Cirurgias pré-protéticas

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1- Caracterizar o planejamento para cirurgia 
pré-protética em ASA III. 
 
FONTE: HUPP 
PRINCÍPIOS DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PLANO 
DE TRATAMENTO 
Antes de qualquer tratamento cirúrgico ou protético, 
deve-se desenvolver uma avaliação meticulosa, 
delineando os problemas a serem resolvidos e um 
plano de tratamento detalhado para cada paciente. É 
fundamental que nenhum procedimento cirúrgico 
seja iniciado sem um claro entendimento do desenho 
desejado para a prótese final. 
O tratamento cirúrgico pré-protético deve iniciar-se 
com a história clínica e o exame físico completo do 
paciente. Um aspecto importante da história é obter 
uma ideia clara da queixa principal do indivíduo e de 
suas expectativas quanto ao tratamento cirúrgico e 
protético. Devem-se avaliar cuidadosamente os 
objetivos funcionais e estéticos do paciente e 
determinar se essas expectativas podem ser 
alcançadas. 
 Uma avaliação completa da saúde geral é 
especialmente importante quando se consideram 
técnicas cirúrgicas pré-protéticas mais avançadas, pois 
muitas abordagens requerem anestesia geral, cirurgia 
de área doadora para a coleta de material para 
enxerto autógeno e procedimentos cirúrgicos 
múltiplos. 
Convém dar atenção específica a possíveis doenças 
sistêmicas que possam ser responsáveis por graus 
elevados de reabsorção óssea. Testes laboratoriais, 
como níveis plasmáticos de cálcio, fósforo, hormônio 
paratireoidiano e fosfatase alcalina, podem ser úteis 
para identificar potenciais problemas metabólicos 
que afetam a reabsorção óssea. 
Fatores psicológicos e a adaptabilidade dos pacientes 
são determinantes importantes de sua habilidade em 
lidar adequadamente com próteses totais ou 
parciais. Informações sobre sucessos ou fracassos 
com aparelhos protéticos prévios podem ser úteis 
para determinar a adaptabilidade e a atitude do 
paciente diante de um tratamento protético. A 
história deve incluir informações relevantes, como o 
estado de risco do paciente a cirurgias, com ênfase 
particular nas doenças sistêmicas que podem afetar a 
cicatrização óssea ou do tecido mole. 
Um exame intra e extrabucal do paciente deve 
contemplar uma avaliação das relações oclusais 
existentes (se houver dentes remanescentes), a 
quantidade e o contorno do osso remanescente, a 
qualidade do tecido mole que recobre a área 
chapeável, a profundidade de vestíbulo, a localização 
das inserções musculares, as relações intermaxilares 
e a existência de condição patológica do tecido mole 
ou ósseo. 
Avaliação do tecido ósseo de suporte 
A avaliação do tecido ósseo de suporte deve incluir 
inspeção visual, palpação, exame radiográfico e, em 
alguns casos, avaliação de modelos. Em geral, 
anormalidades do osso remanescente podem ser 
avaliadas durante a inspeção visual. No entanto, em 
razão da reabsorção óssea e da localização das 
inserções musculares e dos tecidos moles, muitas 
anormalidades ósseas podem ser mascaradas. É 
necessária a palpação de todas as áreas da maxila e 
mandíbula, inclusive a área chapeável primária e a 
área vestibular. 
A avaliação da área chapeável da maxila inclui a 
avaliação completa da forma do rebordo ósseo. Não 
se deve permitir a permanência de nenhuma 
irregularidade ou protuberância óssea grosseira na 
área de rebordo alveolar, vestíbulo ou abóbada 
palatina que impeça a correta inserção da prótese. 
Deve-se observar a existência de torus palatino que 
necessite de intervenção. A incisura posterior à 
tuberosidade é necessária para a estabilização e o 
selamento periférico da prótese posterior. 
O rebordo mandibular remanescente deve ser 
avaliado visualmente, observando-se sua forma e 
seu contorno e a existência de irregularidades 
grosseiras, torus e exostoses vestibulares. 
OBS: Em casos de reabsorção moderada a grave do 
osso alveolar, o contorno do rebordo não pode ser 
adequadamente avaliado por inspeção visual 
apenas. Inserções musculares e de mucosa próximas à 
crista do rebordo podem mascarar a anatomia óssea 
subjacente, sobretudo na área posterior da 
mandíbula, na qual frequentemente se pode palpar 
uma depressão entre a linha oblíqua externa e a linha 
milo-hióidea. 
 A localização do forame mentual e do feixe 
neurovascular mentual pode ser palpada com relação 
à face superior da mandíbula, e podem-se notar 
distúrbios neurossensoriais. 
A avaliação da relação maxilomandibular é 
importante e inclui o exame das relações 
anteroposterior e vertical, assim como qualquer 
possível assimetria esquelética que possa existir entre 
a maxila e a mandíbula. Nos pacientes parcialmente 
edêntulos, deve-se observar a existência de dentes 
extrudados ou mal posicionados. A relação 
anteroposterior deve ser avaliada com o paciente na 
dimensão vertical adequada. O fechamento 
demasiado da mandíbula pode resultar em uma 
relação de classe III esquelética, mas pode parecer 
normal se avaliada com a mandíbula na posição 
postural adequada. 
