Avaliacaomusculaturarespiratoria-Yanez-2021

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REDE NORDESTE DE BIOTECNOLOGIA – RENORBIO 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOTECNOLOGIA 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
 
 
 
 
 
 
 
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SOBRE AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA 
RESPIRATÓRIA E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO 
EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 
 
 
 
 
 
MATIAS FELIPE OTTO YAÑEZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
NATAL - RN 
2021 
Otto Yáñez, Matías Felipe.
 Evidência científica sobre avaliação da musculatura
respiratória e tratamento dos distúrbios respiratórios do sono
em acidente vascular cerebral / Matías Felipe Otto Yáñez. -
2021.
 67 f.: il.
 Tese (doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Centro de Biociências, Programa de Pós-graduação em
Biotecnologia. Natal/RN, 2022.
 Orientador: Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi.
 1. Resistência muscular respiratória - Tese. 2. Acidente
vascular cerebral - Tese. 3. Distúrbios respiratórios do sono -
Tese. 4. Revisão sistemática - Tese. I. Fregonezi, Guilherme
Augusto de Freitas. II. Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. III. Título.
RN/UF/BSCB CDU 612.217
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - -Centro de Biociências - CB
Elaborado por KATIA REJANE DA SILVA - CRB-15/351
 
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EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SOBRE AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA 
E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO EM ACIDENTE 
VASCULAR CEREBRAL 
 
 
Área de Concentração: Biotecnologia em Saúde 
Linha de Pesquisa: Desenvolvimento de agentes profiláticos, terapêuticos e testes 
diagnósticos 
 
 
 
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tese apresentado ao Programa de Pós- 
Graduação em Biotecnologia da Rede 
Nordeste de Biotecnologia – RENORBIO, 
núcleo de pós-graduação da Universidade 
Federal do Rio Grande do Norte, como 
requisito para obtenção do grau de Doutor em 
Biotecnologia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Natal - RN 
2021 
 
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EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SOBRE AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA 
RESPIRATÓRIA E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO 
EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 
 
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia da Rede 
Nordeste de Biotecnologia – RENORBIO, núcleo de pós-graduação da Universidade 
Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do grau de Doutor em 
Biotecnologia. 
 
 
 
 
 
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO 
 
 
 
Prof. Dr. Guilherme A F Fregonezi - UFRN (membro interno ao Programa) 
 
Profa. Dra.Verônica Franco Parreira - UFMG - (membro externo à Instituição) 
 
Prof. Dr. Antonio J Sarmento Nóbrega - Probatus (membro externo à Instituição) 
 
Prof. Dr.Lucien Peroni Gualdi - UFRN - (membro interno à Instituição) 
 
Prof. Dr. Illia Nadine Florentino Dantas Lima - (membro interno à Instituição) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aprovado em / / 
 
 
 
4 
 
PREFÁCIO: 
 
Esta tese de investigação contém o trabalho desenvolvido ao longo dos anos, 
que me conduziu ao grau de Doutor em Biotecnologia. O objetivo foi contribuir para o 
conhecimento e a compreensão em uma área interessante, como as doenças 
respiratórias. A pesquisa desenvolvida teve foco em resolver alguns dos problemas que 
experimentei na minha prática clínica diária. Aspectos fundamentais para a prática da 
reabilitação respiratória cruzam-se aqui, de forma a contribuir também para a resolução 
de dúvidas válidas que outros profissionais de saúde. A avaliação dos músculos 
respiratórios, o uso de equações de estimativa da função pulmonar e o tratamento da 
pressão contínua na via aérea nas apneias obstrutivas após um Acidente Vascular 
Cerebral são desenvolvidos em detalhes a seguir. Mais perguntas surgirão, mas mais 
estratégias para resolvê-las serão geradas, graças às ferramentas fornecidas nesta 
pesquisa. Espero que este seja o início de uma grande carreira acadêmica e científica, 
ao lado de grandes colegas que conheci na UFRN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
RESUMO 
 
Nos últimos quarenta anos, algumas modalidades de teste foram desenvolvidas para 
avaliar a resistência dos músculos respiratórios, especialmente dos músculos 
inspiratórios. Os testes e protótipos de dispositivos sempre buscaram avaliar dois 
aspectos que são relativamente distintos: a fadiga e a resistência. Apesar da 
importância, estudos prévios utilizando diferentes modelos de avaliação da resistência 
de músculos respiratórios foram baseados em dispositivos, ou protótipos, testados com 
pequeno tamanho amostral, o que torna muito difícil a interpretação dos resultados. 
Adicionalmente, o teste de endurance respiratória inespecifico mais utilizado, a 
ventilação voluntária máxima (VVM), por anos foi aplicado de forma indireta em 
diferentes populações como na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) usando 
equações de predição. No entanto, existem várias equações na literatura e não se sabe 
se estas realmente concordam com os valores obtidos durante a VVM. Também nas 
últimas décadas, progressos significativos foram feitos sobre a compreensão dos 
distúrbios respiratórios no sono e suas consequências. Apesar de haver evidências de 
que o tratamento com pressão positiva nas vias aérea facilite a atividade dos músculos 
respiratórios e melhore a ventilação e o controle da doença, não se sabe a sua efetivade 
em populações especiais, como em pacientes pós acidente vascular cerebral (AVC). 
Esta tese objetivou examinar métodos de avaliação e tratamento de distúrbios 
respiratórios em pessoas com doenças crônicas. Nós também avaliamos a 
concordância da medida de resistência do sistema respiratório utilizando a ventilação 
voluntária máxima mensurada diretamente e indiretamente (valor estimado) em 
pacientes com DPOC e sujeitos saudáveis, além de evidenciar a efetividade e 
segurança do uso de pressão positiva contínua nasal na funcionalidade, severidade 
clínica da doença, incapacidade, sonolência diurna e mortalidade de pessoas após 
AVC. O dispositivo projetado trata-se de um equipamento com potencial de inovação 
capaz de avaliar a resistência dos músculos respiratórios (inspiratórios/expiratórios 
isolados ou combinados) através de diferentes protocolos. A revisão sistemática está 
em fase de finalização. Apesar de uma alta heterogeneidade dos estudos, os resultados 
preliminares obtidos sustentam que o nCPAP tem efeitos positivos na severidade da 
doença em um período acima de três meses em pacientes com AVC e distúrbios 
respiratórios do sono. O seguinte estudo teve como objetivos avaliar, desenvolver e 
examinar métodos de avaliação muscular respiratória e tratamento de distúrbios 
respiratórios em pessoas saudáveis ou com doenças com DPOC e distúrbios 
 
6 
 
respiratórios do sono em pessoas após acidente vascular cerebral. 
 
