outra com mais de 2mm de diâmetro 
• Pode cursar ou não como fotorreação 
• Hematoma epidural ou qualquer outro motivo para aumento de pressão intracraniana —> 
(1º) saída de LCR do intracraniano, (2º) deixa de chegar sangue no encéfalo e (3º) migração 
do tecido encefálico para a região das cisternas da base 
• A migração do tecido encefálico na cisterna da base pode comprimir o 3º nervo, causando 
anisocoria 
• Compressão do1º neurônio motor —> liberação piramidal —>sinal de Babinski 
- Análise dos movimentos oculares:
• Refletem a função do tronco encefálico (lesão mesencefálica e/ou pontina)
• Lesão pode causar:
• Perda do reflexo óculo-cefálico
• Perda do reflexo óculo-vestibular
• Movimentos anormais (nistagmo e Bobbing ocular)
- Análise da resposta da musculatura esquelética:
• Paresias, plegias, decorticação e descerebração 
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Lesões Intracranianas 
- Podem ser:
1. Difusas: 
• Presente em todo o encéfalo 
• São lesões que ocorrem a nível celular, podendo apresentar pouca alteração anatômica
• Podem ser:
• Concussão leve (consciência preservada mas presença de confusão)
• Concussão clássica (persistência de confusão mental por até 24h)
• Lesão axonal difusa (pode acarretar coma e estado vegetativo para o resto da vida)
2. Focais 
• Atingem regiões específicas
• São lesões mais grosseiras, afetando a anatomia 
• Podem ser:
• Hematomas (Epidural e Subdural)
• Contusões 
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Fratura de Crânio 
- Se há perfuração da dura-máter—> entrada de ar —> pneumoencéfalo
- Sinal de Monte Fuji —> pneumoencéfalo grave (lobo frontal circundado e separado por ar)
- O tratamento pode ser:
• Conservador (em casos menos graves; há autoresolução do quadro)
• Cirurgia (pneumoencéfalo hipertensivo):
• Indicado quando há:
• Afundamento significativo (espessura de 8 a 10mm)
• Déficit local 
• Laceração dural (perda de líquor)
• Lesão exposta 
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Hematoma epidural 
- Situa-se acima de dura (sangue entre o osso e a meninge)
- Esse sangue normalmente não ultrapassa as áreas de sutura do crânio (é nessa parte que a 
dura-máter está mais aderida ao osso)
- Formato biconvexo 
- Bastante comum em sangramentos arteriais (principalmente da artéria meníngea média)
- Zona descolável de Marchand: região do osso temporal onde transita a artéria meníngea 
média e que a dura não é tão aderida. Traumas nessa região possuem alta probabilidade de 
hematoma epidural
- Quadro clínico:
• Intervalo lúcido: O paciente está lúcido enquanto a artéria está sangrando lentamente. 
Quando esse sangramento atinge um volume importante (elevada pressão intracraniana) o 
paciente começa a apresentar sinais de compressão e perde a consciência. Esse intervalo 
dura em torno de 40 minutos
• Tríade de Cushing: Bradicardia + HAS + alterações respiratórias — ocorre em resposta ao 
aumento da pressão intracraniana 
• Compressão do III par craniano (causando midríase homolateral)
• Déficit motor contra-lateral
• Fenômeno de Kernohan
- Tratamento:
• Cirurgia é indicada em:
• Pacientes sintomáticos
• Assintomáticos > 1cm
• Fossa posterior —> cirurgia 
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Hematoma Subdural 
- Situa-se abaixo da dura-máter
- Ocorre em 30% dos TCEs
- Ultrapassa as suturas 
- Formato côncavo-convexo 
- Na maioria das vezes é um sangramento venoso 
- Pior prognóstico (50% de mortalidade) — pois normalmente só é causado por traumas de alta 
energia, que causam outros danos no cérebro 
- Normalmente o mecanismo do trauma é contragolpe
- Quadro clínico:
• Torpor 
• Déficit motor
• Midríase 
- Tratamento
• Sintomático > 1cm = cirurgia 
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Contusão Cerebral 
- É a lesão mais comum 
- Formação de hematomas dentro do cérebro
- Não possui tanto efeito de massa que seu tamanho sugere (o sangue se dissipa entra as fibras)
- Mais comum no frontal, temporal e occipital (áreas de maior probabilidade de bater na base de 
crânio)