As radiografias cefalométricas laterais e 
posteroanterior com os maxilares na posição 
postural adequada podem ser úteis para confirmar a 
discrepância esquelética. Deve-se dar bastante 
atenção à distância interarcos, sobretudo nas regiões 
posteriores, em que o excesso vertical da 
tuberosidade, tanto ósseo quanto de tecido mole, 
pode interferir no espaço necessário para a instalação 
de uma prótese adequadamente confeccionada 
Radiografias adequadas são parte importante do 
diagnóstico inicial e do plano de tratamento. As 
técnicas radiográficas panorâmicas proporcionam 
visão geral excelente para a avaliação da estrutura 
óssea subjacente e de condições patológicas.5 As 
radiografias podem revelar lesões ósseas patológicas, 
dentes impactados ou partes de raízes 
remanescentes, o padrão ósseo do rebordo alveolar 
e a pneumatização do seio maxilar 
As radiografias cefalométricas também podem ser 
úteis na avaliação da configuração transversal da 
região anterior do rebordo mandibular e da relação 
entre os rebordos. Para avaliar a relação do rebordo 
nas dimensões vertical e anteroposterior, pode ser 
necessário obter a radiografia cefalométrica na 
dimensão vertical apropriada. Com frequência, isso 
requer o ajuste ou a readaptação das próteses nessa 
posição ou a confecção de placas de mordida para 
serem usadas como posicionadores no momento da 
tomada radiográfica. 
Exames radiográficos mais sofisticados, como as 
tomografias computadorizadas (TC), podem 
proporcionar informações adicionais. As imagens de 
TC são particularmente úteis na avaliação da 
anatomia transversal da maxila, inclusive do formato 
do rebordo e da anatomia do seio. A anatomia 
transversal da mandíbula, envolvendo a 
configuração do osso basal, o rebordo alveolar e a 
localização do nervo alveolar inferior, pode ser 
avaliada com mais precisão. 
Avaliação do tecido mole de suporte 
A avaliação da qualidade do tecido da área de suporte 
primário que recobre o rebordo alveolar é de extrema 
importância. A quantidade de tecido queratinizado 
firmemente aderido ao osso subjacente na área de 
suporte da prótese deve ser distinguida do tecido 
pouco queratinizado ou móvel. A palpação pode 
revelar um tecido fibroso hipermóvel que é 
inadequado para a estabilidade da base da prótese 
A área vestibular deve estar livre de alterações 
inflamatórias, como áreas cicatriciais ou ulceradas 
causadas pela pressão da dentadura, ou de tecido 
hiperplásico resultante de dentadura mal-adaptada. 
O tecido do fundo de vestíbulo deve ser flexível e 
sem irregularidades para um selamento periférico 
máximo da dentadura. A avaliação do fundo de 
vestíbulo deve incluir a manipulação manual das 
inserções musculares adjacentes. Tensionando o 
tecido mole adjacente à área do rebordo alveolar, o 
cirurgião-dentista pode notar as inserções de 
músculos ou de tecido mole (como freios) que se 
aproximam da crista do rebordo alveolare que são 
frequentemente responsáveis pela perda do 
selamento periférico da dentadura durante a fala ou 
a mastigação. 
A face lingual da mandíbula deve ser inspecionada 
para determinar o nível da inserção do músculo milo-
hióideo com relação à crista do rebordo mandibular 
e à inserção do músculo genioglosso na região 
anterior da mandíbula. 
A profundidade do assoalho da boca deve ser 
avaliada com a língua em várias posições, pois a 
movimentação da língua, acompanhada pela 
elevação dos músculos milo-hióideo e genioglosso, é 
causa frequente de movimentação e deslocamento 
da dentadura inferior. 
FONTE: PETERSON 
Considerações do plano de tratamento 
A prótese convencional suportada por mucosa deu 
lugar a dispositivos apoiados pelo implante que se 
revelaram superiores em proporcionar estética, 
confiança e aumento da função ao paciente. A 
preparação cirúrgica pré-protética das áreas 
diretamente envolvidas com a estabilidade e o 
suporte de dispositivo são fundamentais e devem ser 
abordados no início do plano de tratamento. 
Não é preciso tentar realizar procedimentos dos 
tecidos moles de recobrimento até que o 
posicionamento satisfatório dos tecidos ósseos 
subjacentes seja concluído. Como regra geral, o 
profissional sempre deve manter uma cobertura 
excessiva de tecidos moles quando disponível até o 
completo aumento ósseo final. Complicações como 
deiscência, perda da mucosa queratinizada e 
obliteração da profundidade vestibular podem ser 
evitadas se os tecidos moles sobrejacentes forem 
respeitados. Uma vez completa a reparação óssea, se 
o tecido sobrejacente for claramente excessivo, 
pode-se prosseguir à remoção do tecido mole em 
excesso sem complicações. Usando a classificação dos 
maxilares desdentados segundo Cawood e Howell7, o 
cirurgião reconstrutivo pode planejar o tratamento 
para seus pacientes de acordo com esses parâmetros. 
Muitos planos de reconstrução excelentes alcançam 
resultados abaixo de satisfatórios em virtude do 
manejo anestésico inadequado do paciente durante 
o procedimento. Embora muitos procedimentos 
possam ser realizados sob anestesia local ou sedação, 
o clínico deve ter um baixo limiar para fornecer 
anestesia geral em um ambiente operatório 
controlado para permitir a manipulação adequada do 
sítio cirúrgico, a fim de atingir as metas necessárias do 
procedimento cirúrgico. Desejos dos pacientes, 
questões de saúde, conforto do cirurgião e 
magnitude da deformidade são aspectos que devem 
ser considerados na tomada de decisões sobre o tipo 
de anestésico empregado. 
A perda do osso maxilar e mandibular pode ter efeitos 
leves a graves sobre o bem-estar do indivíduo. 
Curiosamente, o tamanho do defeito nem sempre se 
correlaciona com o nível de deficiência percebida pelo 
paciente. Indivíduos com ausência de um único dente 
anterior com um defeito associado da parede 
vestibular podem se sentir bastante comprometidos, 
enquanto, embora seja raro, encontram-se pacientes 
edêntulos que vivem e exercem suas funções sem 
usar sequer uma prótese removível. Essa variabilidade 
ressalta a necessidade de a equipe odontológica 
compreender a queixa principal do paciente e as 
metas restauradoras desejadas. Depois de obter uma 
história clínica odontológica e o banco de dados de 
diagnóstico, o tempo despendido com a orientação 
do paciente sobre seu problema pode ajudá-lo a 
refinar os objetivos e tornar mais fácil o 
desenvolvimento de um plano de tratamento 
satisfatório. Como a reconstrução protética aceitável 
pode ser atingida com uma diversidade de 
tratamentos que variam em complexidade, 
invasividade, tempo de conclusão, simplicidade de 
manutenção, atributos funcionais, atributos estéticos 
e custo, é razoável desenvolver mais de um plano de 
tratamento que possa atender às necessidades do 
paciente. 