 
PALAVRAS CHAVE: Resistência muscular respiratória; Acidente Vascular Cerebral; 
Distúrbios Respiratórios do Sono; Revisão Sistemática. 
 
7 
 
ABSTRACT 
Over the past fourty years, some tests were developed to assess the resistance of 
respiratory muscles, especially inspiratory muscles. Devices and prototypes always 
sought to assess two relatively distinct aspects: fatigue and endurance. Despite its 
importance, previous studies using different devices or prototypes to assess respiratory 
muscle resistance used a small sample size, hindering interpretation of results. 
Additionally, the nonspecific respiratory endurance test most used, maximum voluntary 
ventilation (MVV), was indirectly applied in different populations (e.g., Chronic 
Obstructive Pulmonary Disease – [COPD]) for several years using predictive equations. 
However, literature lacks studies assessing the concordance of predictive equations 
with MVV. Significant progress has also been made in understandingsleep-disordered 
breathing and its consequences. Although there is evidence that positive airway 
pressure facilitates respiratory muscle activity and improves ventilation and disease 
control, its effectiveness is unknown in special populations, such as in post-stroke 
patients. This thesis aimed to examine methods for assessing and treating respiratory 
disorders in people with chronic diseases. We also evaluated the agreement of the 
maximum voluntary ventilation measured directly and indirectly (estimated value) in 
COPD patients and healthy subjects and showed the effectiveness and safety of using 
continuous positive nasal pressure in functionality, clinical severity of the disease, 
disability, daytime sleepiness, and mortality of people after stroke. The designed device 
has potential for innovation and can evaluate resistance of respiratory muscles 
(inspiratory/expiratory alone or combined) using different protocols. The systematic 
review is ongoing. Despite the high heterogeneity of studies, preliminary results support 
positive effects of nCPAP on disease severity for more than three months in patients 
with stroke and sleep-disordered breathing. These study aimed to evaluate, develop 
and examine methods of respiratory muscle assessment and treatment of respiratory 
disorders in healthy people or those with COPD and sleep-disordered breathing in 
people after stroke. 
 
KEYWORDS: Respiratory muscle resistance; Stroke; Respiratory Sleep Disorders; 
Systematic review. 
 
8 
 
Lista de ilustrações 
Figura 1: Componentes eletrônicos do dispositivo ................................................ 45 
Figura 2: Componentes eletrônicos internos do dispositivo .................................. 46 
Figura 3: Esboço de design final do dispositivo .................................................... 47 
Figura 4: Esboço de design final do dispositivo com base de suporte .................. 48 
Figura 5: Fluxograma de seleção dos estudos. .................................................... 49 
Figura 6: Risco de viés. ......................................................................................... 50 
Figura 7: Risco de viés para cada estudo individual. ............................................ 50 
Figura 8: Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para 
NIHSS ................................................................................................................... 51 
Figura 9: Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para 
Rankin Scale e Rankin Scale modificada .............................................................. 51 
Figura 10: Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para a 
escala de Barthel ................................................................................................... 52 
Figura 11: Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para a 
escala de sonolência Epworth ............................................................................... 53 
Figura 12: Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para 
mortalidade por todas as causas .......................................................................... 54 
Figura 13: Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para 
eventos de AVC .................................................................................................... 54 
 
 
 
! 
 
9 
 
Sumário 
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10 
2. OBJETIVOS ........................................................................................................... 14 
 2.1. Objetivo Geral .................................................................................................. 14 
 2.2. Objetivos Específicos ...................................................................................... 14 
3. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 15 
 3.1. Ventilação e músculos respiratórios ................................................................ 15 
 3.2. Acidente Vascular Cerebral ............................................................................. 15 
 3.3. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ............................................................. 17 
 3.4. Avaliação dos músculos respiratórios e ventilação voluntária máxima ........... 18 
4. Capítulo 1 – Protocolo: nCPAP for sleep-disordered breathing after stroke ......... 19 
5. Capítulo 2 – Artigo: Maximal voluntary ventilation in healthy people and COPD .. 35 
6. Capítulo 3 – Potencial dispositivo de inovação tecnológica .................................. 44 
 6.1. Escopo do dispositivo ...................................................................................... 45 
7. Capítulo 4 - Resultados da revisão sistemática ................................................... 495 
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 551 
9. CONCLUSÕES ...................................................................................................... 56 
10. REFERÊNCIAS ..................................................... ¡Error! Marcador no definido. 
 
 
 
10 
 
1. INTRODUÇÃO 
O sistema respiratório é considerado vital para os seres humanos e consiste 
em duas importantes partes: os pulmões e a parede torácica. A parede torácica 
apresenta diferentes elementos anatômicos de ação e controle dentro de uma 
complexidade que inclui músculos respiratórios, o sistema de controle respiratório e 
sistema nervoso central e periférico (LUMB 2017). A ventilação é um processo 
contínuo de movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões de acordo com 
o sinergismo dos músculos respiratórios (inspiratórios e expiratórios) (RATNOVSKY 
et al. 2008). 
O músculo inspiratório mais importante é o diafragma. Sua contração aumenta 
o diâmetro vertical da caixa torácica ao mesmo tempo em que as bordas das costelas 
são elevadas e deslocadas para fora, fazendo com que o diâmetro transversal também 
aumente. Os músculos intercostais externos e paraesternais intercostais, por sua vez, 
aumentam os diâmetros lateral e ântero-posterior do tórax (SIECK 1988). Já os 
principais músculos expiratórios são os da parede abdominal que, quando contraídos, 
produzem um aumento da pressão abdominal e empurram o diafragma para cima. 
Além desses, os músculos intercostais internos participam da expiração ativa, 
puxando as costelas para baixo e para dentro, reduzindo o volume torácico (BROWN 
et al. 2014). 
Os músculos respiratórios trabalham vencendo cargas elásticas de retração 
dos pulmões e caixa torácica, além da resistência das vias aéreas. Qualquer alteração 
no desempenho desse trabalho, como fraqueza muscular respiratória, pode 
comprometer a eficiência ventilatória. A fraqueza dos músculos respiratórios consiste 
em uma condição clínica importante que pode levar à dispnéia, fadiga e intolerância 
ao exercício (ROWLEY et al. 2005). Evidências científicas descrevem que a redução 
na força da musculatura inspiratória é importante condição clínica em sujeitos com 
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (GOSSELINK et al., 2011) e doenças 
neurológicas, como o acidente vascular encefálico (AVC) (POLLOCK ET AL., 2013; 
TEIXEIRA-SALMELA et al., 2005). 
Em pacientes com AVC hemorrágico ou isquêmico, as manifestações no 
sistema respiratório acarretam em prejuízo da função respiratória em um período 
relativamente curto, com alterações nos volumes pulmonares, bem como diminuição 
da complacência torácica e das capacidades vital e pulmonar total (LIMA et al., 2014; 
KIM et al., 2014; MENEZES et al., 2017; MOURA et al., 2009). Após a lesão, esses 
 
