Osteoartrite e avaliação cirúrgica do idoso

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Universidade Tiradentes - Medicina P3
Osteoartrite e avaliação
cirúrgica do idoso
TUTORIA
● A osteoartrite (OA), no passado
conhecida como osteoartrose;
● É uma doença altamente
prevalente principalmente na
população acima dos 60 anos, e
que leva a alterações na
funcionalidade (ligadas à
realização das atividades de vida
diária) dos indivíduos que por ela
são acometidos. 
● Pode ainda limitar a mobilidade,
com alto impacto social e
econômico para os sistemas de
saúde. 
● Estima-se que atualmente haja
mais de 12 milhões de pessoas
com OA, o que representa cerca
de 6,3% da população adulta no
Brasil. 
● Antes se acreditava tratar-se de
uma doença progressiva, de
evolução arrastada, sem
perspectivas de tratamento. 
● Hoje, a OA é considerada como
insuficiência da articulação,
com o comprometimento de
todas as estruturas que a
formam. 
● É encarada como uma doença na
qual é possível modificar o seu
curso evolutivo, tanto em relação
ao tratamento imediato quanto
ao seu prognóstico.
EPIDEMIOLOGIA:
● Acredita-se que cerca de 85% da
população geral apresenta
evidências radiográficas de OA
por volta dos 65 anos de idade. 
● Distribui-se igualmente entre
homens e mulheres, quando
todas as idades são analisadas. 
● Quando analisamos os grupos de
idade superior aos 55 anos, as
mulheres são mais afetadas e
parecem desenvolver uma
doença mais grave (hábitos
corporais ou mesmo à
predisposição genética). 
● Também variar em relação ao
grupo étnico, mas esta variação
parece ser mais relacionada a
diferenças ocupacionais e mesmo
culturais. 
● A predisposição genética envolve
principalmente as formas nodais
de OA de mãos e algumas formas
de OA primária generalizada.
(Padrão autossômico dominante
com expressão variável.)
ETIOLOGIA:
● Idade, predisposição genética
(principalmente a das
articulações interfalangeanas
distais), traumas, estresse
repetitivo, algumas ocupações,
obesidade, alterações na
morfologia da articulação,
instabilidade articular e
alterações na bioquímica da
cartilagem articular. 
● Essa enfermidade não é, como
sempre se acreditou, uma
consequência natural do
envelhecimento. 
● Alterações bioquímicas na matriz
cartilaginosa podem ocorrer com
a idade, mas se sabe que elas são
diferentes daquelas que se
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Caracterizar a
osteoartrite
(fisiopatologia,
achados clínicos,
epidemiologia,
etiologia,
consequências e
fatores de risco)
observam na cartilagem
osteoartrítica. 
● Com as mudanças do
envelhecimento a cartilagem está
mais sujeita a desenvolver a OA,
notadamente se outros fatores
etiológicos, como obesidade,
desvios de curvatura de membros
inferiores etc., estiverem
presentes; 
● Da mesma forma, articulações
que tenham sofrido traumas
prévios, como fraturas, ruptura de
ligamentos e alterações
traumáticas de meniscos,
também estão mais sujeitas a
apresentarem OA em idades mais
avançadas. 
● Além disso, articulações expostas
a traumas repetitivos
ocupacionais, como aquelas das
bailarinas ou dos atletas
profissionais, também estão
associadas com maior frequência
de OA.
● O excesso de peso no
desenvolvimento da OA de
joelhos já é bem conhecido. Em
relação à enfermidade no quadril,
também já se demonstrou
associação positiva com
sobrepeso. 
● O sobrepeso está associado ao
aumento da força sobre as
articulações e a fatores
sistêmicos presentes na
circulação de pessoas obesas
chamadas adipocinas.
● Qualquer alteração da
conformação normal da
articulação, ou a instabilidade
articular, pode aumentar o risco.
FISIOPATOLOGIA:
● A cartilagem articular normal é
composta por fluido intersticial,
elementos celulares e moléculas
da matriz extracelular. 
● Cerca de 70% é constituída por
água e essa porcentagem
aumenta com a progressão da
OA. 
● As células presentes na
cartilagem são os condrócitos, e
as moléculas que compõem a
matriz cartilaginosa são
sintetizadas por eles, dentre as
quais as proteínas.
(principalmente pelos diferentes
tipos de colágenos), 
● O colágeno mais abundante é o
do tipo II, específico da
cartilagem;
● A elastina e a fibronectina; e
também os complexos
polissacarídeos, dentre os quais,
os proteoglicanos são os mais
importantes, especialmente o
agrecano. 
● Além desse, outros
proteoglicanos menores são
encontrados, como o biglicano, a
decorina, a ancorina e a
fibromodulina. 
● Essa composição é que confere à
cartilagem suas propriedades de
reversibilidade às deformidades e
elasticidade. 
● A função das articulações é
absorver impactos e permitir um
deslizamento suave entre as duas
extremidades ósseas justapostas.
● A patogenia da OA envolve os
processos de destruição e
reparação da cartilagem, sendo a
remodelação um processo
contínuo na cartilagem normal. 
● Os elementos da matriz são
constantemente degradados por
enzimas autolíticas e repostas por
novas moléculas pelos
condrócitos. 
● Na OA este processo é alterado;
consequentemente, há um
desequilíbrio entre a
formação e a destruição da
matriz, com um aumento desta
última. 
● Na OA, os condrócitos têm papel-
chave no equilíbrio entre a
produção e a degradação da
matriz cartilaginosa e, por
consequência, da manutenção da
função da cartilagem.
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● Os condrócitos são responsáveis
pela síntese dos elementos da
MEC, matriz extracelular, mas
também pela produção das
enzimas proteolíticas que a
quebram, as metaloproteinases
(MMP), tais como MMP-1, MMP-3,
MMP-8 e MMP-13, além das
agrecanases, a desintegrina e
metaloproteinase com
trombospondina-4 e 5 (ADAMTS).
● Expressam citocinas pró-
inflamatórias, como a IL-1β e o
TNF-α, e fatores de crescimento,
como o TGF-β. 
● Normalmente, a produção e a
destruição da matriz encontram-
se em perfeito equilíbrio. Quando
fatores mecânicos, induzindo
o aumento da expressão de
citocinas inflamatórias, e
biológicos atuam rompendo
este equilíbrio, com
predomínio da destruição,
surge então a OA. 
● A perda local de proteoglicanos e
da molécula do colágeno tipo II
ocorre inicialmente na superfície
da cartilagem, levando a um
aumento no conteúdo de água e
perda da força de tensão da MEC
à medida que a lesão progride. 
● No líquido sinovial os novos
elementos sintetizados são
mecanicamente inferiores aos
originais e, portanto, mais
suscetíveis às lesões. 
● O processo pode ser iniciado por
uma série de eventos que levam
à alteração da função do
condrócito, com fortes evidências
de que os estímulos aos
condrócitos seriam ocasionados
por citocinas pró-inflamatórias,
especialmente a IL-1β e o TNF-α,
e que, por meio de diferentes vias
de sinalização intracelular,
provocariam ativação de
diferentes genes, de maneira
errática e por mecanismos
epigenéticos complexos. 
● Com toda essa alteração, os
condrócitos liberam enzimas
proteolíticas (proteinases neutras,
catepsina e metaloproteinases),
que degradam os elementos da
matriz cartilaginosa, levando a
um adelgaçamento da cartilagem.
● A velocidade de liberação dessas
enzimas e a consequente
destruição das moléculas da
matriz são significativamente
maiores na cartilagem
osteoartrítica.
● A perda da força de tensão para
suportar cargas leva à
transmissão de uma força maior
aos condrócitos e ao osso
subcondral. 
● Os condrócitos sob ação dessas
forças liberam mais enzimas
proteolíticas. 
● O osso subcondral desenvolve
microfraturas, causando
endurecimento e perda da
reversibilidade à compressão. 
● Alguns produtos resultantes da
quebra da cartilagem e dos
proteoglicanos podem estimular a
resposta inflamatória,
perpetuando o ciclo destrutivo.
● Embora a degeneração da
cartilagem caracterize a OA, há
evidências de que as alterações
na OA tambémenvolvem a
participação da membrana
sinovial, principal fonte de
citocinas pró-inflamatórias, e do
osso subcondral. 