Estado de saúde geral do paciente, potencial de 
complacência, paciência e capacidade de manter a(s) 
prótese(s) final(ais) são aspectos que devem ser 
considerados ao planejar os procedimentos cirúrgicos 
de reconstrução pré-protética, bem como a futura 
reabilitação protética. Além disso, uma abordagem 
multidisciplinar que envolva as opiniões do paciente é 
imprescindível para o sucesso a longo prazo e a 
satisfação do paciente 
2- Caracterizar cirurgias pré-protéticas de tecido 
mole e de tecido duro. 
FONTE: PRADO 
A cirurgia pré-protética vem passando por várias 
mudanças ao longo dos anos, principalmente devido 
às novas tecnologias associadas ao processo de 
recuperação do sistema estomatognático. Apesar dos 
avanços obtidos na área de prevenção e de cuidado 
dental no último século, o Brasil ainda apresenta 
elevado número de indivíduos com edentulismo 
parcial ou total e necessidade de confecção de 
próteses dentárias em larga escala. 
Uma parcela significativa dos pacientes submetidos à 
cirurgia pré-protética é idosa, sendo mais prevalente 
em pacientes acima de 40 anos de idade, 
predominantemente nas 5a e 6a décadas de vida, 
pois as perdas dentárias acometem particularmente a 
população idosa, em decorrência de fatores como 
má higiene oral, agravados por patologias como 
diabetes, doença periodontal e cárie. Segundo dados 
do Ministério da Saúde, em 2010 no Brasil, 63,1% dos 
indivíduos com idade entre 65 e 74 anos usavam 
prótese total e, segundo estatísticas, até o ano de 
2025, o Brasil será a sexta maior população idosa do 
mundo, com mais de trinta milhões de habitantes, 
sendo esta faixa etária aquela cuja demanda de 
reabilitação por próteses dentárias é mais 
significativa. 
Mesmo com o advento dos implantes dentários, as 
próteses convencionais continuam sendo 
prevalentes na população, particularmente em áreas 
de menor influência de fator econômico. As próteses 
possibilitam a reabilitação oral funcional e estética 
dos pacientes, no entanto precisam ser 
confeccionadas adequadamente para que não 
interfiram no sistema estomatognático. 
A reconstrução protética de dentes perdidos ou 
ausentes naturalmente requer uma área ideal de 
suporte para as próteses. Em algumas ocasiões 
podem ser necessárias abordagens cirúrgicas prévias 
dos tecidos bucais, denominadas tradicionalmente 
como cirurgias pré-protéticas, e consistem em toda 
manobra cirúrgica realizada na cavidade bucal 
necessária para manter bem adaptada uma prótese, 
objetivando a recuperação estética e funcional do 
paciente. Estas cirurgias podem ser realizadas em 
tecidos moles e/ou no tecido ósseo da maxila ou 
mandíbula 
Dessa forma, toda a indicação cirúrgica deverá prever 
as características ideais da prótese indicada. Nos 
casos de próteses convencionais mucossuportadas, a 
sua retenção, suporte e estabilidade, assegurados por 
um bom selamento periférico, contato com os tecidos 
de suporte e boa dimensão da área chapeável. 
Avaliação radiográfica 
Até este momento, a radiografia panorâmica fornece 
a melhor fonte de triagem para a avaliação global e o 
levantamento das estruturas ósseas e das afecções 
do esqueleto maxilofacial. 
A partir das radiografias, é possível identificar e 
avaliar a condição patológica, estimar as variações 
anatômicas e a pneumatização do seio maxilar, 
localizar dentes impactados ou ápices de raiz retidos 
e obter uma impressão global do contorno, da 
localização e da altura do osso basal, da crista 
alveolar e do canal neurovascular alveolar inferior e 
dos forames mentonianos associados. 
É preciso calibrar as radiografias para ampliação a fim 
de determinar as dimensões espaciais necessárias 
para planejar as restaurações com implantes 
adjacentes às estruturas neurovasculares ou ao seio 
maxilar, determinar o tamanho do defeito e a forma 
na osteogênese por distração e prever as dimensões 
necessárias para os materiais de aumento planejados. 
Radiografias cefalométricas posteroanteriores e 
laterais podem ser usadas para avaliar o espaço 
intermaxilar,os excessos esqueléticos ou as 
deficiências – relativos e absolutos – existentes na 
maxila ou na mandíbula e a orientação do rebordo 
alveolar entre as arcadas. São extremamente úteis 
quando a presença de discrepâncias esqueléticas 
pode exigir a correção ortognática, para que sejam 
promovidas relações funcionais aceitáveis para a 
reabilitação protética. A análise cefalométrica em 
combinação com modelos dentários montados em 
articulador ajuda a estabelecer a trajetória de 
inserção planejada de futuros dispositivos protéticos, 
bem como a identificar as discrepâncias nas relações 
intermaxilares que afetam o plano de tratamento 
restaurador. 
Nos últimos anos, a tomografia computadorizada (TC) 
tem desempenhado um papel crescente no 
planejamento do tratamento de casos complexos. 
