Semiologia Cardíaca

Prévia do material em texto

Semiologia Cardíaca 
Coração – dividido em duas partes – direita e esquerda- por um septo longitudinal. 
Cada metade consiste em duas câmaras: os átrios, que recebe, sangue das veias, e os 
ventrículos, que impulsionam o sangue para o interior das artérias – aorta e pulmonar. 
O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias 
cavas – superior e inferior – que se conectam ao átrio direito, desse ponto, o sangue flui para o 
ventrículo direito, passando pela valva tricúspide. 
O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultrapassa a valva pulmonar, 
chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, para que seja 
oxigenado, retorna ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que deságuam no 
átrio esquerdo. Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo passando pela valva mitral. Por 
fim, ultrapassa a valva aórtica, alcançando a aorta, que constitui o início da circulação 
sistêmica, responsável pela distribuição pelo corpo todo. 
As artérias coronárias, responsáveis pela irrigação do coração, caminham pelo 
epicárdio antes de chegar ao miocárdio. 
O pericárdio parietal é uma formação fibrosa, resistente e pouco elástica à distensão 
rápida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente. 
A parede do ventrículo esquerdo é o dobro da do ventrículo direito, isso porque a 
pressão na aorta é muito superior à da artéria pulmonar 
A base do coração é formada pelos átrios, que se situam atrás e acima dos ventrículos. 
O átrio esquerdo é a estrutura mais posterior do coração, localizando-se à esquerda e atrás do 
átrio direito. O átrio direito situa-se à direita e um pouco mais anteriormente com relação ao 
esquerdo. As veias cavas e as pulmonares penetram no coração pela sua base. O átrio direito 
frequentemente esconde o tronco da aorta 
- O ictus cordis não corresponde exatamente à ponta do coração. 5 EIC. 
A face esternocostal é formada principalmente pelo ventrículo direito, que constitui a 
parte mais anterior do coração. Levando em consideração tal fato, compreende-se o motivo 
pelo qual o crescimento do ventrículo direito provoca abaulamento da face anterior do tórax, 
principalmente em crianças, nas quais o arcabouço torácico ainda não se tornou rígido. 
A face esquerda do coração é formada pelo ventrículo esquerdo, o qual produz uma 
impressão medial do pulmão esquerdo. 
A face diafragmática ou inferodorsal, formada por ambos os ventrículos, repousa sobre 
o centro tendíneo do diafragma. 
Biotipo – nos indivíduos longilíneos o coração assume uma posição verticalizada, nos 
brevelíneos se horizontaliza, nos mediolíneos assume uma posição intermediária, 
verticalizando-se durante a inspiração profunda e horizontalizando-se na expiração forçada. 
Posição do paciente – Quando o paciente assume a posição deitada, o coração 
desloca-se para cima e para trás, ficando horizontalizado, devido, principalmente, à posição do 
diafragma. 
 
Aparelhos valvares 
No lado esquerdo; valva atrioventricular (mitral) e um ventriculoaórtico (aórtico), e do lado 
direito um atrioventricular (tricúspide) e um ventriculopulmonar (pulmonar). 
 
Os espaços existentes entre as cúspides e as paredes dos vasos são os seios aórtico e 
pulmonar, respectivamente artérias coronárias nascem nos seios aórticos direito e esquerdo. 
O coração é irrigado pelas artérias coronárias direita e esquerda. 
A drenagem venosa é feita por inúmeras veias, as quais desembocam diretamente nas 
câmaras cardíacas ou se unem para formar o seio coronário, tributário do átrio direito. 
A artéria coronária direita nasce no seio aórtico direito e dirige-se neste mesmo sentido, 
ramificando-se, no primeiro segmento para o ventrículo direito. 
A artéria coronária esquerda nasce no seio aórtico esquerdo e, após curto trajeto, divide-se no 
ramo circunflexo e no ramo interventricular ou descendente anterior. 
O ramo circunflexo vasculariza a porção adjacente do ventrículo esquerdo, por meio de dois 
ramos principais- atrioventricular e marginal. 
