Doença Falciforme

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Doença Falciforme 
Germes encapsulados e opsonização 
introdução
Doença autossômica recessiva no cromossomo 11, responsável pela produção da hemoglobina A (atua no componente B da hemoglobina A) 
Resulta na produção de uma hemoglobina S.
A doença falciforme é composta pela HbSS. Vale resaltar que ainda existe a S/Beta talassemia. 
Indivíduos HbA HbS são heterozigotos e portadores, não manifestando a doença. Importante realizar o acomselhamento genético.
HbS altera a conformação das hemoglobinas, deixando-as em formato de foice (acarreta o quadro fisiopatológico)
O seguimento profilático deve ser substancialmente feito até os primeiros 5 anos de vida, onde ocorre a maior taxa e mortalidade
Fisiopatologia
A HbS polimeriza, alterando a conformidade da hemácia.
· Hemólise crônica 
· Vaso-oclusão 
· Disfunção imunitária 
Isso gera complicações agudas e crônicas 
Diagnóstico
Programa de triagem neonatal. No teste do pezinho, o normal é identificar hemoglobinas A e F (fetal – com subunidade alfa e y)
Indivíduos podem também apresentar
· Anemia com reticulocitose (normocítica) 
· Aumento do LDH, bilirrubina, haptoglobina (Hemólise)
Eletroforese de hemoglobina
Amostra de sangue é submetida a uma corrente elétrica.
O resultado é mostrado em bandas, que correm o papel de acordo com o peso molecular.
Complicações agudas
Crises álgicas (vaso-oclusivas)
Principal causa de internamento
Fatores desencadeantes 
· Frio
· Traumas
· Esforço físico
· Desidratação 
· Infecções
· hipóxia
A conformação em foice das hemácias resulta em oclusões microvasculares, resultando em dor e inflamação 
Locais
· Mãos e pés (< 3 anos)
· Ossos longos e tórax ( >3 anos)
Analgésicos comuns devem ser utilizados inicialmente, com hidratação oral. Em caso de internamento, a analgesia deve ser mantida de 24 a 48h após remissão total dos sintomas. 
Desmame gradual se tratamento > 7 dias (atenção para abstinência)
Infecção
Infecções são importante fator de mortalidade 
Patógenos mais frequentes são bactérias encapsuladas. Os mais comuns são pneumococo, estafilo, neisseria, mycoplasma, haemophilus.
Hemograma, hemocultura, Rx de tórax e exame de urina devem ser solicitados.
Internação com ampicilina venosa está indicada.
Os riscos
· Asplenia funcional
· Alterações de complemento
· Alterações na capacidade oxidativa dos neutrófilos cronicamente ativados
· Resposta disfuncional de IgM e IgG e opsonização
Infecção grave e fulminante: ceftriaxone
Manter cartão vacinal atualizado
Profilaxia com Amoxicilina (dos 2 meses aos 6 anos?)
Bactérias encapsuladas
Opsonização: mecanismo que facilita a identificação de corpos estranhos, através da ligação deles com pedaços do complemento (cascata de proteínas)
A asplenia favorece a infecção por germes encapsulados pela redução da capacidade de opsonização e redução do IgG e IgM. 
Em condições normais, em que o baço ativaria o complemento para identificação e recrutamento de macrófagos, na DF isso não ocorre. Os germes encapsulados que já são resistentes à ação da Igs, ficam ainda mais livres com a deficiência da ativação do complemento pela via dependente e independente de anticorpo. 
Sequestro hepatoesplênico Agudo (SEA)
Esplenomegalia, geralmente após quadros infecciosos 
Redução drástica de Hb pode ser indicativo ( >2g/dl basal), reticulocitose, trombocitopenia
Geralmente é necessária reposição volêmica com cristaloide e CE
 
Síndrome torácico agudo 
Causada por pneumonia, infartos, atelectasias. 
Paciente com dor torácica, tosse, dispneia, hipoxemia, prostração e alteração radiológica 
Tratamento com amoxacilina, ceftriaxone, se suspeita de clamydia/mycoplasma (atípico) > eritromicina/claritro/azitro
Analgesia
Oxigenoterapia
Transfusão se Htc <30%) 
Broncodilatadores, VM, gasometria
AVC e priapismo
Crise aplásica
Infecção por parvovirus B19 geralmente 
Febre variável, palidez, fraqueza, falência cardíaca
O foco é a estabilização hemodinâmica 
Recuperação é espontânea, pode tratar fazendo transfusão de concentrado de hemácias 
Linha de tratamento
Não existe um tratamento específico, mas sim medidas que podemos tomar na prática clínica para minimizar os problemas agudos e crônicos da doença
Cuidados gerais
Doppler TC 
Profilaxia contra o pneumococo
Principal agente causador de óbito. 
Vacinação e Antibioticoprofilaxia (2m até 5 anos, com penicilina V oral)
Reativação da síntese de hemoglobina fetal 
Níveis de HbF são inversamente proporcionais à gravidade da DF. 
· Evita polimerização da HbS
Hidroxiureia 
· Quimioterápico iniidor da ribonucleotídeo redutase (aumenta níveis de HbF)
· Diminue contagem de neutrófilos e reticulócitos por citotoxicidade medular 
· Diminui adesão ao endotélio e hemólise
· Libera NO2, contribuindo para vasodilatação 
Reduz crises álgicas, reduz síndrome torácica, reduz internamento e necessidade de transfusão 
Suspensão do HU (normaliza e entra com doses reduzidas) 
· Reticulócitos < 80.000
· Neutrófilos < 1500
· Plaquetas < 80.000
Hemotransfusão
Simples e de troca parcial (exsanguinotransfusão) 
Simples
· Administração de bolsas de CE
Troca parcial
· Proporção de HbS <30% 
· Reduz quantidade de HbS circulante
Outras terapias
Reposição de folato
· Lembrar do estado hemolítico crônico
· Pode levar à um esgotamento da reserva de folato (anemia megaloblástica)
Flebotomia
· Retirada de sangue para redução da viscosidade 
Transplante de medula
· Forma de cura da DF (sem certeza)
· Não é indicação de rotina 
Referências: 
http://www.sbai.org.br/revistas/Vol223/anemia.htm#:~:text=T%C3%AAm%20sido%20observados%20os%20seguintes,filtra%C3%A7%C3%A3o%20adequada%20de%20corpos%20estranhos.
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas doença falciforme, relatório de recomendação CONITEC 
Medcurso 2021 Anemias 
Slide de anemia falciformes SPP 
Manual de diagnóstico e tratamento de Doenças Falciformes 
Manejo das doenças agudas da DF
Internato pediatria