Uma avaliação detalhada do contorno alveolar, da 
posição neurovascular e da anatomia do seio está 
disponível para o planejamento subsequente de 
aplicações avançadas de implante. Implantes 
zigomáticos que eliminam a necessidade de elevação 
do seio podem ser usados em casos que envolvem 
seios maxilares desdentados atróficos (Figura 6.4). A 
avaliação cuidadosa da trajetória de inserção é 
facilmente obtigada usando o exame de TC coronal 
dos seios maxilares. A TC também pode fornecer ao 
clínico as informações sobre a quantidade de osso e 
volume ósseo, bem como a respeito de sua 
densidade 
Em muitos casos, a combinação de modalidades de 
exames de imagens e modelos montados com 
diagnóstico de enceramento pode ser útil para 
determinar o plano de reconstrução. Esses elementos 
também podem servir para a fabricação de goteiras 
cirúrgicas guias para a colocação de implantes ou em 
procedimentos de enxertia. As goteiras cirúrgicas 
fabricadas a partir de modelos baseados em TC 
combinam considerações estéticas e cirúrgicas, bem 
como a ponte entre a cirurgia modelo e a operação 
real, e permitem a cooperação entre o cirurgião, o 
técnico de laboratório, o periodontista, o protesista e 
o ortodontista, o que resulta em uma reconstrução 
protética com boa relação custo-efetividade com 
resultados estéticos melhorados (Figura 6.6). Além 
disso, a exatidão do procedimento cirúrgico pode ser 
bastante elevada em detrimento de uma diminuição 
global da duração do procedimento. 
 Tecidos ósseos 
EXODONTIAS MÚLTIPLAS 
As exodontias múltiplas são cirurgias pré-protéticas 
realizadas em situações específicas e devem ser 
entendidas como uma opção terapêutica ao paciente 
que anseia por um resultado estético e funcional e a 
dentição não mais permite. O cirurgião-dentista deve 
promover, de maneira conservadora, a remoção dos 
elementos dentários, preservando a integridade dos 
tecidos moles e ósseos de suporte. 
OBS: As exodontias podem ser seguidas ou não de 
alveoloplastia. 
Exodontia seguida de prótese imediata 
Às próteses totais ou parciais imediatas, são 
atribuídas as funções de restaurar o sistema 
estomatognático, bem como recuperar a estética do 
indivíduo. Acrescentados a estes fatores estão o 
favorecimento do processo de cicatrização, a 
promoção de hemostasia local pela estabilização do 
coágulo, o auxílio na determinação da dimensão 
vertical e ser um facilitador para o paciente na 
adaptação ao aparelho protético. Assim sendo, as 
próteses imediatas, principalmente as próteses totais, 
são de fundamental importância no restabelecimento 
do indivíduo. 
Entretanto, cabe ressaltar algumas desvantagens na 
sua indicação, como: quantidade maior de consultas 
a que o paciente deverá se submeter devido aos 
ajustes necessários à prótese total imediata; menor 
precisão da moldagem usada para a confecção da 
mesma; dor local associada à instabilidade da 
prótese imediata, bem como o maior custo, visto que 
essa peça protética é provisória. A realização de uma 
prótese total final está prevista para ser 
confeccionada 6 meses após a cirurgia. 
Para a indicação de uma prótese total imediata deve-
se avaliar a ausência de: mucosa hiperplásica, más 
oclusões graves e radioterapia imediata. O paciente 
deverá ser submetido, antes das exodontias, a todas 
as etapas necessárias à confecção de uma prótese 
total. Estando a prótese total imediata confeccionada 
o paciente será submetido ao procedimento cirúrgico 
de extração dentária, que deverá ser realizado com 
lesão mínima ao remanescente ósseo. Em alguns 
casos é essencial a realização de alveoloplastia 
apenas na remoção de irregularidades ósseas que 
possam gerar dor e desconforto local. Após o 
procedimento cirúrgico, a prótese é ajustada e 
reembasada com material condicionador de tecido 
que auxilia na estabilização da prótese e no processo 
de cicatrização tecidual. A remoção da sutura 
acontecerá em 1 semana de pós-cirúrgico. 
ALVEOLOPLASTIAS 
Intervenções cirúrgicas que intentam alterar, de 
forma planejada, a conformação do tecido ósseo 
alveolar com propósito de favorecer a reparação 
tecidual ou obter um rebordo residual ausente de 
irregularidades que possam interferir na estabilidade 
e na retenção do aparelho protético para que haja 
uma distribuição homogênea de forças sobre a área 
chapeável. São assim subdivididas e conceituadas: 
Alveoloplastia primária 
Realizada no momento das cirurgias de exodontia, 
cujo objetivo é favorecer a cicatrização da ferida 
cirúrgica 
Alveoloplastia secundária 
Realizada em regiões edêntulas, cujo objetivo é a 
remoção das irregularidades presentes no rebordo 
para que um contorno ósseo adequado seja obtido. 
A técnica de alveoloplastia após exodontia tem se 
tornado cada vez mais conservadora devido ao 
conhecimento que se tem com relação ao processo 
de remodelação do osso alveolar. Desse modo, as 
pequenas irregularidades ósseas, no momento das 
exodontias, seriam removidas com uso de 
alveolótomos e limas para osso. 
 As alveoloplastias intrasseptais têm sido abolidas 
devido à diminuição em espessura da estrutura 
óssea, o que poderia dificultar a instalação futura de 
implantes. 
Alveoloplastias mais complexas, em áreas com 
múltiplas irregularidades devem ser realizadas 
utilizando manobras cirúrgicas com elevação de 
retalho. Devem ser executadas cuidadosamente para 
que o tecido mole seja deslocado o mínimo possível, 
pois a diminuição no suprimento vascular, fornecida 
pelo periósteo, contribui para o aumento da 
reabsorção do osso exposto. Após a elevação do 
retalho a estrutura óssea é nivelada, com 
instrumentos manuais ou rotatórios. Posteriormente 
é realizada a irrigação local e a sutura. 
 Caso ocorra excesso de tecido mole, o mesmo é 
removido antes da sutura 
REDUÇÃO DE TUBÉRCULO GENIANO 
Anatomicamente o tubérculo geniano é uma 
proeminência óssea localizada na face interna e na 
linha média da mandíbula, local de inserção do 
músculo genioglosso, em sua porção superior. 
 Quando grandes atrofias se instalam na mandíbula, 
o tubérculo geniano torna-se proeminente, o que 
poderia dificultar a manutenção de uma prótese. 