A artéria coronária direita nutre o ventrículo direito (exceto a porção esquerda da parede 
anterior), a porção direita da parede posterior do ventrículo esquerdo e parte do septo inter-
ventricular. A artéria coronária esquerda irriga a maior parte do ventrículo esquerdo, parte do 
ventrículo direito e a maior parte do septo interventricular; Ela é preponderante, isto é, 
destinasse a áreas comparativamente maiores que as da coronária direita. 
 
 
A estimulação simpática mediada pela norepinefrina, produz aumento da frequência cardíaca 
e na contratilidade miocárdica. O estímulo parassimpático, mediado pela acetilcolina, reduz a 
frequência e a contratilidade. Além disso, vários receptores no arco aórtico e nos seios 
carotídeos enviam informações sobre a pressão arterial ao centro cardiovascular medular no 
cérebro 
Contração cardíaca 
Sarcômeros – unidades contráteis do músculo cardíaco 
Troponina – receptora de cálicio em nível molecular 
Tropomiosina – recobre os pontos de acoplamento do sistema miosínico 
O elemento iônico fundamental na contração cardíaca é o cálcio, pois a elevação do teor de 
cálcio livre no interior do sarcômero resulta em sua interação com a troponina, etapa essencial 
da série de fenômenos que culminam na contração da miofibrila. 
O peptídio natriurético cerebral (BNP) é um hormônio sintetizado pelo endocárdio do 
ventrículo esquerdo em resposta ao aumento na tensão de sua parede. Isto se dá quando 
ocorre elevação da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, que vai desencadear 
resposta vasodilatadora e natriurética, funções essenciais para o desempenho do sistema 
circulatório. 
As propriedades fundamentais do coração são: cronotropismo ou automaticidade, 
batmotropismo ou excitabilidade, dromotropismo ou condutibilidade e inotropismo ou 
contratilidade. 
Automaticidade é a proprieda que têm as fibras que provocam estímulos espontaneamente, 
ou seja, sem necessidade da inervação extrínseca. O estímulo normalmente se origina no nó 
sinusal. 
Excitabilidade é a propriedade que as fibras apresentam de inicar um potencial de ação em 
resposta a um estímulo adequado. 
Condutibilidade é a propriedade das fibras de conduzir e transmitir às células vizinhas o 
estímulo recebido. 
Outra propriedade do coração é a contratilidade, que é a capacidade de responder ao estímulo 
elétrico com uma atividade mecânica, representada pela contração miocárdica, razão de ser 
do próprio órgão. 
Ciclo cardíaco 
O trabalho mecânico do coração utiliza duas variáveis: volume de sangue e pressão. A 
contração das fibras miocárdicas determina elevação da pressão intracavitária, seu 
relaxamento, de modo inverso, induz a queda pressórica. 
Em um dado momento do ciclo cardíaco, ocorre repouso elétrico e mecânico do coração. 
Neste momento, fim da diástole, os folhetos da valva mitral estão semiabertos, entretanto, 
pouca ou nenhuma quantidade de sangue passa por eles. Isso se deve à pequena diferença 
pressórica entre o átrio e o ventrículo esquerdo – enchimento ventricular lento 
O nó sinusal emite um novo estímulo que vai excitar os átrios, cuja musculatura se contrairá a 
seguir. Como consequência da contração, haverá redução do volume interno do átrio 
esquerdo e elevação do nível pressórico dessa atividade, que resultará na impulsão do sangue 
para o ventrículo esquerdo. 
O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de His e pela rede 
de Purkinje, passando a excitar a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, está se 
contrai e eleva a pressão ventricular até alcançar e ultrapassar o nível pressórico intraatrial, 
que, por sua vez, começa a decrescer. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da 
valva mitral constituindo o principal componente da 1 a bulha cardíaca. 
