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ANAMNESE ADULTO Nome Data de Nascimento Idade Escolaridade Estado Civil Endereço Telefone Mora com quantas pessoas/Qual o parentesco Profissão Motivo da consulta Uso de medicamentos/droga/álcool/quando se iniciou Há quanto tempo apresenta essa queixa/como se iniciou/em quais circunstancias acontece O que pensa a respeito de seus problemas INFÂNCIA Algum problema na gestação Evolução da fala/Quando começou a engatinhar/quando começou a andar/quando começou a comer sozinho Histórico escolar (houveram mudanças de colégio/sentimentos/desempenho escolar/relação entre os amigos) Algum comportamento indesejável? Adolescência Sexualidade (apresenta curiosidade sexual/já recebeu orientação em relação à sexualidade/masturbação) Quando aconteceu a primeira prática sexual Fez uso de droga e/ ou álcool Fugiu de casa Como se sentia nessa época/seus sentimentos Relações sociais (tem irmão/como se comportava perante a eles) Idade Adulta Escolha profissional Algum tipo de conflito Como é sua relação no ambiente de trabalho Quantos empregos já teve/qual durabilidade de cada um/qual motivo da troca Qual sua situação atual Círculo de amizades/capacidade de se relacionar/interesses sociais e intelectuais No momento atual como está seu status de relacionamento Qual seu sentimento sobre o casamento Tem filhos/Quantos/Atitudes suas em relação à gravidez de sua mulher ANAMNESE IDOSO Estado civil/Quantos anos de casado/tem filhos/nome do esposo(A)/mora com quem Ainda trabalha? Com o que? Tipos de lazer que você gosta Alterações físicas importantes Crises, adversidades, outros Como anda o humor/comportamento Situações críticas e importantes Como se sente perante ao luto e as perdas ocorridas ao longo da vida Qual sua relação com a família Algum problema familiar Qual sua relação com a familia Histórico médico (problemas apresentados antes da condição atual) Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes? Algum uso de substância? ANAMNESE CRIANÇA Nome Idade Data de nascimento Endereço Telefone Escolaridade Mora com quem Nome do pai e da mãe Profissão de cada um Já se submeteu a testes psicológicos ou neuropsicológicos? Faz uso de alguma medicação? Qual? Qual o motivo da consulta Gestação: A criança foi desejada? Qual a idade dos pais quando a criança nasceu? Fez acompanhamento pré-natal? Ocorreu algum problema durante a gravidez? Fez uso de álcool ou droga? Ocorreu algum tipo de doença durante a gravidez? Parto: Quanto tempo durou o trabalho de parto? O período da gestação durou quantas semanas? Qual tipo de parto foi utilizado Ocorreu alguma complicação durante o parto O bebê precisou ser colocado em algum aparelho de oxigênio ou outro aparelho? O bebê foi pra casa com a mãe? Algum problema de alimentação? Mamou até quantos anos? Desenvolvimento: Quando começou a engatinhar? Andar? Alimentar-se sozinho? Vestir-se sozinho? Quando falou a primeira vez? Com que idade começou a falar corretamente? Algum problema na fala? Usou chupeta? Por quanto tempo? A criança tem tiques? Quais? Rotina: Sono (a criança dorme bem? Dorme muito ou pouco? Fala dormindo? Tem dificuldades em dormir? Se mexe muito dormindo? Tem muitos pesadelos? Já fez xixi na cama?) Alimentação (a criança se alimenta bem? Come muita “besteira”? Come muito? De quanto em quanto tempo?) Qual a frequência do uso de telas (celular, tablet, computador) Tem redes sociais? O que ele mais gosta de fazer? Escolaridade atual? Gosta de ir à escola? Apresenta algum problema (leitura, ortografia)? Algum outro problema escolar? Algum problema na escola? Histórico médico: Já teve alguma doença? Qual? Algum problema auditivo? Visual? Algum tipo de alergia? A criança sente muita dor de cabeça? Tem algum motivo específico para ter início a dor? A criança já teve alguma crise de irritabilidade ou agressividade? Alguma alucinação visual, auditiva e/ou olfativa? Alguma alteração que não foi relacionada? Algum problema no coração? Qual o histórico de doença na família? ANAMNESE ADOLESCENTE Sexualidade: Apresentou ou apresenta curiosidade sexual? Como? Já se masturbou? Com quantos anos foi a primeira masturbação Qual atitude dos pais? Já recebeu orientação em relação à sexualidade? Quem o orientou? Já praticou relação sexual? Já fez uso de álcool ou droga? Com que frequência?
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