Assim sendo, a decisão para remoção cirúrgica dessa 
proeminência está vinculada tanto a este fator como à 
impossibilidade de aumento da estrutura mandibular 
por meio de enxerto ósseo. 
➤ Técnica cirúrgica. Anestesia mentual associada ao 
bloqueio do nervo lingual bilateral, seguida de 
incisão linear sobre o rebordo mandibular, na região 
anterior, entre os forames mentuais. 
Divulsão total do retalho por lingual para acesso à 
região, com desinserção do músculo genioglosso. 
A osteotomia da proeminência pode ser realizada 
com instrumentos rotatórios de baixa ou alta 
rotação, com irrigação constante. 
A sutura é realizada com pontos contínuos e o 
músculo genioglosso deverá reposicionar-se 
casualmente 
REDUÇÃO DE CRISTA MILO-HIÓIDEA 
A estrutura anatômica na qual se insere o músculo 
milo-hióideo denomina-se crista milo-hióidea. À 
medida que a reabsorção mandibular avança, a 
localização da inserçãodessa musculatura torna-se 
desfavorável para a estabilização das próteses. 
Em mandíbula com intensa reabsorção, a 
superficialização da crista milo-hióidea resulta em 
sintomatologia dolorosa, por vezes intensa. Nestes 
casos, se faz necessário o aplainamento da crista 
milo-hióidea, associado ou não ao aprofundamento 
do assoalho bucal. Com o advento dos implantes e 
enxertos ósseos este deslocamento da musculatura 
está em desuso. 
➤ Técnica cirúrgica. O bloqueio dos nervos bucal, 
lingual e alveolar inferior é realizado seguido de uma 
incisão linear sobre o rebordo, com desvio em sua 
porção posterior para vestibular a fim de se evitar o 
nervo lingual. O tecido é rebatido em direção lingual 
para acesso à crista. A desinserção do músculo 
poderá ser realizada com bisturi elétrico ou apenas 
deslocada com o descolador de Molt. 
A redução da crista será feita por meio de 
instrumento rotatório e broca cirúrgica esférica no 8 
e formato de pera para alisamento final. 
Na síntese utiliza-se sutura contínua após abundante 
irrigação local. 
A musculatura pode ser inserida de forma aleatória, 
ou pode-se utilizar um guia cirúrgico ou uma prótese 
na tentativa de estabilizar o mais inferiormente 
possível o músculo milo-hióideo 
TRATAMENTO DE EXOSTOSE 
Consideradas anomalias do desenvolvimento 
benignas, as exostoses têm origem tanto em osso 
cortical como esponjoso. São classificadas de acordo 
com sua localização em exostose vestibular, na 
mandíbula ou maxila e exostose palatina na maxila, 
com predileção pela região da tuberosidade. Sua 
remoção cirúrgica está indicada apenas quando 
interferem na estética do indivíduo ou na 
funcionalidade do sistema estomatognático ou 
impossibilitam a confecção de peças protéticas 
➤ Técnica cirúrgica. A partir da extensão da 
exostose será definida a anestesia a ser utilizada. Em 
pacientes desdentados totais a incisão se fará sobre 
o rebordo maxilar ou mandibular com uma extensão 
de 1 a 1,5 cm em incisões lineares além da área que 
será removida (pode-se utilizar incisão relaxante 
anterior à área das exostoses vestibulares). 
A divulsão do retalho será de espessura total em 
direção ao tecido ósseo em excesso. Para a remoção 
da exostose serão utilizados instrumentos rotatórios, 
pinça goiva e lima de osso na sua regularização. 
O tecido mole deverá ser reposicionado para 
verificar, na inspeção tátil, a presença de espículas 
ósseas. 
Na síntese poderão ser utilizadas suturas simples ou 
contínuas 
EXÉRESE DE TÓRUS PALATINO E MANDIBULAR 
O tórus é considerado uma exostose comum e 
benigna e não requer tratamento, a menos que seja 
local de frequentes traumas em sua superfície, 
resultando em ulceração e dor local ou, ainda, 
interferindo nos movimentos da língua, na fonação e 
na fisiologia da mastigação. 
Se o tamanho do tórus for discreto e não interferir na 
adaptação da prótese, sua remoção estará 
contraindicada. Podem apresentar-se como massa 
única ou lobular, em tamanhos variados 
O tórus palatino ocorre na linha média do palato 
duro, mais frequentemente em pacientes jovens, e 
sua incidência varia de 9 a 65%, dependendo do grupo 
étnico estudado, com leve predileção pelo sexo 
feminino. 
O local mais comum de implantação do tórus 
mandibular é na superfície lingual, sobre a linha 
milo-hióidea, na região de pré-molares. Pode ser 
unilateral, principalmente do lado direito, ou 
bilateral e simétrico; sendo este mais frequente. O 
tamanho pode variar de 3 a 4 cm de diâmetro, mas 
são em geral menores que 1,5 cm. Em raras ocasiões, 
os tórus bilaterais podem se tornar tão grandes na 
iminência de se unirem na linha média. 
➤ Técnica cirúrgica na maxila. Bloqueio dos nervos 
palatinos maiores e do incisivo seguido por 
infiltração local ao redor da mucosa de revestimento 
do tórus. 
 A incisão em Y ou duplo Y deverá ser selecionada de 
acordo com o volume do tórus. O duplo Y promove 
maior exposição palatina, entretanto, há maior 
dificuldade em suturar a região posterior dessa 
incisão. 
O descolamento subperiosteal deverá ser realizado 
de forma delicada, tendo em vista ser este tecido 
bastante friável e suscetível a lacerações. 
Instrumentos rotatórios são utilizados para a 
remoção do tórus, devendo ser selecionadas brocas 
cirúrgicas multilaminadas, considerando a estrutura 
óssea cortical dessa exostose. Em tórus de grandes 
dimensões poderá ser realizada a sua segmentação 
com brocas cirúrgicas tronco-cônicas e estes 
segmentos removidos com alveolótomos seguido de 
alisamento final para regularização da região. 