A pressão ventricular elevada impulsiona para cima aface ventricular da valva mitral, 
provocando um transitório aumento da pressão dentro do átrio esquerdo que se traduz 
graficamente pela onda C do atriograma. Em seguida, prossegue o relaxamento muscular do 
átrio, acompanhado de queda da pressão dentro dessa cavidade. Este momento corresponde 
ao colapso X da curva atrial. A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da 
pressão intraventricular. O ventrículo acaba por se constituir em uma cavidade fechada, pois 
as valvas mitral e aórtica estarão momentânea e concomitantemente cerradas. Tal fase é 
chamada contração isovolumétrica 
Quando a pressão intraventricular supera a pressão intraaórtica, abrem-se as valvas sigmoides 
aórticas, iniciando-se a ejeção ventricular 
A ejeção ventricular se divide em três fases: rápida, lenta e protodiástole de Wiggers. Nesta 
fase do ciclo cardíaco, devem ser realçados os seguintes eventos: (1) a ampla comunicação 
entre ventrículo esquerdo e aorta causa um gradiente de pressão em torno de 5 mmHg, nível 
suficiente para manter a ejeção sanguínea; (2) a constituição elástica da aorta é própria para 
receber sangue sob grande impacto pressórico; (3) a velocidade de ejeção ventricular é maior 
que a saída de sangue do sistema capilar para as vênulas. Daí resulta dilatação da raiz da aorta, 
acompanhada de estimulação dos pressorreceptores localizados nas paredes deste vaso. Por 
ação dos centros bulbares, aos quais chegam os estímulos captados pelos barorreceptores, 
instala-se uma vasodilatação periférica que, por sua vez, vai facilitar a saída de um volume de 
sangue igual ao que aflui à aorta; (4) a queda da pressão intraventricular para nível inferior ao 
da aorta propicia o fechamento das sigmoides aórticas, que vai se constituir no primeiro 
componente da 2 a bulha cardíaca 
Neste momento, finda a fase sistólica do ciclo cardíaco. O período de relaxamento 
isovolumétrico tem início com a 2 a bulha e se acompanha de decréscimo da pressão 
intraventricular. Durante a diástole ventricular, o afluxo de sangue para o átrio esquerdo 
procedente dos pulmões, associado à recuperação dos tônus do miocárdio atrial, resulta na 
elevação passiva da pressão intraatrial. Esse fenômeno corresponde ao ramo ascendente da 
onda V da curva atrial 
A ocorrência de queda da pressão intraventricular ao mesmo tempo que ocorre elevação da 
pressão atrial favorece a abertura da valva mitral (pico máximo da onda V), iniciando o 
esvaziamento do átrio esquerdo. É um fenômeno passivo, o que não impede de haver um 
enchimento rápido desta cavidade, com chegada de apreciável volume de sangue, 
aproximadamente 75% do volume diastólico de sangue do ventrículo. Este momento 
corresponde ao colapso Y da curva atrial. Esta fase da diástole é denominada enchimento 
ventricular rápido 
-Exame clínico 
O exame clínico continua sendo o elemento fundamental para o diagnóstico das enfermidades 
do coração 
Anamnese 
Identificação, antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida e condições sócio 
econômicas 
Com relação à idade, nas crianças e jovens, predominam as anomalias congênitas e os 
episódios iniciais da doença reumática, a doença de chagas e a hipertensão arterial são mais 
frequentes dos 20 aos 50 anos de idade; doença arterial coronariana – angina de peito e 
infarto agudo do miocárdio – é mais comum acima dos 50 anos. 
Dentre os hábitos de vida, destacam-se o tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo, 
relacionados com o aparecimento de aterosclerose e hipertensão arterial. 
As doenças do coração manifestam-se por variados sinais e sintomas, alguns originados no 
próprio coração, outros em diferentes órgãos nos quais repercutem com mais intensidade as 
alterações do funcionamento cardíaco. 
Serão analisados: dor cardíaca, palpitações, dispneia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, 
desmaio (lipotimia e síncope), alterações do sono, cianose, edema, astenia e posição de 
cócoras. 
Dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca, pois pode ter origem no coração e em outros 
órgãos ou estruturas como pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede 
torácica. 
Na avaliação semiológica da dor precordial todas as características são importantes: 
localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, fatores desencadeantes ou agravantes, 
fatores atenuantes e sintomas concomitantes, os quais podem proceder, acompanhar ou 
suceder a dor. 
Exame físico 
Inspeção e palpação – Realizam-se simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se 
mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser 
sistematicamente analisados: pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis ou choque da 
ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito 
cardiovascular. 
Abaulamento. Para facilitar o reconhecimento de abaulamento, a observação da região 
precordial deve ser feita em duas incidências: tangencial, com o examinador de pé do lado 
direito do paciente, e frontal, o examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece 
deitado. Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, 
cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. Nas crianças, cuja 
parede é mais flexível, a dilatação e a hipertrofia cardíacas, principalmente do ventrículo 
direito, deformam com facilidade o precórdio. Por isso as cardiopatias congênitas e as lesões 
valvares reumáticas são as causas mais frequentes de abaulamento precordial. É a dilatação do 
ventrículo direito que determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a maior parte da 
face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax 
O ictus cordis, ou choque da ponta, é analisado pela inspeção e palpação, investigando-se 
localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e frequência. A 
localização do ictus cordis varia de acordo com o biotipo do paciente. Nos mediolíneos, situa--
se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5 o espaço intercostal; Nos 
brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situandose no 4 o 
espaço intercostal; Nos longilíneos, costuma estar no 6 o espaço, 1 ou 2 cm para dentro da 
linha hemiclavicular. 
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como 
ocorre em estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, 
miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas. 
Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são 
necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou duas polpas digitais. Nos 
casos de hipertrofia ventricular, são necessárias três polpas ou mais. Quando há grande 
dilatação e hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. 
A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la 
corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. 
Quando a hipertrofia ventricular esquerda é consequência da insuficiência aórtica, encontra-se 
ictus cordis de grande intensidade. 
Ausculta 
 
O foco ou área mitral situa-se no 5 o espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e 
corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Cumpre salientar, todavia, que, nos 
pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha 
axilar anterior. Por isso, antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o 
ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos – 
alterações de bulhas, estalidos, sopros – originados em uma valva mitral estenótica e/ou 
insuficiente. 
O foco ou área pulmonar localiza-se no 2 o espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É 
neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos– fisiológico 
ou patológico – da 2 a bulha pulmonar 
Cumpre notar que os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou 
lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para os demais focos. 
O foco ou área aórtica situa-se no 2 o espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, 
deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos 
acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3 o e o 4 o espaço intercostal 
esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório. 
O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a 
esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide – principalmente o sopro 
sistólico indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos nas 
proximidades da área mitral. Por isso, como se verá mais adiante, é indispensável auscultar o 
coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for 
de origem tricúspide. 
Bulhas cardíacas 
B1- O principal elemento na formação da B1 é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o 
componente mitral (M) antecedendo o tricúspide T 
B1 coincide com i ictus cordis e com o pulso carotídeo, é de timbre mais grave e seu tempo de 
duração é um pouco maior que o da segunda bulha. TUM. Em condições normais B1 é mais 
forte que B2. 
B2 é constituída de quatro grupos de vibrações, mas somente são audíveis as originadas pelo 
fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
A segunda bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira 
mais seca, TA. 
Quando a segunda bulha está desdobrada corresponde a um TLA 
O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e observado em quase todas as 
crianças. 
A 3 a bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da 
parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade 
durante o enchimento ventricular rápido. 
Ausculta-se uma 3 a bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos 
jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; o receptor 
mais apropriado é o de campânula, isto porque esta bulha é um ruído de baixa frequência. 
Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão “TU” (ver Figura 47.3). Quarta 
bulha (B4). A 4 a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser 
ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. A gênese da 4 
a bulha não está completamente esclarecida. Atualmente, admite-se que esta bulha seja 
originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de 
encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.