● Evidências clínicas e laboratoriais
mostram que o metabolismo do
osso subcondral está alterado na
OA, provavelmente decorrente do
comportamento anormal dos
osteoblastos nessa região. 
● Tal anormalidade aliada ao
estresse químico e mecânico leva
ao aumento da formação óssea
na área, elevando a pressão
mecânica na cartilagem de
articulações de carga e
promovendo maior deterioração e
surgimento de erosões. 
3
● O papel de mediadores locais
produzidos pelos osteoblastos
também são importantes.
● Na OA, a IL-1β e o TNF-α, bem
como as MMP e agrecanases,
notadamente as ADAMTS-4 e 5,
desempenham um papel central
na intermediação dos seus
mecanismos fisiopatogênicos e
têm sido alvo do desenvolvimento
de moléculas que podem
bloqueá-las.
● Recentemente, a participação de
alterações ligadas à imunidade
inata também foi incluída como
mediadora no surgimento da OA.
ACHADOS CLÍNICOS:
● A OA apresenta início insidioso,
lento e gradualmente progressivo
ao longo de vários anos. 
● O acometimento dos punhos,
cotovelos e ombros são pouco
frequentes.
● Os pacientes descrevem uma dor
mecânica nas articulações
envolvidas, isto é, a dor aparece
quando se movimenta a
articulação, desaparecendo ao
repouso. 
● Naqueles que apresentam as
queixas há mais tempo, a dor
pode estar presente tanto no
repouso quanto na
movimentação. 
● Esse ritmo de dor diferencia as
queixas da OA da artrite
reumatoide (AR), em que a dor
frequentemente melhora com a
movimentação articular. 
● Nos casos clássicos de OA, os
pacientes queixam-se apenas de
dor, sem relato de edema,
eritema ou aumento da
temperatura articular. 
● Com o tempo, no entanto, os
indivíduos acometidos pela OA
podem apresentar alargamento
ósseo e diminuição dos
movimentos articulares. 
● Rigidez matinal ou após período
prolongado de inatividade pode
ocorrer, porém, sua duração é
curta. 
● Queixas de crepitações e
estalidos durante a
movimentação podem ocorrer e
piorar com a perda progressiva
de cartilagem.
■ Osteoartrite de coxofemoral:
● É muito incapacitante, e a sua
prevalência é variável em
indivíduos com mais de 55 anos,
sem diferenças em relação ao
sexo. 
● A dor local pode ser
acompanhada de pontos
dolorosos nas pregas do glúteo
maior ou na região inguinal,
podendo irradiar-se por dentro,
ao longo da musculatura adutora
da coxa, na face interna, ou
externamente pelo tensor da
fáscia lata até o joelho. 
● À marcha, nota-se contratura em
flexão, rotação externa e adução. 
● Discreta assimetria entre os
membros pode ser observada
(lado comprometido é
discretamente menor que o lado
são). 
● Com a progressão da doença,
observa-se perda da rotação
interna, diminuição da abdução e
flexão.
■ Osteoartrite de joelhos:
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● São as articulações mais
acometidas pela OA, com maior
incidência entre as mulheres. 
● Se associa fortemente a
distúrbios biomecânicos dos
membros inferiores,
principalmente, o varismo e o
valgismo de joelhos. 
● O quadro é marcado por dor de
início insidioso e progressivo. 
● A dor é mecânica, difusa pela
articulação, com intensidade
variável, não raro acompanhada
por aumento de volume e
temperatura, mas sem apresentar
rubor. 
● O indivíduo relata piora ao subir
escadas ou levantar-se de uma
cadeira. 
■ Osteoartrite de mãos:
● Tem maior ocorrência entre
indivíduos de uma mesma família,
principalmente entre as
mulheres. 
● O acometimento mais frequente
ocorre nas articulações distais
dos dedos, de forma assimétrica,
com predomínio dos dedos
mínimo e indicador, seguidos pelo
médio e o anular. 
● Caracteriza-se por dor mecânica e
dificuldades aos movimentos. 
● Rigidez matinal pode acompanhar
a dor; porém, raramente
ultrapassa 30 min de duração. 
● Nas interfalangeanas distais (IFD),
causa um alargamento ósseo com
sinovite pouco intensa (nódulo de
Heberden), duros à palpação. 
● O acometimento das articulações
interfalangeanas proximais (IFP)
pode ocorrer depois do das IFD.
Da mesma forma, provoca o
alargamento ósseo (nódulos de
Bouchard) com as mesmas
características palpatórias,
geralmente com mais sinais
inflamatórios. 
● Podem evoluir de forma
silenciosa, mas se tornam
incapacitantes por levarem a
subluxações e limitações
acentuadas da flexoextensão dos
dedos e do movimento de
apreensão das mãos.
● Osteoartrite erosiva ou
doença de Crain: OA
inflamatória ou erosiva
envolvendo as IFP e IFD
simultaneamente – que pode
evoluir para a destruição articular
e, ocasionalmente, para
anquilose. Se assemelha à artrite
reumatoide ou à artrite da
psoríase, embora não haja outras
articulações acometidas.
■ Osteoartrite de articulações
temporomandibulares:
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● Caracteriza-se por crepitação
palpável, audível, despertada
pela mastigação, que às vezes
pode até estar limitada por
espasmos da musculatura. 
● No início, a dor se localiza no
ângulo da mandíbula e da região
temporoparietal e,
eventualmente, na região
zigomática. 
● Tem forte relação com má
oclusão dentária, o que pode ser
verificado por assincronismo e
desvio da mandíbula ao abrir e
fechar a boca.
● Pode ocorrer dor parietotemporal,
zumbido e, esporadicamente,
surdez e hemianopsia do lado
acometido, constituindo-se na
síndrome de Costen.
■ Osteoartrite de ombros:
● Varia entre 5 e 10% dos
indivíduos com mais de 50 anos. 
● A articulação acromioclavicular é
a mais afetada; entre
trabalhadores braçais.
■ Osteoartrite dos pés:
● Mais frequente é o que ocorre no
primeiro metatarso falangeano. 
● O acometimento radiológico pode
ser visto em 10% de indivíduos
com idade entre 20 e 34 anos e
em 44% após os 80 anos.
■ Osteoartrite da coluna cervical e
lombar (espondiloses cervical e
lombar):
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● A OA pode acometer também a
coluna, principalmente os
segmentos cervical e lombar,
diferentemente da AR que
geralmente poupa o segmento
lombar. 
● A compressão de raízes nervosas
pode ocorrer secundariamente ao
envolvimento da coluna. 
● O paciente pode queixar-se de
dor irradiada para as
extremidades, acompanhada por
parestesias e diminuição focal de
força muscular, respeitando os
dermátomos da raiz lesada.
● A espondilose cervical afeta
virtualmente todas as pessoas
com mais de 50 anos. 
● Os sintomas e sinais são divididos
em cinco categorias que
frequentemente se sobrepõem: 
○ (1) envolvimento das
articulações ou das
estruturas intra ou extra-
articulares, com
manifestações clínicas; 
○ (2) envolvimento das vias
nervosas, principalmente
as raízes (posteriormente);
○ (3) compressão medular
ou mielopatia; 
○ (4) envolvimento da
artéria vertebral pelo
processo osteoartrítico,
principalmente nas
porções superiores, ao
nível atlas-axis-occipital;
○ (5) acometimento
esofágico.
● As crises ocorrem cerca de uma
vez ao ano, a partir de 35 a 40
anos até 55 a 60 anos, quando
então se tornam gradativamente
mais frequentes. 
● O paciente desperta com dor de
forte intensidade em uma das
faces do pescoço, algumas vezes
com movimentos limitados,
podendo ocorrer torcicolo agudo
que pode persistir por 2 a 3 dias,
com recuperação lenta. 
● A dor, geralmente intensa, pode
ser referida nas regiões occipital,
retro-orbitária e frontal. 
● É pior pela manhã e se associa à
sensação de rigidez, tornando a
rotação cervical mais difícil. 
● A dor por compressão de raiz
geralmente é unilateral, de
intensidade moderada a intensa e
pode ocorrer após os 35 anos. É
pior à noite e acompanha-se de
parestesias nas mãos. A dor no
braço pode persistir por mais de 2
meses, sendo o seu pico nas
primeiras2 a 3 semanas; após
esse período a intensidade
diminui. 