Atenção especial deverá ser conferida no momento 
da osteotomia para que não ocorra comunicação da 
cavidade nasal com a cavidade bucal e que seja 
realizada com abundante irrigação. 
 A sutura deverá ser em pontos simples 
O tecido suturado deverá ser protegido pela prótese 
ou por um guia confeccionado de resina acrílica 
reembasado com condicionador de tecido 
Esta etapa proporcionará conforto ao paciente e 
reduzirá o risco de formação de espaço morto e de 
deiscência de sutura pela compressão do tecido de 
encontro ao palato duro. 
➤ Técnica cirúrgica na mandíbula. Bloqueio dos 
nervos alveolar inferior lingual e bucal. Em pacientes 
que apresentem tórus bilateral, o procedimento 
poderá ser realizado no mesmo momento cirúrgico. 
A incisão será linear sobre o rebordo em pacientes 
edêntulos ou interpapilar em pacientes parcialmente 
dentados. A divulsão mucoperiosteal lingual deverá 
ser cuidadosa devido à fragilidade do tecido de 
recobrimento e poderá se estender à linha média 
mandibular, ultrapassando a mesma de acordo com 
a extensão da exostose. 
 Importante que se entenda que esta manobra 
aumenta a possibilidade de formação de hematoma 
sublingual e pode diminuir a profundidade 
mandibular. 
A remoção do tórus poderá ser realizada com a 
utilização de cinzéis ou alveolótomos sempre 
antecedidos pela fragmentação do mesmo com uso 
de brocas cirúrgicas. O cirurgião determinará, com 
sua sensibilidade tátil, a ausência de áreas de 
retenção e o nivelamento do osso será realizado com 
instrumentos rotatórios. 
 Irrigação constante e abundante é indispensável 
durante o procedimento. A sutura poderá ser 
contínua em rebordos edêntulos. 
 Próteses temporárias ou guias de acrílico podem ser 
utilizados no pós-operatório imediato com intuito de 
redução de hematoma; entretanto, este recurso não 
é indispensável ao prognóstico dessa cirurgia 
REDUÇÃO DA TUBEROSIDADE 
Excesso de tecido ósseo ou mole na região de 
tuberosidade maxilar pode acarretar diminuição da 
distância entre os arcos, tornando-o inadequado à 
confecção de uma prótese. Durante o planejamento, 
o cirurgião-dentista deve identificar o excesso 
tecidual e a altura final que se deseja obter. A 
avaliação radiográfica da região, por meio de uma 
imagem panorâmica, auxilia na quantificação do 
tecido a ser reduzido e identifica a extensão do seio 
maxilar, minimizando os riscos no transcirúrgico. 
➤ Técnica cirúrgica. Após bloqueio do nervo alveolar 
superior posterior e palatino maior, realiza-se uma 
incisão linear sobre o rebordo até a região posterior 
da tuberosidade maxilar. O retalho é então rebatido 
em toda a sua extensão e nos excessos ósseos a 
osteotomia é realizada com instrumento rotatório e 
irrigação constante. 
Após a osteotomia o excesso de tecido mole deverá 
ser removido tendo como limite a incisão realizada 
sobre o rebordo. Quando existir apenas um excedente 
de tecido mole, poderá ser realizada uma incisão em 
forma de cunha, sobre o rebordo, com posterior 
remoção do feixe central do tecido incisado. 
Posteriormente realiza-se uma redução interna nos 
bordos laterais do tecido para que se alcance 
elasticidade suficiente e fechamento da incisão. 
Um guia cirúrgico poderá ser utilizado para facilitar a 
visualização da quantidade de tecido que deveráser 
removida. Após inspeção da área operada, a sutura é 
realizada por meio de pontos simples ou contínuos 
Nas cirurgias pré-protéticas associadas à correção das 
estruturas ósseas, exceção às alveoloplastias, está 
prevista a remoção da sutura em 7 dias após a 
realização da cirurgia e a moldagem para a confecção 
de nova prótese a partir de 4 semanas após o início 
do tratamento. Entretanto, é importante que se 
reavalie o resultado obtido e a recuperação clínica do 
paciente, pois cada indivíduo responde de maneira 
distinta no seu processo de recuperação pós-
operatória. 
 Tecidos moles 
CIRURGIA DOS FRÊNULOS E BRIDECTOMIAS 
Os freios ou frênulos bucais são estruturas de origem 
congênita, consistem em cordões de tecido 
conjuntivo fibroso, muscular ou fibromuscular, 
recobertos por membrana mucosa e localizados na 
linha média. Os freios labiais superior e inferior 
desempenham a função de delimitar os movimentos 
labiais, estabilizando-os na linha média e impedindo 
a excessiva exposição da mucosa gengival e, 
juntamente com o freio lingual, unem o lábio e a 
língua ao rebordo alveolar. 
Em pacientes edêntulos, um freio labial hipertrófico, 
firme e tenaz, ou com inserção inadequada, devido à 
reabsorção vertical do rebordo alveolar, pode 
interferir na estabilidade e promover o 
deslocamento de próteses dentárias, tornando 
necessária a sua remoção cirúrgica 
As cirurgias dos frênulos compreendem as 
frenectomias (remoção cirúrgica do freio), as 
frenulotomias (secção do freio sem, no entanto, 
removê-lo) e a reinserção do freio que promove o seu 
reposicionamento). Para os procedimentos cirúrgicos 
dos freios, é importante a imobilização dos lábios e a 
tração simétrica bidigital por um auxiliar. 
 Pode-se realizar anestesia locorregional ou terminal 
infiltrativa a cada lado do freio, respeitando uma 
distância de aproximadamente 1 cm para prevenir 
distorção do mesmo. Anestesia do nervo 
nasopalatino deve ser considerada, devido à 
aproximação do freio labial superior com a crista do 
rebordo ou mesmo com inserção na papila incisiva. As 
intervenções nos freios labiais inferiores podem 
exigir complementação da anestesia parcial do nervo 
lingual. 