11 
 
pacientes desenvolvem um padrão pulmonar do tipo restritivo queestá associado à 
redução das pressões respiratórias máximas, assim como do pico de fluxo expiratório, 
fluxo inspiratório e dos volumes pulmonares. As diminuições das habilidades motoras 
em pacientes com AVC associadas às alterações pulmonares também acarretam um 
prejuízo importante na qualidade de vida e do sono (KHEDR et al., 2000; SEZER et 
al., 2004; DE PANDIS et al., 2002). 
O AVC apresenta manifestações clínicas diversas que refletem a localização e 
extensão da lesão vascular e, geralmente, levam a um quadro de disfunção motora 
que engloba posturas e padrões de movimentos atípicos, lentidão e coordenação 
pobre, fraqueza muscular, diminuição da massa muscular, alteração dos reflexos e 
aumento da resistência das articulações à movimentação passiva (hipertonia). Como 
consequência frequente do AVC pode-se citar à apneia obstrutiva do sono (SAOS), 
que é caracterizada pela diminuição total ou parcial do fluxo aéreo durante o sono. Tal 
redução do fluxo aéreo durante o sono gera hipoxemia e microdespertares 
intermitentes com consequente sensação de repouso não restaurador e sonolência 
diurna excessiva (YOUNG et al. 1997). 
Por outro lado, pacientes com DPOC apresentam alterações diafragmáticas 
que ocorrem de forma semelhante SAOS outros músculos periféricos, contribuindo 
para o surgimento de dispneia, fadiga, baixo desempenho físico e hospitalizações 
frequentes (DECRAMER, 2008). Essas alterações levam a uma relação ventilação-
perfusão inadequada, com hiperinsuflação pulmonar estática e dinâmica, hipoxemia, 
hipercapnia e restrições das atividades de vida diária (GOLD, 2021). Há também uma 
redução importante das fibras do tipo I do diafragma em detrimento das fibras tipo IIx, 
especialmente nos casos avançados da DPOC (RUSSELL et al., 2004; CLANTON & 
LEVINE, 2009; VOGIATZIS et al., 2011). Dispositivos de pressão positiva contínua na 
via aérea (CPAP) têm sido utilizados como alternativa de tratamento, com resultados 
em diversas variáveis clínicas (KIM et al., 2019) que serão exploradas com mais 
detalhes nos próximos capítulos. 
Em pacientes com DPOC o músculo diafragma torna-se encurtado, com 
redução da sua zona de aposição e aplanamento, o que influencia na sua função e 
conduz potencialmente à sua fraqueza (BORGE et al., 2015; SHAHIN et al., 2008). A 
disfunção muscular inspiratória na DPOC é decorrente da miopatia relacionada à 
inflamação sistêmica, que está associada às mudanças na geometria da parede 
torácica e à posição do diafragma (COUILLARD & PREFAUT, 2005). Adicionalmente 
 
12 
 
à maior carga inspiratória e demanda ventilatória resultantes da hiperinsuflação, uma 
diminuição da capacidade geradora de pressão dos músculos inspiratórios é 
observada (GOSSELINK, 2004), pois é imposto que esses músculos sejam ativados 
a partir de uma posição menos favorável de comprimento-tensão, levando à 
ineficiência muscular (SHAHIN et al., 2008). Esses efeitos se agravam durante o 
exercício, promovendo um aumento na carga inspiratória e do trabalho elástico da 
respiração, de forma aguda, ao mesmo tempo em que reduz a capacidade dos 
músculos inspiratórios de gerar pressão, com consequente aumento da fraqueza 
dessa musculatura. As alterações decorrentes da DPOC que influenciam o curso 
clínico da doença são consideradas um importante problema de saúde pública, sendo 
responsáveis por milhões de internações hospitalares, além de serem a segunda 
principal causa de afastamento laboral por incapacidade em alguns países e terceira 
causa de morte em todo o mundo (MURRAY & LOPEZ, 2013). 
Nesse contexto, ressalta-se a importância da avaliação de força muscular 
respiratória através de manobras de esforço respiratório máximo. As manobras 
estáticas permitem avaliar os músculos respiratórios durante uma contração 
isométrica (sem alterações no comprimento do músculo, mas com aumento da 
tensão-pressão gerada). A vantagem desses testes é que são realizados na boca, não 
são invasivos, são simples de realizar, utilizam dispositivos comerciais disponíveis e 
já existem valores de referência bem estabelecidos, calculados com base em variáveis 
antropométricas e/ou demográficas (BLACK & HYATT 1969; ATS/ERS 2002; 
POLKEY et al, 1995). No entanto, discute-se seu valor como manobras 
suficientemente reproduzíveis, levando-se em consideração fenômenos de 
colaboração e aprendizagem individual da manobra. Além disso, a avaliação da força 
muscular respiratória e seus valores encontrados não discriminam os diferentes 
músculos recrutados (LAVENEZIANA et al. 2019). 
A avaliação dos músculos respiratórios também pode acontecer durante 
contração muscular acompanhada por fluxo de ar e encurtamento muscular (POLKEY 
et al 1995), como o teste SNIP (sniff nasal inspiratory pressure). Nesse caso, a 
pressão inspiratória é avaliada através de um transdutor de pressão conectado a um 
cateter e inserido na narina. Há vantagens da manobra de avaliação da SNIP em 
relação à PImáx, como a redução de desconforto na sustentação do bocal, 
principalmente em paciente com doenças neuromusculares, e a redução do risco de 
fadiga, pois requer um pico de pressão não sustentado de, no máximo, um segundo. 
 