● Quando a protrusão discal ocorre
bilateralmente, a dor ocorre em
ambos os membros, com
parestesias também
bilateralmente. 
● A protrusão central pode
comprimir o ligamento
longitudinal posterior e a dura-
máter, tornando-se aderente,
fibrótica, causando uma dor
contínua, bilateral que vai do
occipício até a escápula. 
● Diminuição de movimentos sem
concomitância de dor geralmente
está associada à OA.
● O acometimento da coluna
lombar pode levar à estenose do
canal vertebral, cuja história
característica é de claudicação do
membro inferior. 
● A dor pode ocorrer com a
deambulação, persiste durante as
paradas e no movimento de
levantar-se de uma cadeira.
Contudo, na posição sentada e
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com a flexão anterior da coluna, a
dor melhora sensivelmente.
DIAGNÓSTICO:
● Os exames laboratoriais
geralmente são de pouca
utilidade para o diagnóstico de
OA. 
● Velocidade de
hemossedimentação [VHS],
proteína C reativa [PCR],
hemograma e testes bioquímicos
em geral são normais. 
● A solicitação de “perfil
reumatológico” não é indicada. 
● A investigação radiológica é
fundamental não só no
diagnóstico da OA, mas também
na avaliação do grau de
comprometimento articular. 
● Os principais achados
radiológicos incluem diminuição
do espaço articular, esclerose
do osso subcondral, cistos
subcondrais e osteófitos. 
● As erosões geralmente não são
observadas na OA, exceto nas
formas com sinais clínicos de
inflamação. 
● A tomografia
computadorizada ou a
ressonância magnética da
coluna podem ser indicadas em
pacientes que apresentem sinais
ou sintomas de compressão de
raiz nervosa. 
● Há em andamento pesquisas para
validar alguns produtos da
degradação da cartilagem, como
o colágeno do tipo II, por
exemplo, os quais podem ser
mensurados na urina e no
sangue, como possíveis
marcadores a serem usados
futuramente.
FATORES DE RISCO:
● Idade 
● Sobrepeso
● Falta de exercícios físicos
● Exercícios físicos intensos
● Diabetes
● Gota
● Hipotiroidismo
CONSEQUÊNCIAS:
● Gastos com saúde pública 
● Menor mobilidade
● Maior dependência 
● Maior risco de quedas 
● afastamento do trabalho 
● Deformidade articular 
● Predisposição para outras
doenças → menos exercícios
físicos 
INTRODUÇÃO:
● O aumento da expectativa de
vida trouxe como consequência,
quase que invariavelmente,
multimorbidade e incapacidade. 
● Essas situações, apesar de não
serem exclusivas da velhice, têm
prevalência que aumenta de foma
substancial com a idade. 
● 65% dos indivíduos entre 65 e 84
anos e 82% daqueles com 85 ou
mais anos são portadores de
multimorbidade, ou seja, de duas
ou mais doenças crônicas. 
● Indivíduos com multimorbidade
tendem a apresentar grande
complexidade e vulnerabilidade,
pois sofrem de mais problemas
cognitivos, funcionais e
psicossociais; têm maiores riscos
de que as suas doenças
manifestem-se de forma obscura
ou atípica, retardando o
diagnóstico e o início do
tratamento; e são muito mais
propensos a iatrogenia,
fragilização, síndromes
geriátricas, admissões e
readmissões hospitalares e
institucionalização. 
● A avaliação geriátrica ampla
(AGA) é a resposta a essa
complexidade e geralmente inclui
a avaliação do paciente em vários
domínios, sendo mais comumente
incluídos o físico (médico), o
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2. Caracterizar AGA dentro
da avaliação cirúrgica do
idoso 
mental, o social, o funcional e o
ambiental. 
● A condição funcional, habilidade
do idoso de funcionar na arena da
vida diária, é um dos parâmetros
mais importantes da avaliação
geriátrica. 
● A evidência de declínio funcional
faz pressupor a existência de
doença ligada ao quadro e que,
algumas vezes, não está
diagnosticada, decorrente, em
geral, das manifestações clínicas
atípicas inerentes a essa faixa
etária.
● Atualmente, a AGA é amplamente
difundida no mundo e aplicada
não só no contexto hospitalar,
mas também em instituições de
longa permanência (ILP),
emergências, ambulatórios e
atendimento domiciliar. 
● Para facilitar a avaliação
geriátrica, são usados
instrumentos capazes de detectar
sinais de demência, delirium,
depressão, efeitos colaterais
medicamentosos, fragilidade,
déficits visuais e auditivos etc.,
bem como de grandes síndromes
geriátricas e perda do equilíbrio e
da capacidade funcional. 
● Esses instrumentos também são
úteis para predizer prognóstico,
tolerabilidade ao tratamento e
riscos de morte e incapacidade. 
● O conjunto dos instrumentos de
avaliação – procedimentos, regras
e técnicas – tem como meta
avaliar o idoso de forma global. 
● Com a identificação das
condições funcionais do paciente,
associadas ou não às doenças
crônicas e às síndromes
geriátricas, é possível
desenvolver um plano adequado
de intervenção.
DEFINIÇÕES: 
● A AGA é um processo diagnóstico
multidimensional, geralmente
interdisciplinar, para determinar
as deficiências, incapacidades e
desvantagens do idoso e planejar
o seu cuidado e assistência a
médio e longo prazos. 
● A diferença da AGA para um
atendimento médico habitual é
que ela prioriza o estado
funcional e a qualidade de vida,
utilizando instrumentos de
avaliação (testes, índices e
escalas), facilitando a
comunicação entre os membros
da equipe interdisciplinar e a
comparação evolutiva. 
● É utilizada preferencialmente nos
idosos frágeis e portadores de
multimorbidades.
● Também conhecida como
avaliação geriátrica
multidimensional (AGM) ou
avaliação geriátrica global (AGG)
e é considerada o padrão-ouro
para a avaliação de idosos. 
● Objetivos: realizar um
diagnóstico global e desenvolver
um plano de tratamento e
reabilitação, gerenciando os
recursos necessários para as
intervenções terapêuticas e
reabilitatórias. 
● Ela é capaz de identificar
diminuições da capacidade,
limitações das atividades e
mesmo restrições à participação
(desvantagens) do paciente
idoso. 
● Esses desafios referem-se,
principalmente, às síndromes
geriátricas e às doenças
inaparentes com manifestações
atípicas, cuja identificação é
fundamental para a adequação
terapêutica e para a prevenção
da incapacidade nessa população.
● Ela faz parte do exame clínico do
idoso, sendo fundamental nos
pacientes portadores de
multimorbidades e em uso de
vários medicamentos. 
● A avaliação clínica detalhada faz
parte desse processo, devendo
ser fundamentada em uma
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anamnese criteriosa e com
peculiaridades.
● Resumindo, a AGA é processo
diagnóstico multidimensional que
tem como meta determinar as
condições médicas, funcionais e
psicossociais do idoso e como
objetivo desenvolver um plano
global de tratamento e
acompanhamento a médio e
longo prazos.
BENEFÍCIOS E EVIDÊNCIAS:
● Complementa a avaliação clínica
tradicional e melhora a precisão
diagnóstica 
● Define se há diminuições da
capacidade e limitações das
atividades, sejam elas de causa
motora mental ou psíquica 
● Detecta problemas médicos
inaparentes 
● Identifica o risco de declínio
funcional 
● Avalia os riscos nutricionais 
● Identifica riscos de iatrogenia 
● Prediz desfechos desfavoráveis,
como mortalidade, perda
funcional e fragilização 
● Orienta para as medidas de
preservação e restauração da
saúde 
● Define os parâmetros de
acompanhamento do paciente 
● Direciona para as modificações e
adaptações ambientais 
● Define critérios para
hospitalização e
institucionalização. 
● Nos estudos clínicos em que se
avalia a capacidade funcional e a
qualidade de vida, é utilizada
como um dado preciso, pois
identifica populações de risco;
favorece investimento em saúde,
qualidade de vida e bem-estar e,
principalmente, serve para o
planejamentode ações e políticas
de saúde. 
● Benefícios do AGA: Maior
precisão diagnóstica; melhora do
estado funcional e mental;
melhora do humor; redução da
mortalidade; diminuição de
internação hospitalar e de
institucionalização; diminuição da
necessidade de assistência
domiciliar; redução do uso
medicamentos e da iatrogenia;
diminuição do uso e dos custos do
sistema de saúde; além de maior
satisfação com o atendimento. 