As principais técnicas de frenectomias descritas na 
literatura incluem: 
•Técnica de Federspiel (1933): é realizada uma 
incisão circunferencial ou elíptica em toda a 
extensão do freio labial, abrangendo o periósteo 
subjacente, seguida de divulsão, exérese do freio e 
sutura 
•Técnica do pinçamento único: utilizando-se uma 
pinça hemostática reta, faz-se o pinçamento único na 
bissetriz formada entre o lábio e o rebordo alveolar. 
Com auxílio da pinça, traciona-se a pinça para um dos 
lados e realiza-se uma incisão em cunha adjacente e 
a cada lado do freio, a expensas do rebordo alveolar. 
Em seguida promove-se o descolamento 
mucoperiostal das fibras aderidas no rebordo 
alveolar. Traciona-se o freio para frente e realiza-se a 
frenectomia propriamente dita por meio da incisão 
do freio adjacente ao lábio. Após divulsão das bordas 
da ferida cirúrgica procede-se à sutura. Uma goteira 
cirúrgica ou a prótese do paciente reembasada com 
condicionador de tecido pode ser útil para 
cicatrização (Figura 11.13) 
•Técnica do pinçamento duplo ou de Archer (1956, 
apud Archer, 1975): são utilizadas duas pinças, uma 
na extremidade labial e outra na extremidade 
alveolar do freio. Para exérese do freio, são realizadas 
incisões adjacentes às pinças. Nos casos de inserção 
palatina do freio, podem ser necessárias incisões 
adicionais para remoção do freio nesta região. Em 
seguida promovem-se a desinserção das fibras 
inseridas no osso alveolar, a divulsão da mucosa 
labial nas bordas da incisão e a sutura. 
As frenulotomias incluem: 
•Técnica da simples secção: secciona-se o freio com 
tesoura ou bisturi. Um “pique” na porção mediana 
do freio distendido promove a liberação do freio 
•Técnica da incisão em Z ou zetaplastia: uma 
demarcação em Z no freio pode ser útil na orientação 
das incisões. Realiza-se uma incisão vertical no longo 
eixo do freio e outras duas nas extremidades da 
primeira e em sentidos opostos, perpendicular ou 
oblíqua à incisão vertical. A mucosa é então 
divulsionada junto às incisões, dando origem a dois 
retalhos triangulares. Promove-se a inversão do 
posicionamento dos retalhos e realiza-se a sutura 
com pontos isolados. Remoção adicional da porção 
próximo à papila incisiva pode ser necessária. 
A reinserção do freio ou técnica de Ries Centeno é 
também preconizada para freios labiais presentes em 
pacientes desdentados, que interfiram na confecção 
e na retenção de prótese total. Consiste em uma 
incisão trapezoidal na mucosa gengival, 
suficientemente distante da base de inserção do freio 
labial, nas vertentes vestibulares do rebordo ósseo 
alveolar; divulsão de todo tecido mole circunscrito 
pelo traçado incisional, inclusive a inserção no 
periósteo, do freio labial; deslizamento e sutura de 
todo o tecido divulsionado em sentido às fossas 
nasais, o suficiente para que o freio labial não interfira 
na adaptação da prótese e para mantê-lo nesta nova 
posição por suturas com pontos isolados. 
Quando os freios linguais interferem na instalação de 
uma prótese, a cirurgia deve ser realizada antes de 
iniciar a reabilitação protética. 
 
➤ Técnica cirúrgica. A língua deve ser imobilizada e 
tracionada em direção ao palato, mantendo-se o 
freio lingual tenso. Para isto, pode-se realizar uma 
glossorrafia com a transfixação da ponta da língua 
com fio de seda, algodão ou náilon, preso por uma 
pinça hemostática para tornar possível, com 
segurança, o tracionamento e a imobilização da 
língua, expondo o campo cirúrgico. Freios linguais 
membranosos podem ser submetidos à simples 
secção. Para freios mais volumosos podem ser 
utilizadas as técnicas de pinçamento único ou duplo. A 
divulsão das estruturas do freio promove a liberação e 
a funcionalidade da língua. Durante a sutura, deve-se 
ter o cuidado para não provocar o aparecimento de 
um cisto de retenção mucoso com o fechamento do 
conduto excretor da glândula sublingual na região da 
carúncula lingual 
As técnicas para cirurgias dos frênulos também são 
úteis para remoção de bridas e inserções musculares, 
quando estas comprometem a instalação das 
próteses. Neste caso as cirurgias são denominadas 
bridectomias. 
VESTIBULOPLASTIAS 
O processo de reabsorção óssea alveolar acontece em 
virtude da falta de estimulação ocorrida com a perda 
do elemento dentário. A reabsorção óssea alveolar é 
diferente ao se compararem maxila e mandíbula; esta 
sofre uma perda quatro vezes maior. O processo pode 
ser crônico, progressivo, irreversível e cumulativo, e 
como principais causas destacam-se menor 
suprimento vascular, menor espessura de tecido 
fibromucoso e maior área de forças compressivas 
provocadas pelo maior número de inserções 
musculares. A atrofia mandibular é uma das 
principais indicações para vestibuloplastia, que tem 
como objetivo criar, cirurgicamente, maior área 
chapeável. 
Quando ocorre reabsorção vertical dos rebordos 
alveolares, um fundo de vestíbulo raso compromete 
fortemente o desempenho e a estabilidade da 
prótese. 
O aumento da profundidade do vestíbulo pode se 
dar por meio de enxertos ósseos ou substitutos 
ósseos, com ganho verdadeiro da altura do rebordo; 
ou por meio de deslocamento de músculos, 
ligamentos e da mucosa oral em direção à base 
óssea, o que denominamos de aprofundamento de 
sulco vestibular. 