13 
 
Entretanto, alguns estudos sugerem como uma possível limitação a possibilidade de 
subestimar a pressão esofágica (ULDRY et al., 1997). 
A resistência muscular respiratória também pode ser mensurada usando testes 
inespecíficos e específicos. A ventilação voluntária máxima (VVM) é o teste 
inespecífico mais comum. A VVM é descrita como a maior quantidade de ar que uma 
pessoa pode inspirar e depois expirar durante um intervalo de 12-15 segundos durante 
um esforço voluntário máximo (ATS/ACCP, 2003). Por ser um teste de função 
pulmonar que requer a contribuição dos sistemas respiratório e muscular, a VVM 
avalia a capacidade do indivíduo de sustentar um alto nível de ventilação e resistência 
muscular respiratória (ATS/ACCP, 2003). Durante o teste, o trabalho respiratório é 
afetado pela frequência respiratória, apresentando diminuição do volume corrente e 
da potência à medida que a frequência respiratória aumenta, enquanto que os 
músculos expiratórios têm menos tempo para aproveitar a energia química potencial 
para sua ação. Assim, o desempenho desse teste pode ser modificado por fatores 
como força e resistência dos músculos respiratórios e/ou das vias aéreas e 
biomecânica da parede torácica (SUH & LEE, 2017, BARREIRO & PERILLO, 2004, 
PELLEGRINO et al. 2005). A alteração de seus valores pode ser utilizada na prática 
clínica para indicar comprometimento no padrão respiratório, principalmente em 
doenças obstrutivas moderadas a graves. 
A VVM se correlaciona com dispneia, capacidade de exercício, estado funcional 
e estado de saúde de pacientes com DPOC (ANDRELLO et al., 2021). Nos últimos 
anos, várias equações foram descritas na literatura para estimar o valor da VVM, e a 
maioria desses estudos utiliza a multiplicação dos valores do volume expirado forçado 
no primeiro segundo (VEF1) por uma constante (VEF1 x 35; VEF1 x 37,5; VEF1 x 40), 
pois esse parâmetro é o mais usado para classificação da gravidade e preditor de 
prognóstico em pacientes com DPOC. Porém, devido SAOS fatores citados 
anteriores, a validade da estimativa do VVM por meio de equações que utilizam a 
VEF1 pode ser afetada, pois a técnica expiratória durante a espirometria difere muito 
de como é realizada no VVM. Adicionalmente, devido às complexidades do sistema 
respiratório e das características fisiológicas das manobras de VVM e VEF1, parece 
questionável atribuir a relação entre elas, inclusive do ponto de vista matemático. 
Assim, é provável que o ideal seja a sua determinação diretamente, pois, apesar de a 
correlação entre VVM e o VEF1 ser elevada, os valores podem estar alterados em 
pacientes com distúrbios restritivos (SIMONSSON 1963; GANDEVIA & HUGH-JONES 
 
14 
 
1957; CARA 1953; CAMPBELL 1982). 
 
2.OBJETIVOS 
2.1. Objetivo Geral 
Examinar métodos de avaliação e tratamento de distúrbios respiratórios em 
pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sujeitos saudáveis e 
pessoas com distúrbios respiratórios do sono após AVC. 
 
2.2. Objetivos Específicos 
- Avaliar a concordância da medida de resistência do sistema respiratório, a 
ventilação voluntária máxima estimada e o valor direto obtido em pacientes com 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e sujeitos saudáveis. 
- Evidenciar a efetividade e segurança do uso de pressão positiva contínua 
nasal na funcionalidade, severidade clínica da doença, incapacidade, 
sonolência diurna e mortalidade de pessoas com distúrbios respiratórios do 
sono após AVC. 
- Desenvolver um protótipo de dispositivo para avaliar a resistência dos 
músculos respiratórios para fins clínicos e de pesquisa. 
! 
 
15 
 
3. REVISÃO DE LITERATURA 
3.1. Ventilação e músculos respiratórios 
A ventilação pulmonar é um processo mecânico em que os músculos 
respiratórios agem em conjunto para promover a entrada e saída de ar nos pulmões 
para a troca gasosa (RATNOVSKY; ELAD; HALPERN,2008). Do ponto de vista 
funcional existem três grupos de músculos respiratórios que atuam diretamente na 
ventilação: o diafragma, os músculos da caixa torácica e os músculos abdominais. 
Cada grupo atua na parede torácica e seus compartimentos, ou seja, as caixas 
pulmonar e abdominal e o abdômen. A contração do diafragma expande o abdômen 
e a parte inferior da caixa torácica (caixa torácica abdominal). Os músculos da caixa 
torácica (incluindo os intercostais, os parasternais, os escalenos e os músculos do 
pescoço) atuam principalmente na parte superior da caixa torácica (caixa torácica 
pulmonar) e são inspiratórios e expiratórios. Os músculos abdominais atuam no 
abdômen e na caixa torácica abdominal e são expiratórios. Quando cada grupo 
muscular se contrai sozinho ou a contração é predominante em relação SAOS outros 
grupos, efeitos indesejáveis (como movimento “paradoxal” para dentro ou para fora 
durante a inspiração e expiração, respectivamente) ocorrem em pelo menos um dos 
compartimentos. Um recrutamento altamente coordenado de dois ou três grupos 
musculares é necessário para evitar esses efeitos. A respiração em repouso é 
realizada pela atividade coordenada dos músculos diafragma e da caixa torácica 
inspiratória e, normalmente, nenhum músculo expiratório é usado (ALIVERTI et al., 
1997; SHEEL & ROMER, 2012). 
Considerando que qualquer alteração capaz de afetar o desempenho dos 
músculos respiratórios, como a fraqueza muscular, pode prejudicar a ventilação, e que 
esta se relaciona com doenças respiratórias (obstrutivas e restritivas) e 
neuromusculares, há o interesse de explorar o comportamento desses músculos nas 
diversas condições clínicas (RATNOVSKY; ELAD; HALPERN,2008). 
 