● Por outro lado, ajuda a
estabelecer critérios para a
internação hospitalar ou em ILP;
orienta adaptações ambientais,
reduzindo as hostilidades dos
locais em que vivem com a
colocação de rampas, adequação
de pisos, barras de apoio em
corredores e banheiros etc.;
avalia o grau de
comprometimento mental, motor
ou psíquico; estabelece metas
nutricionais e de otimização
terapêutica; além de ser
elemento fundamental para a
criação de políticas públicas. 
● A maioria dos pacientes é
beneficiada pela AGA,
especialmente nos programas
que incluem a avaliação, a
reabilitação e o acompanhamento
a longo prazo. 
● A AGA também é um importante
preditor de desfechos
desfavoráveis, ou seja, tem
valor prognóstico, para
pacientes cirúrgicos,
oncológicos e ortopédicos. 
● A AGA também é útil nas
unidades de emergência. 
● Os autores sugerem que a AGA
tem potencial para identificar os
idosos atendidos na emergência
com maiores risco de ficarem
hospitalizados bem como de
serem readmitidos logo após a
alta. 
● Os princípios e processos da AGA
têm sido gradativamente
incorporados a outras
especialidades médicas, incluindo
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a oncologia, cardiologia e
ortopedia. 
● Entretanto, elas, à exceção da
oncologia, têm utilizado os dados
obtidos na AGA mais como
índices prognósticos do que para
planejamento de cuidado. 
● Geriatras devem ser treinados
para utilizar a AGA da mesma
forma que utilizam testes
laboratoriais e exames de
imagem, pois ela tem valor
diagnóstico, prognóstico e como
norteadora do tratamento.
ESTRUTURA E COMPONENTES:
● Para lidar com a complexidade
dos problemas desses idosos, o
profissional necessita coletar,
organizar e usar adequadamente,
de forma sistemática e com
objetivos definidos, uma vasta
gama de informações clínicas e
funcionais relevantes. 
● A AGA tem que ser completa de
modo a permitir um diagnóstico
funcional e a identificação dos
indivíduos em risco e estruturada
para que possa acompanhar a
evolução e o prognóstico. 
● Não pode ser extensa e precisa
ter custo razoável. 
● Tem características constantes
como o fato de ser sempre
multidimensional, utilizar
instrumentos padronizados para
avaliar todos os fatores que
interferem na saúde do idoso, e
de avaliar no mínimo as
quatro principais dimensões:
○ Capacidade funcional;
○ Condições médicas;
○ Funcionamento social;
○ Saúde mental. 
● Os parâmetros avaliados pela
AGA são: 
○ Equilíbrio, mobilidade e
risco de quedas;
○ Função cognitiva 
○ Condições emocionais 
○ Deficiências sensoriais 
○ Capacidade funcional 
○ Estado e risco nutricional 
○ Condições socioambientais
○ Polifarmácia e medicações
inapropriadas 
○ Comorbidades e
multimorbidade 
○ Outros.
1. Equilíbrio,mobilidade e risco
de quedas:
● O aparelho locomotor sofre
importantes modificações com a
idade. 
● Avaliação marcha e do
equilíbrio são partes essenciais
da AGA. 
● É importante que, dentro do
exame clínico tradicional, uma
avaliação neurológica básica seja
realizada 
● Sinal de Romberg para
avaliação do equilíbrio: o
indivíduo em posição ereta, pés
unidos e olhos fechados, sendo
que a positividade do teste ocorre
quando há oscilações corpóreas e
risco de queda em qualquer
direção. 
● Get up and Go (teste de
levantar e andar): É realizado
com o paciente levantando-se de
uma cadeira reta e com encosto,
caminhando três metros,
voltando, após girar 180º, para o
mesmo local e tornando a sentar-
se. Avaliar o equilíbrio do
paciente sentado, o equilíbrio
durante a marcha e a
transferência.
○ (1) normalidade; 
○ (2) anormalidade leve; 
11
○ (3) anormalidade média; 
○ (4) anormalidade
moderada; 
○ (5) anormalidade grave. 
● Escore de 3 e mais pontos indica
risco aumentado de quedas. 
● Timed Get up ad Go (teste de
levantar e andar
cronometrado): É uma variante
do teste anterior, que além de
avaliar os itens relacionados,
mede o tempo de realização da
tarefa. 
○ Menor ou igual a 10 s –
independente, sem
alterações; 
○ Entre 11 e 20 s –
independente em
transferências básicas,
baixo risco de quedas; 
○ Maior ou igual a 20 s –
dependente em várias
atividades de vida diária e
na mobilidade, alto risco
de quedas.
● Teste de equilíbrio e marcha:
Realizado por meio de
protocolo de Mary Tinetti. A
grande propensão dos idosos à
instabilidade postural e à
alteração de marcha aumenta o
risco de quedas. Em 2003, ele foi
adaptado para ser utilizado na
população brasileira, recebendo o
nome de Performance Oriented
Mobility Assessment (POMA)
Brasil. A presença de sarcopenia
interfere no equilíbrio e na
mobilidade e consequentemente
predispõe a quedas. 
○ Escore < 19 pontos: alto
risco de quedas; 
○ 19 a 14 pontos, moderado
risco de quedas.
12
13
● Avaliação de sarcopenia: A
mensuração da massa muscular
pode ser feita por meio de
métodos antropométricos, e/ou
da bioimpedância e/ou da
densitometria corporal total. O
desempenho muscular é avaliado
principalmente pela velocidade
da marcha e pelo teste do
levantar e andar cronometrado
(Timed Get up ad Go) e a força
muscular é avaliada
principalmente pela força de
preensão palmar.
● Velocidade de marcha: É
medida pelo tempo, em segundos
e milésimos de segundo, que o
indivíduo leva para percorrer 4
metros. O cálculo é feito pela
média de três tentativas (normal
> 0,8 m/s).
● Circunferência da panturrilha:
É a medida mais sensível e mais
utilizada para avaliação da massa
muscular em idosos (normal ≥ 31
cm). 
● Força de preensão palmar:
Está relacionada a força total do
corpo. Utiliza-se o dinamômetro
manual e é realizada com o
indivíduo sentado com ombro
aduzido e neutramente rodado,
cotovelo flexionado a 90°,
antebraço em posição neutra e o
punho entre 0° e 30° de extensão
e 0° a 15° de desvio ulnar. O
resultado é a média de três
medidas realizadas no membro
dominante com intervalo de 60 s
entre cada medida. 
○ Para mulheres ≥ 20 kg;
○ Para homens ≥ 30 kg;
2. Função cognitiva e condições
emocionais:
● A cognição é o processo de
aquisição de conhecimento e
inclui a atenção, o raciocínio, o
pensamento, a memória, o juízo,
a abstração, a linguagem, entre
outros. 
● As alterações cognitivas podem
levar a perda da autonomia e
progressiva dependência. 
● Por meio da avaliação cognitiva,
podem ser identificados quadros
demenciais e os depressivos.
● Miniexame do Estado Mental:
avalia os principais aspectos da
função cognitiva. Foi modificado
para ser aplicado em nosso meio,
tanto nos ambientes hospitalares,
ambulatorial quanto no domicílio.
Tendo como pontuação mínima:
○ Analfabetos – 20 pontos; 
○ 1 a 4 anos de estudo – 25
pontos; 
○ 5 a 8 anos de estudo – 26
pontos; 
○ 9 a 11 anos de estudo – 28
pontos; 
○ Superior a 11 anos de
estudo: 29 pontos. 
14
● Fluência verbal: avalia
predominante a linguagem e a
memória semântica, além da
função executiva. Trata-se de
teste rápido e com notas de corte
definidas pela escolaridade.
Solicita-se ao paciente relacionar
o maior número de itens de uma
categoria semântica (p. ex.,
frutas, animais) ou fonêmica
(palavras que se iniciam com
determinada letra) em um minuto
○ Escolaridade menor que 8
anos é de no mínimo 9
itens;
○ Indivíduos com
escolaridade de oitoe
mais anos é de no mínimo
13 itens.