- Só é cirúrgico quando há grande efeito de massa
- Pode evoluir para apoplética (continua sangrando) em 12% dos casos 
- O tratamento é a descompressão 
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Hipertensão Intracraniana 
- Conceito:
• Quando a pressão intracraniana em repouso é maior do que 20mm/Hg continuamente por 
mais de 5 minutos 
• Em crianças pequenas esses valores são menores 
• Em contusões cerebrais temporais profundas o limite adequado para tratamento é de 
aproximadamente 15 mm/Hg 
- É uma das complicações mais frequente do TCE 
- Muitas vezes a causa de morte do paciente é a Hipertensão intracraniana, e não o TCE 
propriamente dito
- Curva de Langfitt:
• Inicialmente há grande aumento volume mas aumento de pressão muito baixo
• Com o passar do tempo o aumento de volume diminui e o aumento de pressão é muito 
grande
- Consequências:
• Mecânicas (ex: herniações cerebrais)
• Circulatórias (ex: isquemia)
- Medição da PIC (pressão intra-craniana):• Eletrodos com medidores 
• O melhor é o intraventricular (pois além de medir ele permite tratar, retirando líquor dos 
ventrículos)
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Exames Complementares 
- RX:
• Grande índice de falso-negativo
- TC:
• Melhor exame para avaliação inicial 
- RM:
• É um exame complementar para quando há dúvidas na avaliação inicial
- Monitorização da PIC 
- Quando solicitar TC: 
• Pacientes de baixo risco:
• Assintomático 
• Cefaléia 
• Tontura
• Hematoma, laceração, contusão ou abrasão do couro cabeludo de pequeno volume
• Podem ficar em observação e não necessitam de TC de imediato 
• Pacientes de médio risco:
• Cefaleia progressiva 
• Intoxicação por álcool e outras drogas
• Convulsão pós-traumática
• História não confiável ou inadequada
• Idade < 2 anos com vômitos sucessivos (4 a 6 em 1 h)
• Amnésia pós-traumática
• Sinais de fratura de base de crânio
• Politrauma
• Lesão facial séria
• Possível penetração do crânio ou fratura deprimida 
• Suspeita de abuso infantil (ex: lesão shaking baby — pode cursar com lesões na retina)
• Edema smbgaleal significativo 
• Devem ser tomografados 
• Pacientes de alto risco:
• Achado neurológicos focais
• Nível decrescente de consciência
• Lesão penetrante no crânio ou fratura deprimida 
• Devem ser tomografados 
- Quando dar alta: 
• TC normal
• Sem critério de risco moderado ou alto risco
• Escala de Glasgow inicial > ou = 14
• Paciente neurologicamente intacto 
• Quando há um adulto sóbrio e responsável que possa observar o paciente
• Paciente possui acesso razoável para retorno à emergência 
• Sem circunstâncias complicadoras
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Tratamento 
- Neuroproteção: 
• O objetivo é salvar as células que estão na área de penumbra (as células que já morreram 
não conseguem ser salvas):
• Aumento da oferta de oxigênio 
• Diminuição do metabolismo cerebral (através de sedação por exemplo) 
• Diminuição da PIC: 
• Medidas clínicas:
• Otimização do retorno venoso (elevação da cabeceira a 30º e manutenção da 
cabeça em posição neutra)
• Otimização do fluxo sanguíneo (hiperventilação e manitol)
• Diminuição do edema cerebral (manitol, solução salina hipertônica e furosemida)
• Obs: o manitol tende a puxar por osmose água que está no interstício do 
cérebro. Além disso, função hemorreológica: facilita a passagem das hemácias 
para as células que estão em maior sofrimento
• Medidas cirúrgica:
• Remoção de hematomas
• Cranioectomias e craniotomias descompressivas
• Drenagem de líquor (grande volumes devem ser retirados do ventrículo e não da 
medula — pois pela medula aumenta-se a chance de herniação do cérebro em 
direção ao canal medular)
• Aumento da pressão de perfusão cerebral: 
• A pressão de perfusão cerebral deve ser a PAM - PIC 
• Pode-se utilizar reposição volêmica, vasopressores e evitar o tratamento da 
hipertensão arterial inicial (é um mecanismo de compensação) 
- Prevenção de segunda trauma: 
• O segundo trauma é causado por:
• Demora no atendimento inicial no local do acidente
• Atendimento inadequado 
• Transporte em condições precárias