3.2. Acidente Vascular Cerebral 
O AVC é a segunda principal causa de morte e a principal causa de 
incapacidade no mundo (MOZAFFARIAN, et al., 2015). Somado a isso, a perda da 
capacidade de gerar força muscular tanto dos membros superiores e inferiores quanto 
respiratória após AVC é um dos principais contribuintes para as limitações de atividade 
e restrições de participação (CANNING et al., 2004; POLLOCK et al., 2013). Por 
 
16 
 
exemplo, os pacientes geralmente demonstram redução da força voluntária máxima e 
diminuição da resistência dos músculos inspiratórios e expiratórios, bem como 
alteração cinemática da parede torácica (BRITTO et al, 2011). Estudos relataram 
valores médios de pressão inspiratória máxima entre 17 e 57 cmH2O em pacientes 
após AVC comparados a adultos saudáveis (100 cmH2O). Além disso, a diminuição 
da função respiratória está associada a descondicionamento, limitações de atividade 
e complicações respiratórias, que são uma das principais causas de morte não 
vascular após AVC (BILLINGER et al., 2012). 
Um fator de risco independente bastante conhecido para AVC é a SAOS e os 
mecanismos que ligam a SAOS ao AVC são complexos e incluem uma combinação 
de alterações hemodinâmicas, neurais, circadianas, vasculares, metabólicas, 
inflamatórias e trombóticas (BARONE & KRIEGER 2013). Em contraste, a SSAOS 
pós-AVC ocorre como resultado de uma falta de input central do cérebro para os 
músculos respiratórios. Nesse caso, a medula pode ser menos responsiva SAOS 
níveis crescentes de PCO2 durante o sono, enquanto que redes autônomas 
responsáveis pelo controle respiratório podem ser interrompidas devido às lesões 
causadas pelo AVC (NOGUÉS et al., 2008). Por exemplo, apesar de pouparem a 
respiração voluntária durante a vigília, os infartos bilaterais que afetam o segmento 
medular alteram a ventilação automática e levam à SAOS, principalmente quando 
existem outros fatores de risco acompanhados, como desvio de septo (DEVEREAUX 
1973; NACHTMA et al., 1995). Assim, conhecer a etiologia do AVC oferece uma 
oportunidade de fornecer um tratamento mais eficaz e pode ajudar a prevenir a 
recorrência do AVC. Além disso, AVC pode ser recorrente quando a SAOS não é 
tratada nesses pacientes; portanto, abordar o manejo da SAOS é a chave para os 
cuidados preventivos de saúde (LIPFORD et al., 2015). 
Como a SAOS é um achado cada vez mais comum em pacientes com AVC, a 
terapia com CPAP provou ser benéfica para os sintomas neurológicos em pacientes 
com AVC, pois melhora o equilíbrio simpático-parassimpático em pacientes e a 
variabilidade da frequência cardíaca (PALMA et al., 2015; NELESEN et al., 2001). 
Pacientes com AVC e SAOS têm um prognóstico geral pior comparado àqueles sem 
AVC, mas o tratamento com CPAP pode ter um impacto significativamente melhor 
sobre a cognição (atenção e função executiva), capacidade funcional, depressão, 
delírio e qualidade de vida. Além disso, a adesão à terapia com CPAP também é um 
 
17 
 
fator muito importante, melhorando o estado geral de saúde física e neurológica em 
pacientes com AVC a SAOS (WESSENDORF et al., 2001). 
 
3.3. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
A DPOC é uma doença progressiva e debilitante que geralmente só é 
diagnosticada após um longo período de piora dos sintomas. No entanto, ela pode ser 
prevenida e tratada. Os sintomas da DPOC, principalmente a dispneia, 
frequentemente interferem em vários aspectos da vida do paciente, como atividades 
de vida diária, profissionais, familiares e sociais, levando à depressão e ansiedade, 
bem como a uma redução significativa na qualidade de vida. Embora a DPOC seja 
essencialmente uma doença das vias aéreas e do parênquima pulmonar, é a 
disfunção dos músculos respiratórios, em vez de falha da troca gasosa, que está 
subjacente ao sintoma mais angustiante nesses pacienties, a dispneia (BALKISSOON 
et al., 2011). 
Uma das mais importantes manifestações extrapulmonares da DPOC é a 
disfunção muscular esquelética, que leva à perda de massa muscular, redução da 
capacidade de exercício, fadiga e dispneia SAOS mínimos esforços. Esses sintomas 
conduzem à diminuição crescente do nível de atividade física diária, redução da 
capacidade de realizar exercícios e da função cardíaca, bem como limitação da 
tolerância ao exercício, criando um ciclo vicioso decrescente que pode, 
eventualmente, levar à debilidade e imobilidade generalizada (SÁNCHEZ et al., 2001; 
O’DONNEL et al., 2006). A progressão da DPOC está associada ao espessamento 
da parede das pequenas vias aéreas por um processo de reparo ou remodelação, que 
inclui infiltração de células inflamatórias, acúmulo de matriz de tecido conjuntivo e 
hipertrofia do músculo liso, bem como obstrução do lúmen por exsudatos inflamatórios 
e muco. A destruição do parênquima pulmonar diminui a elastância pulmonar estática 
e aumenta ainda mais a resistência, destruindo as pequenas vias aéreas e diminuindo 
os anexos alveolares que sustentam as vias aéreas periféricas restantes. Além disso, 
a resistência inspiratória nessespacientes aumenta 5 a 15 vezes em comparação com 
indivíduos normais, com um aumento igual ao trabalho resistivo inspiratório. A 
resistência expiratória e o trabalho resistivo expiratório também são muito maiores 
(HOGG et al. 2004; GUERIN et al. 1993). 
Estudos observaram que a diminuição da capacidade da bomba respiratória de 
gerar pressão em pacientes com DPOC pode ser causada por falha no drive central 
 
18 
 
respiratório ou pela diminuição do desempenho dos músculos respiratórios. O 
desacoplamento neuromecânico também pode impedir ainda mais a capacidade da 
bomba respiratória, enquanto que a falha dos músculos inspiratórios ao lidar com o 
aumento da carga inspiratória imposta pela fisiopatologia da DPOC desencadeia a 
dispneia (O’DONNEL et al., 2006; O’DONNEL et al., 2020). Isso tem uma grande 
importância clínica, pois a pressão inspiratória é preditora independente de sobrevida 
em pacientes com DPOC grave e a dispneia impede a realização de atividades de 
vida diária (VELLOSO & JARDIM, 2006). 
 