● Teste do desenho do relógio:
(TDR) avalia as funções
15
executivas, memória, habilidades
visuoconstrutivas, abstração e
compreensão verbal. Para realizá-
lo, forneça ao paciente papel em
branco, lápis ou caneta. Em
seguida, solicite ao indivíduo que
desenhe um relógio com todos os
números e os ponteiros marcando
2:45 (duas horas e 45 min).
Recomenda-se utilizar naqueles
com no mínimo 4 anos de
escolaridade. 
● Escala de depressão
geriátrica: É utilizada para
rastreio de quadros depressivos
em idosos, pois nesta faixa etária
as manifestações são muito
atípicas. A versão original é de 30
questões, mas há versões de 15 e
menos. A versão de 15 itens é a
mais utilizada. Tanto para
detecção de demência quanto
para depressão, é bom lembrar
que eles têm caráter de rastreio e
não de diagnóstico. 
○ > 5 pontos: sugestiva de
depressão. 
.
16
3. Deficiências sensoriais:
● Os déficits sensoriais são muito
comuns nos idosos e representam
motivo de perda de qualidade de
vida, tornando-se empecilho para
a realização das atividades de
vida diária. 
● Podem levar ao isolamento social,
ao risco maior de quadros
confusionais e a quedas.
4. Capacidade funcional:
● A capacidade funcional é definida
como a aptidão do idoso para
realizar determinada tarefa que
lhe permita cuidar de si mesmo e
ter uma vida independente em
seu meio. 
● A funcionalidade do idoso é
determinada pelo seu grau de
autonomia e independência.
● As atividades básicas de vida
diária (ABVD) são: tomar
banho, vestir-se, promover
higiene, transferir-se da cama
para a cadeira e vice-versa, ter
continência, capacidade de
alimentar-se e deambular. 
● A incapacidade de executar estas
atividades identifica alto grau de
dependência e exige uma
complexidade terapêutica.
● As escalas utilizadas baseiam-se
em informações dos pacientes e
dos cuidadores.
● As escalas mais utilizadas são a
Escala de Katz e o Índice de
Barthel.
● A Escala de Katz: Sua
elaboração é baseada na
conclusão de que a perda
funcional segue um padrão igual
de declínio, isto é, primeiro se
perde a capacidade de banhar-se,
seguida pela incapacidade de
vestir-se, transferir-se e
alimentar-se. Tem a grande
limitação de não avaliar o item
deambulação. 
● Índice de Barthel: para
avaliação da independência
funcional e mobilidade. Avalia dez
funções: banhar-se, vestir-se,
promover higiene, usar o vaso
sanitário, transferir-se da cama
para cadeira e vice-versa, manter
continências fecal e urinária,
capacidade para alimentar-se,
deambular e subir e descer
escadas. Originalmente, foi
desenvolvida para avaliar vítimas
de acidente vascular encefálico
(AVE)
17
○ 100 pontos: Independência
máxima. 
○ < 20 pontos: dependência
total 
○ 20 a 35 pontos:
dependência grave; 
○ 40 a 55 pontos:
dependência moderada; 
○ 60 a 95 pontos:
dependência leve.
● A escala de Lawton: Atividades
instrumentais da vida diária
(AIVD). Estão relacionadas com a
realização de tarefas mais
complexas, como arrumar a casa,
telefonar, viajar, fazer compras,
preparar os alimentos, controlar e
tomar os remédios e administrar
as finanças. De acordo com a
capacidade de realizar essas
atividades, é possível determinar
se o indivíduo pode ou não viver
sozinho sem supervisão.
○ 9 pontos – totalmente
dependente; 
○ 10 a 15 pontos –
dependência grave; 
○ 16 a 20 pontos –
dependência moderada; 
○ 21 a 25 pontos –
dependência leve; 
○ 25 a 27 pontos –
independente. 
● Questionário de Pfeffer para
as Atividades Funcionais:
comparou idosos sadios com os
que possuíam déficit cognitivo,
portanto tem grande importância
no diagnóstico e
acompanhamento das demências.
18
5. Estado e risco nutricional:
● São importantes na avaliação da
condição de saúde de um
indivíduo. 
● A heterogeneidade dessa
população dificulta a
uniformização da avaliação
nutricional geriátrica.
● Idosos entre 60 e 70 anos,
próximos dos adotados pelos
adultos mais jovens. 
● Para idosos acima de 70 anos não
existe um método único e
eficiente para estabelecer as
condições nutricionais, carecendo
de valor preditivo para a
mortalidade. 
● Desnutrição: Viver sozinho
desestimula o indivíduo a
preparar alimentos; condições
sociais adversas e sexo masculino
são mais suscetíveis.
● A Miniavaliação Nutricional
(MAN): avaliação nutricional
especificamente do idoso. O
objetivo da MAN é avaliar o risco
de desnutrição para poder intervir
quando necessário. 
○ Entre 17 e 23,5 há risco de
desnutrição; 
○ Abaixo de 17, caracteriza
desnutrição; 
○ Acima de 24, considera-se
bom o estado nutricional. 
19
20
● As medidas antropométricas
fazem parte da avaliação
nutricional. 
● Índice de massa corporal
(IMC): é obtido pela razão do
peso (kg) pela altura (m) ao
quadrado (kg/m2). 
○ Baixo peso ≤ 22 kg/m2; 
○ Eutrofia 22 a 27 kg/m2;
○ Obesidade ≥ 27 kg/m2. 
● Observaram associação entre IMC
e mortalidade para indivíduos
com mais de 65 anos, com ênfase
especial naqueles com mais de 75
anos, não hospitalizados,
seguidos por mais de 3 anos. 
● A medida da circunferência do
braço (CB): avalia gordura
subcutânea e musculatura.
Inicialmente é definida a linha
média do braço entre o olécrano
e o acrômio com o braço
flexionado a 90°; O braço, deve
estar relaxado a longo do corpo,
no membro não dominante, com
a palma da mão voltada para a
coxa.
● A circunferência da
panturrilha (CP): é a medida
mais sensível e mais utilizada
para avaliação da massa
muscular em idosos. Realizada na
maior circunferência no espaço
entre joelho e tornozelo;
○ Valor normal o ponto de
corte de 31 cm, medido no
membro não dominante
6. Condições socioambientais:
● A dimensão mais complexa e
difícil de ser quantificada,
provavelmente pela
heterogeneidade dos seus
componentes. 
● Devem ser avaliadas as relações
e as atividades sociais, os
recursos disponíveis de suporte
(social, familiar e financeiro),
sabendo com que tipo de ajuda o
idoso pode contar, caso
necessite. 
● Os sistemas de suporte social
podem ser informais, que são as
relações entre família, amigos e
vizinhos, e sistemas formais que
são hospital-dia, centro-dia,
instituições de longa
permanência, atendimento
domiciliar e programas de
capacitação de cuidadores.
● Deve-se perguntar sobre sua vida
social e utilizar o Apgar da
família e dos amigos.
● Outros aspectos que devem ser
avaliados são as necessidades
especiais e a adaptação do
ambiente.
7. Polifarmácia e medicações
inapropriadas:
● Polifarmácia pode ser definida
como o uso regular de múltiplos
medicamentos e, com o
envelhecimento, o número deles
aumenta pela necessidade de
controlar várias crônicas
coexistentes (multimorbidade). 
● A polifarmácia, muitas vezes, não
é errada. É até necessária, porém
não deixa de ser uma situação de
risco, pois existe uma relação
direta entre o número de
medicamentos usados e o risco
de eventos adversos.
● Demonstraram que cinco ou mais
medicamentos seriam o número
mais adequado para definir
polifarmácia.
● Além do número de
medicamentos, o risco também
está relacionado com o uso de
medicamentos inapropriados,
21
os quais são definidos como
aqueles que não apresentam
evidência clara de eficácia ou cujo
risco de reações adversas excede
os benefícios. 
● Existem listas validadas, com
recomendações baseadas em
evidências, de medicamentos
considerados inapropriados para
idosos. (critérios de Beers e o
critério STOPP/START.)
● Convém ressaltar que a relação
de medicamentos usados deve
fazer parte da anamnese no
exame clínico tradicional e que a
AGA não pode ser dissociada
deste na avaliação dos idosos. 
● Fazer um inventáriomedicamentoso, também
conhecido como “teste da
sacola de remédios”.
8. Comorbidades e
multimorbidade:
● Comorbidade é atualmente usada
para descrever os efeitos
combinados de doenças
adicionais sobre uma “doença
índice”. 
