Roteiro Anamnese Ginecologia PP

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CONSULTA GINECOLÓGICA 2022.1
Esse documento não deve ser seguido à todo custo, sendo um esboço para treinamento de anamnese. Sempre discuta com seu professor/preceptor. Bons estudos!
Identificação: 
Queixa Principal: Paciente traz resultados de exames
História da Moléstia Atual: 
Interrogatório Sistemático:
Geral:;
Pele: 
Cabeça e pescoço: 
Olhos: 
Ouvidos: 
Boca: 
Nariz: 
Aparelho cardiovascular: 
Aparelho respiratório: 
Mamas: 
Aparelho digestivo: 
Aparelho urinário: 
Aparelho genital: 
Extremidades: 
Sistema nervoso: 
Antecedentes Menstruais: 
Menarca 
Regularidade 
Padrão do ciclo (intervalo- , duração –, intensidade –)
Dismenorreia 
Síndrome pré menstrual 
DUM 
menopausa
Antecedentes Sexuais: 
Coitarca - 
Parceiro – 
Padrão de atividade sexual – 
Libido – 
Orgasmo – 
Dispareunia/Sinusiorragia – 
IST – 
Métodos contraceptivos – 
Antecedentes Obstétricos:
GPA
Pré-natal completo – fez suplementação com ácido fólico e sulfato ferroso?
Parto normal?
Intercorrências na gravidez: 
Peso do RN 
Gestação a termo?
Amamentação – 
planejada 
Antecedentes Pessoais: 
Antecedentes Familiares: 
Hábitos de Vida: 
Alimentação: 
bebidas alcoólicas 
atividade física 
drogas
Ingestão hídrica: 
História Biopsicossocial: 
Exames laboratoriais prévios:
Eritrograma 
Hemácias 3,85 Milh/mm³ (baixo
Hemoglobina 11,5g/dl (baixo)
Hematócrito 35% (baixo)
Hb. CORP média 29,87 pg 
Volume Corpuscular Médio 91,69 fL 
Conc Hb Corp Média 32,58 g/dL RDW 12,7% 
RDW 12,7% 
Leucograma
Leucócitos 5.390
Metamielócitos 0 
Bastonetes 0 
Segmentados 36,9 
Eosinófilos 8 
Basófilos 1,1 
Linfócitos 46,6 
Monócitos 7,4 
Plaquetas 358
Preventivo 
Laudo vulvoscópio: normal 
Laudo Colposcópio: iodo+, epitélio escamoso original, colpite 
Citopatologia cérvico-vaginal: amostra convencional da vagina, ectocérvice e endocérvice. Alterações vitaológicas ou reparativas: inflamação - Gardnerella
Conclusão: processo inflamatório
 
EXAME FISICO
Antes de iniciar, pedir para a paciente ir ao banheiro, esvaziar a bexiga e vestir o avental com a abertura voltada para frente.
Geral: 
Dados vitais: kg; m; IMC: 
Palpação de linfonodos nas fossas, supra/infraclaviculares e axilares: 
Inspeção estática das mamas: mamas pendentes, simétricas, de grande volume, pendulares, complexo aréolo-mamilar sem lesões e de coloração compatível com biotipo, mamilos extrusos.
MAMAS À inspeção estática: bem implantadas, simétricas, de pequeno, médio ou grande volume, cônicas ou pendulares, complexo aréolo-mamilar sem lesões e de coloração compatível com biotipo, mamilos extrusos ou intrusos. 
Gânglios: Supra, infraclaviculares e axilares não palpáveis. 
MAMAS À inspeção dinâmica: ausência de abaulamentos ou retrações. À palpação: ausência de nódulos ou massas, descarga papilar negativa. 
Genitália Externa 
Vulva trófica ou hipotrófica (nas idosas), tricotomizada ou com pilificação ginecóide ou andróide; coaptada, entreaberta ou hiante, com formações labiais simétricas, sem lesões perineais ou perianais, vestíbulo róseo ou pálido ou hiperemiado, clitóris sem lesões, meato uretral tópico, hímen íntegro ou roto, ausência de descida de paredes vaginais à manobra de Valsalva. 
Genitália Interna 
Ao exame especular: rugosidade vaginal mantida ou diminuída (nas idosas), ausência de fluxo (se presente, descrever características), colo aparentemente epitelizado (ou descrever lesões) orifício externo circular ou em fenda ou punctiforme. Teste de Schiller ... 
Ao toque: vagina elástica para 2 dedos, útero em AVF ou RVF, anexos não palpáveis, fundos de saco vaginais livres. Períneo suficiente ou insuficiente.