3.4. Avaliação dos músculos respiratórios e ventilação voluntária máxima 
A força dos músculos respiratórios pode ser avaliada por meio de medidas 
estáticas, como as pressões respiratórias máximas (PImáx, pressão inspiratória 
máxima e PEmáx, pressão expiratória máxima) ou dinâmicas como a VVM. As 
avaliações estáticas são provas máximas que fornecem informações sobre a 
capacidade de gerar força rapidamente, enquanto a VVM é capaz de fornecer 
informações sobre a endurance ou resistência dos músculos respiratórios 
(TROOSTERS et al., 2005). 
As medidas de força dos músculos respiratórios, como as pressões 
respiratórias máximas, são testes relativamente simples, rápidos e não invasivos. A 
Pimáx é a maior pressão subatmosférica gerada durante uma inspiração contra a via 
aérea ocluída, enquanto que a Pemáx é a maior pressão subatmosférica gerada 
durante uma expiração forçada contra a via aérea ocluída (FIZ et al., 1993; NAVA et 
al., 1993). A força dos músculos respiratórios avaliada através das pressões 
respiratórias máximas foi extensivamente usada para o diagnóstico de fraqueza dos 
músculos respiratórios. Pelo fato de ser considerada uma manobra estática com a via 
aérea ocluída, a pressão bucal avaliada reflete a pressão que está sendo gerada nos 
alvéolos pela ação dos músculos respiratórios (EVANS & WHITELAW, 2009). 
Os manovacuômetros digitais são considerados padrão ouro para a realização 
da técnica. Os resultados obtidos dependem não somente da força dos músculos 
respiratórios, mas do volume pulmonar em que a medida foi realizada e da pressão 
de retração elástica do sistema respiratório (FIZ et al., 1993; LAVENEZIANA et al., 
2019). Segundo os guidelines da Sociedade Européia de Respiratória 
(LAVENEZIANA et al., 2019), a pressão mensurada durante essas manobras refletem 
a pressão desenvolvida pelos músculos respiratórios somada à pressão de 
 
19 
 
recolhimento elástico passiva do sistema respiratório incluindo pulmão e caixa 
torácica. Ao nível da capacidade residual funcional a pressão de recolhimento elástico 
é zero, logo a pressão da boca representa a pressão desenvolvida pelos músculos 
respiratórios. No entanto ao nível de volume residual, em que PImáx é mensurada, a 
pressão de recolhimento elástico passiva do sistema respiratório pode elevar a PImáx 
em torno de 30%, enquanto que a Pemáx ao ser mensurada no nível de capacidade 
pulmonar total pode elevar a PEmáx em torno de 40% (ATS/ERS, 2002). 
 Por outro lado, a VVM representa o volume máximo de ar ventilado em um 
período de tempo por meio de repetidas manobras respiratórias máximas. É um teste 
simples de função pulmonar capaz de avaliar de forma inespecífica as vias aéreas, 
parênquima pulmonar, caixa torácica e diafragma, além de fornecer informações 
sobre a resistência dos músculos respiratórios (HELIOPOULOS et al, 2003). No 
entanto, sua sensibilidade, seus aspectos fisiológicos e sua utilidade clínica foram 
pouco documentadas (FLAMINIANO & CELLI, 2001). A VVM é também considerada 
uma medida de reserva ventilatória, fornecendo informações úteis para testes 
incrementais (HABEDANK et al., 1998). 
Apesar de ser uma manobra importante para medir a capacidade dos músculos 
respiratórios, poucos artigos foram publicados a respeito do comportamento da 
manobra em relação ao trabalho muscular desenvolvido e à pressão em sujeitos 
saudáveis e com DPOC (HESSER et al., 1981; HABEDANK et al., 1998; ANDRELLO 
et al., 2021). Além disso, a carga de trabalho que a manobra determina, se esta 
relaciona com a força muscular respiratória ou mesmo se é possível quantificar a 
carga de trabalho de acordo com o gênero são clinicamente desconhecidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
4. Capítulo 1: 
 
Artigo (Protocolo): Nasal continuous positive airway pressure for sleep-
disordered breathing after stroke 
 
OTTO-YÁÑEZ, Matias, et al. Nasal continuous positive airway pressure for 
sleep-disordered breathing after stroke. The Cochrane Database of 
Systematic Reviews, 2018, vol. 2018, no 10. 
 
 
21 
 
 
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5. Capítulo 2: 
 
 
Artigo 2: Maximal voluntary ventilation should not be estimated from the 
forced expiratory volume in the first second in healthy people and COPD 
patients.!
 
OTTO-YÁÑEZ, Matías, et al. Maximal voluntary ventilation should not be 
estimated from the forced expiratory volume in the first second in healthy 
people and COPD patients. Frontiers in Physiology, 2020, vol. 11, p. 537. 
 
36 
 
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44 
6. Capítulo 3 – 
 
 
 
 
 
 
 
Projeto de potencial dispositivo de avaliação da resistência muscular 
respiratória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
45 
6.1. Escopo do dispositivo 
O protótipo foi inspirado nos aparelhos de Nickerson e Martin (NICKERSON & 
KEENS, 1982; MARTYN et al.,1987) mas adaptado em uma grande caixa de acrílico, 
pouco transportável, desenvolvida com poucos recursos na Faculdade de Fisioterapia 
da Universidade do Chile, a cargo do fisioterapeuta Homero Puppo. Este dispositivo foi 
utilizado na ginecologia de reabilitação do Hospital del Tórax, em Santiago do Chile. 
Usando equipamentos analógicos, eles puderam monitorar a prensa gerada. Essa 
tecnologia não é recomendada atualmente e a ideia do nosso protótipo é aumentar o 
número de variáveis cadastradas com tecnologia precisa e transmissão de informações 
sem fio. 
O potencial dispositivo de inovação tecnológica para avaliação dos músculos 
respiratórios, especificamente de aspectos específicos como a resistência muscular 
respiratória, tem os componentes tecnológicos descritos a seguir: 
Componentes Internos: 
• Sensor de pressão NSCSHNN005PDUNV Honeywell. 
• Microcontroller PsOC com USB. 
• Motor de passo HT08-020* del produttore Applied Motion *substituido pelo 
HT08- 23. 
• Driver Sanyo LB1909M, stabilisador SP6205. 
• Display touch2.8" TFT Touch Shield for Arduino w/Capacitive Touch. 
• Bateria Li-Ion. 
 
Figura 1. Componentes eletrônicos do dispositivo. 
 
46 
 
Figura 2. Componentes eletrônicos internos do dispositivo. 
 
O aparelho permitirá avaliar em tempo real as pressões geradas pelo sistema 
respiratório (PImáx e PEmáx) assim como o volume e os fluxos. O dispositivo possui 
uma tela que gera feedback para o usuário, componentes que permitem a transmissão 
de dados a um computador para posterior análise de sinais, uma base fixa para evitar 
riscos de queda e danos ao equipamento. O dispositivo possuirá um software que 
permitirá realizar protocolos pré-determinados ou criar seus próprios protocolos para a 
realização de testes para avaliação da resistência dos músculos respiratórios.O 
dispositivo apresentará um tamanho que facilitará seu transporte e manuseio, 
objetivando realizar exames em laboratórios de função pulmonar e também nas 
diferentes unidades de pacientes hospitalizados. Este projeto proporcionará a 
possibilidade de avaliar aspectos não amplamente desenvolvidos na literatura. A 
resistência muscular respiratória é um dos objetivos nos processos de reabilitação das 
doenças respiratórias crônicas, mas ainda não foi explorada em profundidade. As 
alterações geradas em parâmetros como PImax e PEmax são frequentemente 
descritas e analisadas, mas essas medidas diferem conceitualmente da resistência 
muscular respiratória. 
 