● Multimorbidade é a ocorrência em
um mesmo indivíduo de duas ou
mais doenças crônicas. 
● No idoso, o que mais se observa é
a presença de multimorbidade,
pois a prevalência de doenças
crônicas aumenta com a idade.
● Entender por que várias doenças
podem coexistir em um mesmo
indivíduo é complicado e existem
inúmeras razões, incluindo efeitos
do acaso, fatores de risco ou
mecanismos fisiopatológicos
comuns e complexidades
iatrogênicas.
● Índices de comorbidades devem
ser incluídos na AGA,
principalmente de pacientes
hospitalizados, com condições
agudas, ou com diagnóstico de
doença que irá demandar
intervenções terapêuticas mais
invasivas.
● A lista de doenças deve ser obtida
durante a anamnese no exame
clínico tradicional do qual a AGA
não deve ser dissociada. 
● Índices de comorbidades são
escalas nas quais o paciente
recebe ponto por cada doença
que apresente e essa pontuação
é relacionada a prognósticos,
principalmente a risco de morte.
● Índice de Comorbidade de
Charlson (ICC): As condições
clínicas mais frequentes na coorte
de pacientes estudados foram
incluídas na escala, sendo
estabelecidos pesos para cada
uma delas, a partir dos valores
dos riscos relativos de
mortalidade em 1 ano. 
● Índice Comorbidade-Idade de
Charlson (ICIC). 
● Existem outros índices, inclusive
mais específicos para a população
idosa, porém todos eles também
não foram validados no Brasil 
9. Outros parâmetros:
● Um parâmetro importante é a
autoavaliação da saúde do
indivíduo.
● Outro parâmetro de igual
importância é a presença ou não
de maus-tratos. A avaliação e o
tratamento de maus-tratos em
idosos apresentam vários
desafios: 
○ as vítimas podem
esconder o fato ou ser
incapazes de relatá-los;
○ a alta carga de doenças
crônicas predispõe a
resultados tanto falso-
22
negativos (fraturas
atribuídas a osteoporose),
como falso-positivos
(hematomas espontâneos
decorrentes de fragilidade
capilar); 
○ barreiras culturais e
linguísticas podem impedir
divulgação de maus-
tratos. 
● Outro parâmertro relevante é a
estimativa de risco
cardiovascular.
● A AGA deverá fornecer também
informações específicas relativas
ao grupo a que pertence o idoso,
por exemplo, idosos
institucionalizados, idosos com
neoplasias etc.
PRÉ-OPERATÓRIO:
1. Introdução:
● A avaliação pré-operatória no
idoso deve ser capaz de estimar
possíveis riscos decorrentes do
procedimento cirúrgico e orientar
condutas que possam minimizá-
los.
● A estimativa de risco é
importante para oferecer ao
cirurgião/equipe e
paciente/família informações que
devem ser consideradas para
avaliação comparação entre
possíveis benefícios e malefícios
do procedimento. 
● Os eventos cardiovasculares são
as principais causas de
mortalidade peroperatória em
cirurgias não cardíacas.
● A população idosa apresenta
fatores de altos riscos (múltiplas
comorbidades, polifarmácia,
doenças crônicas). 
2. Avaliação anestésica
● A avaliação anestésica tradicional
baseada nos critérios da
American Society of
Anesthesiologists (ASA), história
clínica e exame físico, permite a
obtenção de uma pequena
quantidade de informações
quando se trata do idoso. 
● Poucos cirurgiões e anestesistas
valorizam a capacidade física e
cognitiva no pré-operatório.
● Apesar da existência de vários
instrumentos para medir o risco
pré-operatório, a avaliação da
capacidade funcional e da
avaliação geriátrica ampla (AGA)
ainda não faz parte da
investigação pré-operatória
rotineira. 
Ao término da avaliação precisamos
estar aptos para responder a três
questionamentos:
■O que fazer para minimizar os riscos?
■Que exames complementares devem
ser realizados?
■A cirurgia deve ser liberada, adiada ou
cancelada?
3. Fatores de risco:
● Os fatores que contribuem para o
aumento do risco peroperatório:
○ Idade
○ Comorbidades
○ Polifarmácia
○ Capacidade funcional.
● O envelhecimento coincide com
um declínio funcional progressivo
e limitação física, criando uma
condição de vulnerabilidade às
agressões externas e perda da
capacidade de adaptação aos
agentes estressores. 
4. Avaliação geral:
23
3. Conhecer os riscos pré,
pós e intra operatório dos
idosos
Anamnese:
● A anamnese deve ser
preferencialmente realizada com
o próprio paciente ou com seus
familiares.
● O seu objetivo é a coleta de
informações de condições clínicas
determinantes na estimativa do
risco cirúrgico com informações
sobre a doença de base, que
indicou o procedimento cirúrgico.
● Idade, gênero, tipo sanguíneo,
sorologia positiva para vírus C,
aceitação de transfusão;
● Antecedentes cirúrgicos ou
anestésicos que possam revelar
complicações, alergias ou
existência de comorbidades.
● Estado clínico e da necessidade
de compensação de doenças
coexistentes.
● Identificação de cardiopatias
graves e/ou com repercussão
hemodinâmica.
● Avaliação da capacidade
funcional (atividades de vida
diária [AVD], atividades
instrumentais de vida diária
[AIVD], Miniexame do Estado
Mental [MEEM])
● Investigação de fatores de risco
para cardiopatias
● Registro da presença de marca-
passo.
● Diagnósticos de doença vascular
periférica, insuficiência renal,
doença vascular cerebral,
diabetes melito, hepatopatia,
distúrbios hemorrágicos,
distúrbios da tireoide e doença
pulmonar crônica.
● Uso de medicamentos,
fitoterápicos, álcool, drogas
ilícitas e avaliação de potencial
interferência com o ato
operatório.
Exame físico:
● Não deve ser limitado ao sistema
cardiovascular.
● Identificar cardiopatia
preexistente e potenciais fatores
de risco, definir a gravidade e
estabilidade da cardiopatia e
identificar eventuais
comorbidades. 
● Exame sucinto da cabeça e
pescoço e vias respiratórias: A
distância interincisivos menor do
que 3 cm, dificuldade de
visualização da úvula, distância
tireomentoniana menor que 6 cm
ou largura de 3 dedos,
comprimento e largura do
pescoço (curto e grosso) e a
mobilidade da cabeça e do
pescoço com limitação da
extensão da cabeça ou flexão do
pescoço, são achados não
desejáveis para uma cirurgia
segura.
● Teste de Mallampat: Com o
paciente em posição sentada,
solicita-se a abertura máxima da
boca e protrusão da língua, sem
fonação. 
○ Indivíduos em que apenas
o palato mole é visível, a
intubação provavelmente
será difícil. 
○ Quando se observa a úvula
e os pilares amigdalianos,
a intubação traqueal será
provavelmente fácil.
Recomendações para solicitação de
exames laboratoriais:
● O exame pré-operatório útil é
aquele que sugere uma mudança
na conduta durante o cuidado
com o paciente. 
● Exames pré-operatórios com
resultados normais ou limítrofes
são inúteis. 
● Os exames pré-operatórios
anormais em pacientes
assintomáticos apresentam,
24
portanto, um baixo valor
preditivo.
Quesitos que tornam o exame pré-
operatório útil:
● Deve indicar um grande risco de
morbidade peroperatória que
possa ser reduzido pelo
tratamento pré-operatório
● Alterações que não são
detectáveis pela anamnese e
exame físico
● A patologia investigada tem
prevalência suficiente na
população para justificar o risco
da triagem.
● Influência do procedimento
cirúrgico na avaliação do risco
De acordo principalmente com o grau de
agressão, trauma tecidual e perdas
sanguíneas, os procedimentos cirúrgicos
são distribuídos nas seguintes
categorias:
Força da recomendação:
● Classe IIa: benefício >> risco; a
opção pelo
tratamento/procedimento pode
ajudaro paciente
● Classe IIb: benefício ≥ risco; não
está definido se o
tratamento/procedimento pode
ajudar o paciente
● Classe III: risco ≥ benefício; o
tratamento/procedimento não
deve ser realizado, uma vez que
não ajuda e pode prejudicar o
paciente
Nível de evidência:
● A: evidências em várias
populações, derivadas de ensaios
clínicos randomizados e
metanálises
● B: evidências em limitado grupo
de populações, derivadas de
único ensaio clínico randomizado
ou estudos clínicos não
randomizados
● C: evidências em grupo muito
limitado de populações, derivadas
de consensos e opiniões de
especialistas, relatos e séries de
casos.