Inúmeras técnicas de aprofundamento de sulco 
foram descritas na literatura. Dentre as técnicas de 
vestibuloplastia, as mais classicamente descritas 
foram (a) técnica de Kazanjian (1935), praticada com 
incisão da mucosa labial, distante 1,5 cm da crista 
óssea; e (b) técnica de Clarck (1953), na qual a 
incisão é confeccionada sobre a crista do rebordo 
alveolar.No entanto, o procedimento de aprofundamento de 
sulco vestibular vem gradualmente caindo em 
desuso, visto que os resultados são imprevisíveis e 
muitas vezes insatisfatórios, restringindo-o às regiões 
anteriores dos maxilares. 
➤ Técnica cirúrgica. O procedimento cirúrgico de 
vestibuloplastia com epitelização secundária consiste 
basicamente na incisão e no reposicionamento da 
mucosa que recobre o osso alveolar e das inserções 
musculares, o retalho é suturado no periósteo, 
promovendo um aprofundamento do sulco vestibular. 
O periósteo pode ficar exposto e cicatrizar por 
segunda intenção. 
 Técnicas de enxertia de tecidos moles podem ser 
úteis para prevenir encurtamento do lábio. 
Uma goteira ou mesmo a prótese do paciente pode 
ser reembasada com condicionador de tecido ou 
cimento cirúrgico, para auxiliar na manutenção da 
mucosa na nova posição e na proteção do periósteo 
exposto. Após 3 ou 4 semanas, a reepitelização do 
fundo de vestíbulo propiciará uma área adequada 
para moldagem pré-protética do rebordo 
EXÉRESE DE HIPERPLASIAS 
A hiperplasia fibrosa inflamatória (HFI) é a melhor 
denominação dada a lesões proliferativas benignas 
com origem na cavidade bucal a partir de um 
traumatismo crônico de baixa intensidade. 
 Clinicamente, a HFI é uma lesão exofítica bem 
definida, de consistência firme ou flácida à palpação, 
superfície lisa, com base séssil ou ocasionalmente 
pediculada, coloração variando de semelhante à 
mucosa adjacente à eritematosa, de crescimento 
lento e geralmente assintomático. Esta lesão pode 
ser pequena ou atingir alguns centímetros de 
diâmetro e, ocasionalmente, apresenta-se ulcerada 
em sua superfície. 
O aumento do período de uso das próteses está 
associado com o aumento da HFI. Próteses totais e 
parciais removíveis, mal adaptadas e antigas, 
geralmente ocasionam traumas constantes e 
inflamação dos tecidos bucais. O aparecimento da 
lesão com o uso de próteses novas pode ocorrer em 
resposta à pressão exercida pelos bordos cortantes da 
prótese. 
Levantamentos epidemiológicos são unânimes em 
demonstrar a grande quantidade de lesões 
diagnosticadas como HFI, liderando um escore em 
relação às demais lesões do complexo 
bucomaxilofacial e geralmente estão associadas ao 
uso de próteses totais ou parciais removíveis mal 
adaptadas. 
Sempre que possível, as HFIs da cavidade bucal 
deveriam ser tratadas com excisão local, e exame 
microscópico do tecido excisado, uma vez que a HFI 
possui amplo diagnóstico diferencial com lesões do 
tipo lipofibroma, neurofibroma, tumores de 
glândulas salivares menores, dentre outras. Outras 
modalidades terapêuticas podem ser adotadas em 
alguns casos, como a utilização do laser, a 
mucoabrasão ou a crioterapia. 
Em qualquer modalidade terapêutica, o prognóstico 
da exérese de HFI é excelente. As HFI não 
apresentam potencial maligno. As taxas de recidiva 
são baixas quando o agente traumático é removido. 
As recorrências após a excisão são quase sempre o 
resultado da falha na eliminação da forma particular 
de irritação crônica. Cuidados com confecção de 
novas próteses são adotados e orientações sobre 
higiene bucal e protética devem ser ministradas. 
➤ Técnica cirúrgica. A técnica anestésica varia de 
acordo com o tamanho e a localização da hiperplasia, 
variando de terminal infiltrativa a bloqueio dos 
nervos locorregionais. 
Lesões pediculadas são facilmente removidas, 
tracionando-se o tecido hiperplásico e incisando a 
base do pedículo. 
Lesões sésseis podem ser removidas com incisões 
elípticas, envolvendo a lesão com 1 a 2 mm além dos 
limites da sua inserção. Os bordos da incisão podem 
ser aproximados e suturados. 
 Em grandes hiperplasias, principalmente localizadas 
em fundo de vestíbulo bucal, para se manter ou 
aumentar a profundidade do vestíbulo pode ser 
necessário remover a hiperplasia e deixar o 
periósteo que reveste o rebordo exposto para 
cicatrização por segunda intenção 
REMOÇÃO DE HIPERMOBILIDADE TECIDUAL 
A reabsorção do osso alveolar após exodontia pode 
resultar em hipermobilidade dos tecidos moles de 
recobrimento. 
Se a reabilitação incluir o aumento do tecido ósseo 
por meio de enxertos, o tecido mole deve ser 
mantido, pois será útil para recobrir o enxerto. 
Caso a morfologia e as dimensões do rebordo 
alveolar estejam apropriadas para receber a prótese, 
a incisão do tecido com hipermobilidade pode ser 
indicada. 
 
➤ Técnica cirúrgica. Após anestesia terminal 
infiltrativa adjacente à área do tecido mole 
excedente, realizam-se duas incisões mucoperiostais 
paralelas, uma por vestibular e outra por 
lingual/palatino, tangenciando a base do tecido 
hipermóvel. Um descolador de Molt pode auxiliar na 
exérese deste tecido. Em seguida, realiza-se a 
aproximação dos bordos e observa-se a necessidade 
de remoção adicional para possibilitar adequada 
coaptação para a sutura. Pode-se realizar sutura por 
meio de pontos simples ou, preferencialmente, 
sutura contínua 
Após 3 ou 4 semanas, uma cicatrização normal 
propiciará condições adequadas para moldagem e 
confecção de nova prótese. 
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