47 
 
 
Figura 3. Esboço de design final do dispositivo 
 
Dessa forma, sua concepção foi estruturada utilizando tecnologias de eletrônica 
miniaturizadas cujos componentes são disponíveis no mercado, podendo favorecer um 
custo final acessível e que apresente baixo consumo de energia elétrica. Foi utilizado 
no projeto um sistema embarcado baseado em microcontrolador para atender SAOS 
requerimentos relacionados a controle, monitoração e comunicação com base em 
eletrônica digital. Com o propósito de tornar o processo viável, o microcontrolador 
passará a realizar, de forma constante e com frequência elevada, a captura dos sinais 
de todos os sensores, pré processamento dos sinais vindos dos sensores e sua 
transmissão bluetooth para análise em um computador de mesa. Ao realizar o teste 
para avaliação da resistência muscular respiratória, as informações poderão ser 
encaminhadas através de rede sem fio a um computador. 
 
48 
 
 
 Figura 4. Esboço de design final do dispositivo com base de suporte. 
 
Esse dispositivo vem sendo desenvolvido e testado no Laboratório de 
Neuroengenharia – LabNeuro do Complexo de Tecnológico de Engenharia (CTEC) da 
UFRN. Esse projeto possui característica multidisciplinar via integração de 
competências e habilidades da área tecnológica e da saúde com foco no potencial de 
inovação tecnológica. Dessa forma, o projeto foi estruturado via planejamento do 
dispositivo com equipe multidisciplinar envolvendo fisioterapeutas, engenheiros 
biomédicos e físicos, a fim de nortear o desenvolvimento do protótipo. As fases de 
conceituação e desenvolvimento do protótipo foram orçadas em cerca de 25.000 reais 
e foram realizadas com recursos próprios dos pesquisadores. 
Apesar de avanços importantes no processo de desenvolvimento do projeto, 
com desenho e componentes já definidos, problemas logísticos e financeiros ainda 
incapacitam o desenvolvimento do dispositivo. Sendo assim, considera-se como um 
dispositivo com potencial de inovação científica. A equipe de pesquisa mantém a 
confiança na geração deste dispositivo devido ao potencial inovador que apresentaria 
no mercado para avaliação da função pulmonar, uma vez que não possui concorrentes 
e é clinicamente necessário. 
 
 
49 
7. Capítulo 4 - Resultados da revisão sistemática 
 
Após a realização da busca nas bases de dados, 9395 referências foram 
encontradas. Destes, 1651 foram excluídos devido à duplicação. A análise por títulos e 
resumos dos 7744 artigos levou à exclusão de 7681 estudos, restando 63 para análise 
por texto completo. Ao final, 10 artigos foram incluídos no estudo e na metanálise. As 
razões para as exclusões dos 52 artigos científicos foram as seguintes: 17 
apresentações em conferências, 12 ensaios, 8 desenhos de estudo errados, 5 estudos 
com doses erradas, 4 cartas ao editor, 3 dados preliminares de outros estudos 
incluídos, 2 intervenções erradas e 1 resultado errado. (Figura 5) 
 
 
Figura 5. Fluxograma de seleção dos estudos. 
 
A maioria dos estudos apresentou alto risco de outros vieses, viés de seleção 
devido ao método diagnóstico para determinar a condição de SAOS ou porque o 
 
50 
tamanho da amostra final se revelou menor do que esperado, viés de aferição em 
escalas locais que nem sempre foram validadas internacionalmente, assim como o viés 
de cegamento dos participantes e do avaliador. 
Os riscos de viés dos artigos incluídos no estudo estão apresentados nas figuras 
7 e 8. Um baixo risco de viés de atrito e desfecho seletivo foi observado, enquanto que 
um alto risco de viés foi observado para performance e detecção. 
 
 
Figura 6. Risco de viés. 
 
 
51 
 
Figura 7. Risco de viés para cada estudo individual. 
 
A severidade clínica do AVC a longo prazo (acima de 3 meses) foi avaliada por 
meio do NIHSS em três estudos. Dados da metanálise reportaram melhora significativa 
desse desfecho com uso do CPAP quando comparado ao controle (diferença média: -
0,69; intervalo de confiança a 95%: -1,24 a -0,13) (Figura 8). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8. Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para NIHSS 
 
52 
(National Institutes of Health Stroke Scale) com seguimento superior a 3 meses. Os 
dados estão apresentados como diferença média. 
 
Quatro estudos envolvendo 277 sujeitos avaliaram incapacidade global a longo 
prazo (acima de 3 meses) por meio do escala de Rankin e escala de Rankin modificada. 
Os resultados agregados desses estudos sugerem que CPAP não melhora 
significativamente a incapacidade global (diferença média padronizada: -0,16; intervalo 
de confiança a 95%: -0,40 a 0,07) (Figura 9). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 9. Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para 
Rankin Scale e Rankin Scale modificada com seguimento superior a 3 meses. Os 
dados estão apresentados como diferença média padronizada. 
 
 
A independência funcional foi avaliada utilizando a escala de Barthel a curto 
(menos de 3 meses) e a longo (acima de 3 meses) prazos. As metanálises com os seis 
estudos envolvendo o desfecho a longo prazo (diferença média: 2,61; intervalo de 
confiança a 95%: -6,10 a 11,32) bem como do único estudo a curto prazo (diferença 
média: 0; intervalo de confiança a 95%: -2,05 a 2,05) não apresentaram melhora 
significativa da independencia funcional quando utilizado o CPAP em relação ao 
controle (Figura 10). 
 
 
 
 
 
 
 
53 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 10. Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para a 
escala de Barthel com seguimento superior a 3 meses. Os dados estão apresentados 
como diferença média. 
 