5. Exames complementares
Hemograma completo:
● História de anemia ou outras
doenças hematológicas ou
doenças hepáticas;
● intervenções de médio e grande
porte, com previsão de
sangramento e necessidade de
transfusão (grau de
recomendação I, nível de
evidência C).
Exames bioquímicos:
● Provas de função hepática e
renal. 
● Quando essas alterações
significativas ocorrem, 70%
referem-se à glicemia e à ureia. 
● As dosagens de ureia e glicose
estão indicadas para os pacientes
acima de 65 anos. 
● Transaminases glutâmico-
oxalacética (TGO) e
glutamicopirúvica (TGP) devem
ser solicitadas se houver
preocupação com problemas
ligados à icterícia pós-anestésica.
● Portadores de nefropatia,
diabetes melito, hipertensão
arterial sistêmica, insuficiência
hepática, insuficiência cardíaca,
se não houver um resultado deste
exame nos últimos 12 meses.
Hemostasia/testes da coagulação:
25
● Uso de anticoagulação;
insuficiência hepática; portadores
de distúrbios de coagulação.
Radiografia de tórax:
● Alterações significativas para
o risco cirúrgico: todos os
fatores de risco para doença
pulmonar, desvios traqueais,
compressões, massas
mediastinais, nódulos
pulmonares, aneurismas da aorta,
pneumonias, atelectasias,
fraturas, dextrocardia,
cardiomegalia. 
● Essas alterações são raras em
pacientes assintomáticos e na
verdade os riscos dos exames
radiológicos superam os
benefícios naqueles com idade
inferior a 75 anos.
Eletrocardiograma:
● As seguintes alterações
podem alterar a conduta
peroperatória: fibrilação atrial
ou flutter atrial, alterações de ST-
T indicativas de isquemia ou
tromboembolismo venoso,
arritmias ventriculares, PR curto,
QT longo, sinais de distúrbios
hidreletrolíticos.
● História e/ou anormalidades ao
exame físico sugestivas de
doença cardiovascular; episódio
recente de dor torácica isquêmica
ou considerados de alto risco no
algoritmo ou pelo médico
assistente; pacientes com
diabetes melito. 
● As alterações do ECG são muito
comuns e aumentam
exponencialmente com a idade. 
● Deve-se repetir o ECG se o
realizado foi feito há mais de 2
meses.
Ecocardiograma
● Permitir avaliação detalhada da
estrutura e dinâmica das válvulas
ou presença de hipertrofia
ventricular.
● A avaliação da função ventricular
esquerda obtida de rotina no pré-
operatório não é recomendada.
Exames nos indivíduos
assintomáticos:
● Etapa I: verificar as condições
clínicas do paciente. Identificar as
variáveis de risco associadas a
complicações cardíacas, tais
como dados da história, do
exame físico e de testes
diagnósticos
● Etapa II: avaliar a capacidade
funcional. Pela história clínica, é
possível termos informações
sobre a capacidade funcional do
paciente. Indagar sobre as
limitações para deambulação
rápida, subir escadas, efetuar
atividades domésticas, efetuar
exercícios regulares. A
probabilidade de má evolução
pós-operatória é maior nos
pacientes com baixa capacidade
funcional
● Etapa III: estabelecer o risco
intrínseco associado ao tipo de
procedimento. Os procedimentos
não cardíacos podem ser
classificados como de risco alto,
intermediário ou baixo, de acordo
com a probabilidade de
desenvolver eventos cardíacos.
● Etapa IV: decidir sobre a
necessidade de testes para
avaliação complementar
● Etapa V: adequar o tratamento.
Avaliar a terapêutica que está
sendo empregada, corrigir a
posologia e as classes das
medicações cardiovasculares que
estão sendo empregadas,
adicionar novos medicamentos e
26
orientar o manejo peroperatório
das medicações em uso.
● Etapa VI: acompanhamento
peroperatório. A avaliação não
está limitada ao período pré-
operatório. Considerar a
necessidade de monitoramento
eletrocardiográfico, e de
dosagens laboratoriais de
marcadores de lesão miocárdica,
corrigir distúrbios hidreletrolíticos,
identificar e tratar anemia,
infecção ou insuficiência
respiratória. Considerar profilaxia
para trombose venosa profunda e
tromboembolismo pulmonar
● Etapa VII: planejar terapêutica a
longo prazo.
6. Avaliação específica
Hipertensão arterial:
● De forma geral, a hipertensão
estágio 2 com pressão arterial
sistólica (PAS) > 180 mmHg e
pressão arterial distólica (PAD) >
110 mmHg deve ser controlada
antes da cirurgia. 
● A hipertensão leve ou moderada,
em que não há alterações
metabólicas ou cardiovasculares
associadas, não há evidências de
que seja benéfico retardar a
operação. 
● O reinício da terapêutica anti-
hipertensiva no pós-operatório,
de preferência a que o paciente
utilizava antes da cirurgia, deve
ser realizado o mais rápido
possível.
Controle de glicemia:
● Os portadores de diabetes devem
ser preferencialmente operados
no primeiro horário do dia,
especialmente os usuários de
insulina.
● Deve-se evitar hipoglicemias e a
variabilidade glicêmica.
● Monitorar a glicemia capilar a
cada 6 h em pacientes usuários
de hipoglicemiantes orais e a
cada 4 h em usuários de insulina.
● Manter glicemias entre 100 e 180
mg/dℓ.
Profilaxia do tromboembolismo
venoso
● Balanceando riscos e benefícios,
deverá ser considerada
suspensão de antiagregantes 1
semana a 10 dias antes de
cirurgia eletiva.
● A anestesia regional deve ser
considerada em adição a outros
métodos de tromboprofilaxia. 
● Para cirurgia de catarata e
procedimentos dermatológicos
pequenos sugere-se continuar os
antagonistas da vitamina K. 
● Para procedimentos dentários
pequenos é sugerido continuar e
administrar gelatina hemostática
ou ácido tranexâmico.
● Para a maioria das cirurgias, o
antagonista da vitamina K deve
ser suspenso 5 dias antes.
Tabagismo
● Os impactos negativos do
tabagismo sobre os desfechos
cirúrgicos devem-se
principalmente aos efeitos diretos
do monóxido de carbono (CO), da
nicotina e do aumento do
estresse oxidativo e inflamatório. 
● O CO e a nicotina aumentam a
frequência cardíaca, a pressão
arterial e a demanda tecidual de
oxigênio, além de diminuir sua
capacidade de transporte. 
● A nicotina, por seu efeito
vasoconstritor, aumenta os riscos
de isquemia tecidual no leito
cirúrgico e outros territórios,
como o coronariano. 
● Também aumenta a
suscetibilidade dos pacientes
fumantes a infecções
respiratórias, complicações locais
27
de cicatrização em cirurgias
pulmonares. 
● Ocorrem necessidade de maiores
doses de anestésicos e
bloqueadores neuromusculares,
aumento da incidência de
eventos tromboembólicos.
PÓS-OPERATÓRIO:
● Atuam como fatores agravantes a
baixa reserva funcional e a
diminuição da capacidade de
defesa e adaptação desses idosos
com múltiplas comorbidades. 
● A habilidade dos idosos de
responder ao trauma cirúrgico é
menor do que nas outras faixas
etárias. 
1. Hipoxemia:
● É a inadequada oxigenação
tecidual. 
● Diagnosticada por níveis baixos
de PaO2 (pressão parcial de O2
no sangue arterial) ou por queda
da saturação da hemoglobina. 
● Considera-se hipoxemia quando a
PaO2 é inferior a 60 mmHg e/ou
quando a saturação de oxigênio
arterial (SaO2) é menor de que
90%ou sofreu decréscimo maior
do que 5% do valor inicial. 
● Quando a saturação de oxigênio
arterial (SaO2) for menor que
85%, a hipoxemia é considerada
grave. 
● As causas mais frequentes são:
○ Baixa fração inspirada de
oxigênio (FIO2)
○ Hipoventilação –
depressão ventilatória por
substâncias, como pelos
opioides e sedativos, por
bloqueio neuromuscular.