A sonolência diurna a curto (menos de 3 meses) e longo (acima de 3 meses) 
prazos foi avaliada por meio da escala de sono de Epworth. A metanálise do único 
estudo a curto prazo (44 pacientes) sugere que não realizar intervenção melhora 
significativamente a sonolência diurna em relação ao uso do CPAP (diferença média: 
2,70; intervalo de confiança a 95%: 1,69 a 3,71), enquanto a análise dos dois artigos 
(89 pacientes) a longo prazo apresentou que o uso CPAP não melhora a sonolência 
diurna em relação ao controle (diferença média: -1,58; intervalo de confiança a 95%: -
5,23 a 2,06) (Figura 11). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
54 
Figura 11. Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para a 
escala de sonolência Epworth para seguimento superior a 3 meses. Os dados estão 
apresentados como diferença média. 
 
Com relação à mortalidade, a metanálise com três estudo agregando 448 
sujeitos demonstrou que o uso de CPAP não diminui a mortalidade quando comparado 
ao controle (razão de chance: 0,79; intervalo de confiança a 95%: 0,33 a 1,91) (Figura 
12). Além disso, a metanálise envolvendo quatro estudos (489 pacientes) demonstrou 
que o uso do CPAP também não diminui significativamente o número de eventos de 
AVC (razão de chance: 0,45; intervalo de confiança a 95%: 0,19 a 1,05) (Figura 13). 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 12. Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle (não intervenção) para 
mortalidade por todas as causas. Os dados sao apresentados como Odds Ratio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 13. Forest Plot entre os grupos CPAP vs. controle(não intervenção) para 
eventos de AVC. Os dados sao apresentados como Odds Ratio. 
 
Em relação à segurança da intervenção, a revisão sistemática da literatura não 
relatou resultados sobre a variável de efeitos adversos devido ao uso de nCPAP. 
 
 
 
 
55 
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Como resultados da revisão sistemática, observamos um efeito positivo da 
intervenção com CPAP na severidade da doença em um período acima de 3 meses em 
pacientes com SAOS após AVC. Isso pode ser devido ao fato de que o CPAP afeta 
positivamente a recuperação e aprendizagem neurológica. Por outro lado, o CPAP não 
modifica a incapacidade global, independência funcional (curto e longo prazo), 
sonolência diurna (curto e longo prazo), número de eventos de AVC e mortalidade. De 
qualquer forma, a literatura é escassa com relação a essas análises, pois poucos 
estudos estavam disponíveis para a metanálise. O nível de heterogeneidade também 
foi alto e os estudos apresentaram níveis significativos de viés. 
Podemos considerar os resultados dessa pesquisa como uma aproximação do 
que futuras evidências podem trazer nessa área incipiente da neurorreabilitação e 
incluir variáveis importantes em estudos, principalmente aquelas associadas à 
mortalidade e eventos cardiovasculares, a fim de poder determinar a real importância 
do uso de CPAP em pessoas com SAOS pós-AVC. Estratégias para melhorar a adesão 
ao tratamento são necessárias, o que é uma das limitações descritas na maioria dos 
estudos. Mais pesquisas são necessárias para obter evidências sólidas dessa 
ferramenta potencial de tratamento. 
Em relação à VVM em pacientes com DPOC, a sua avaliação fornece 
informações complementares e tem implicações clínicas não só em indivíduos 
saudáveis e obstrutivos, mas também em pacientes com doenças restritivas, como no 
caso das doenças neuromusculares. A VVM também está inclusa em outras avaliações, 
como por exemplo, previamente ao teste cardiopulmonar de exercício, que é uma 
avaliação de capacidade física. 
Nosso estudo demonstrou pela primeira vez que não é cientificamente adequado 
estimar a VVM tanto em sujeitos saudáveis como em pacientes com DPOC. Esse 
estudo abre novas perpectivas, considerando que a VVM é uma medida importante e 
que tem boa correlação com a atividade física de vida diária. O estudo também reforça 
a ideia de que, embora o VEF1 possa ser um desfecho importante para indicar a 
gravidade da limitação do fluxo aéreo na DPOC, ele não deve ser usado por si só como 
uma indicação da gravidade da doença em um sentido mais amplo. Adicionado a isso, 
os valores estimados a partir das equações usando o VEF1 são dispersos e podem 
subestimar ou superestimar o valor real do VVM em pessoas saudáveis e pacientes 
com DPOC. Por esse motivo, uma medida direta de VVM é sugerida nessas populações 
em vez de estimativas por meio de equações de predição. 
 
56 
Em relação ao projeto de desenvolvimento do dispositivo, serão buscadas novas 
fontes de financiamento para dar continuidade ao trabalho de desenvolvimento 
tecnológico com bom potencial de inovação. 
 
9. CONCLUSÕES 
Os resultados obtidos na revisão sistemática demonstram que o CPAP atua 
reduzindo a severidade da doença, que foi avaliada usando o instrumento NIHSS. No 
entanto, poucos estudos foram realizados com essa população e níveis significantes 
de viés foram observados. Após a publicação, esperamos que uma futura atualização 
da revisão consiga encontrar novos estudos e uma nova metanálise seja realizada. 
Um dos produtos envolvidos nesse projeto de tese de doutorado foi a publicação 
de um artigo em que foi avaliada a concordância entre duas VVM diretas e a VVM 
estimada. A VVM é um teste utilizado para avaliar a resistência dos músculos 
respiratórios de forma inespecífica. Os resultados obtidos nos permitem sustentar que 
não existe concordância entre os dados obtidos. Assim, não podemos utilizar nenhuma 
das fórmulas de estimação do valor do VVM para prever o valor real do VVM. Em alguns 
casos, a diferença pode chegar a 60%, cuja possibilidade de erro no cálculo do valor 
real é muito alta. Isso reforça a necessidade de dispositivos que permitam a avaliação 
direta da VVM, uma vez que não podemos estimá-la por métodos indiretos como o 
cálculo matemático. 
Quanto ao desenvolvimento do dispositivo de avaliação de resistência muscular 
respiratória, encontra-se em fase de protótipo e aguardando testes de validação. O 
protótipo é um potencial depósito de patente, em linha com as exigências do doutorado 
em Biotecnologia da RENORBIO, contribuindo com a geração de inovação científica na 
universidade. Após a fase de desenvolvimento, testes de validação serão realizados 
em diferentes populações, como pacientes com doenças respiratórias e neurológicas. 
Na etapa de confiabilidade, o dispositivo será comparado com outros dispositivos 
presentes no mercado e testadas as confiabilidades interavaliador e intra-avaliador. O 
resultado final poderá ter impactos científicos e tecnológicos significativos. 
! 
 
57 
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