○ Distúrbios da relação
ventilação/perfusão (V/Q) –
a relação
ventilação/perfusão pode
estar alterada em
situações como
atelectasias, embolia
pulmonar, posicionamento
do paciente, intubação
seletiva, broncospasmo,
pneumonia, tampão
mucoso, obstrução da via
respiratória. 
2. Hipotensão arterial:
● Ocorre em consequência à
redução da pré-carga, da
contratilidade do miocárdio e
resistência vascular sistêmica. 
● Pode ter como causas a
ventilação inadequada, efeitos de
agentes anestésicos ou
medicamentos pré-operatórios,
mudança rápida de posição,
perda volêmica ou sequestro de
sangue na circulação periférica. 
3. Dor:
● A Associação Internacional para
Estudo da Dor (IASP) define dor
como uma experiência sensitiva e
emocional desagradável
associada a uma lesão tecidual. 
● A sensação de dor é totalmente
subjetiva e a sua percepção,
individual. 
4. Disfunção renal e distúrbios
hidreletrolíticos: 
● A causa mais comum é a necrose
tubular aguda, resultante da
hipóxia dos néfrons e danos na
região medular do rim secundária
a hipotensão ou hipovolemia. 
● O procedimento cirúrgico e a
anestesia estimulam a secreção
de hormônio antidiurético e da
aldosterona, causando retenção
hídrica. 
● Ocorre redução do volume
urinário independente da
administração de líquidos. 
● Alguns anestésicos são
considerados nefrotóxicos e
podem produzir hipoperfusão
renal, isquemia e necrose tubular.
● Outro fator a ser lembrado é a
hiponatremia de origem dilucional
consequente a reposição
volêmica que pode promover
28
alterações neurológicas como
delirium, sonolência e torpor. 
5. Complicações cardíacas: 
● Não é incomum a ocorrência de
eventos isquêmicos
intraoperatórios e as arritmias
são frequentes na população
idosa. 
● As alterações cardíacas funcionais
como hipertrofia ventricular
esquerda (HVE), disfunção
diastólica, diminuição da fração
de ejeção, estenose aórtica e
insuficiência mitral são fatores
que aumentam o risco de
complicações pós-operatórias. 
6. Complicações pulmonares: 
● As alterações fisiológicas do
envelhecimento, como diminuição
do movimento ciliar, do reflexo e
eficácia da tosse e o aumento do
espaço morto, além de fatores
coexistentes como tabagismo,
asma, bronquiectasia e enfisema
pulmonar, predispõem a
complicações pulmonares graves
no pós-operatório. 
● Nesses pacientes ocorre acúmulo
de secreção, desencadeando o
broncospasmo e dificultando a
expansibilidade pulmonar. 
● A redução dos reflexos laríngeos
de proteção e a alteração do nível
de consciência por sedação
residual pós-anestésica
aumentam o risco para
broncoaspiração. 
● Cirurgias torácicas, de abdome
superior ou com duração superior
a 6 h aumentam
significativamente o risco.
7. Disfunção cognitiva:
● Deterioração da função
intelectual que se manifesta
como perda de memória e de
concentração. 
● Lapsos subjetivos são geralmente
manifestados como falhas na
execução de tarefas simples,
podendo permanecer por
semanas a meses. 
● Algumas evidências sugerem que
isquemia cerebral intraoperatória
e hipoxemia possam ser
mecanismos fisiopatológicos. 
8. Delirium: 
● Delirium consiste em um estado
confusional agudo, e flutuante da
função cognitiva representando a
manifestação da disfunção
cerebral aguda e que pode cursar
com diferentes manifestações
clínicas. 
● O déficit de atenção é o
fenômeno mais aparente, embora
possam ser observados perda de
memória, alucinações e agitação. 
● É geralmente reversível e pode
ser consequência direta de uma
condição médica, como o uso de
medicamentos com propriedade
anticolinérgica, hipoxia ou
hipercapenia, febre, perda
sanguínea e distúrbios eletrolítico
ou devido a um processo
infeccioso. 
● O quadro clínico varia de um
paciente hipoativo e sonolento
até agitação psicomotora com
alucinações na forma hiperativa. 
9. Tromboembolismo venoso :
● Tromboembolismo venoso,
incluindo trombose venosa
profunda (TVP) e embolia
pulmonar, é uma grande causa de
morbidade e mortalidade entre os
idosos.
● A trombose venosa profunda é a
maior causa de óbitos intra
hospitalares no mundo e,
paradoxalmente, a mais evitável. 
● Durante a cirurgia ocorrem
fatores desencadeantes do
trombo, levando a lesão de
endotélio vascular e estase
venosa pela imobilidade. 
● Quando associado a fatores
individuais predisponentes de
hipercoagulabilidade, o risco de
29
desenvolver trombose venosa
profunda e consequente embolia
pulmonar é muito maior. 
● A idade superior a 60 anos é risco
individual alto, assim como
cirurgias ortopédicas como a
artroplastia de quadril e do joelho
e cirurgia de correção de fratura
da extremidade proximal do
fêmur, por trauma. Assim,
necessitam de abordagem
profilática. 
10.Sangramento: 
● O risco de hemorragia deve ser
avaliado em todos os pacientes
cirúrgicos, baseando-se na
história pessoal e familiar e no
exame físico. 
● São necessários estudos
adicionais se houver suspeita de
alterações da coagulação, com
base na anamnese e no exame
físico. 
11.Suporte nutricional: 
● É benéfico para o paciente
retornar à dieta normal o mais
precocemente possível após a
cirurgia. 
● A dieta normal promove o retorno
precoce da função gastrintestinal,
favorecendo, assim, a
cicatrização da ferida cirúrgica e
diminuindo o risco de
translocação bacteriana. 
● Se não houver perspectiva de
retornar à alimentação após 24 h
de pós-operatório em cirurgias
não abdominais, a nutrição
enteral deverá ser introduzida
através da sonda nasoenteral,
visando restabelecer rapidamente
a via digestiva, porém deve-se
atentar que ela pode contribuir
para um quadro de confusão
mental. 
● Resíduo gástrico elevado (> 200
mℓ) predispõe a broncoaspiração. 
● Durante as primeiras 24 a 36 h
após a cirurgia, muitos pacientes
podem apresentar náuseas e
vômitos. 
● Nas cirurgias de grande porte que
evoluam com íleo metabólico,
distensão abdominal, vômitos ou
outros fatores impeditivos para o
início da dieta enteral, a avaliação
diária da nutricionista faz-se
necessária para manter o valor
energético total (VET) adequado. 
12.Infecção: 
● As infecções, incluindo
bacteriemia e sepse, são
importantes causas do aumento
da morbimortalidade pós-
operatória. 
● Pela própria fisiologia do
envelhecimento, a febre pode
estar ausente nos quadros
infecciosos no pós-operatório. 
● A demora ao retorno das
atividades normais do sistema
imunológico deixa o paciente
suscetível a infecções. 
● Flebites em locais dos cateteres,
reação às medicações e embolia
também são fatores causais de
febre. 
● Atelectasias e broncospiração de
saliva propiciam o
desenvolvimento de pneumonia. 
● Infecções virais e fúngicas podem
estar associadas a um mau
prognóstico. 
● Muitas comorbidades que são
prevalentes na população idosa,
incluindo diabetes melito, doença
vascular periférica, má nutrição,
hipoalbuminemia crônica e
redução da gordura corporal
levando à hipotermia são
preditores conhecidos de
infecções do sítio cirúrgico. 
● Os idosos que saíam de alta
hospitalar e eram encaminhados
a outras instituições como as de
longa permanência, centros de
reabilitação ou outro hospital
tinham risco maior de ter infecção
pós-operatória. 
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● Outro fator de risco analisado em
relação aos idosos que foram
para sua residência foi cirurgia
préviano mesmo local. 
13.Febre e causas: 
● Os riscos substancialmente
aumentados de eventos adversos
durante a internação hospitalar
favorecem as iatrogenias. 
● Imobilidade prolongada,
incontinência urinária, úlcera por
pressão, polifarmácia, banhos no
leito e uso de fraldas são fatores
que funcionam como facilitadores
de perdas funcionais. 
● Os idosos que desenvolvem
complicações pós-operatórias têm
maiores taxas de mortalidade e
sua recuperação funcional é
parcial.
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