Anatomia e Diagnóstico da Pancreatite Aguda

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Pâncreas 
 Anatomia 
 Encontra-se no retroperitônio um pouco anterior à primeira vértebra lombar e é 
 anatomicamente dividido em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. A cabeça fica à direita 
 da linha central dentro da alça em C do duodeno, 
 imediatamente anterior à veia cava na confluência 
 das veias renais. O processo uncinado estende-se da 
 cabeça do pâncreas atrás da veia mesentérica 
 superior (VMS) e termina adjacente à artéria 
 mesentérica superior (AMS). O colo é o segmento 
 curto do pâncreas que imediatamente sobrepõe-se à 
 VMS. O corpo e a cauda do pâncreas estendem-se 
 através da linha central, anterior à fáscia de Gerota e 
 levemente em direção cefálica, terminando no hilo 
 esplênico. 
 Pancreatite 
 Pancreatite aguda 
 A maioria dos pacientes apresenta uma evolução branda e autolimitada; entretanto, de 10% a 
 20% dos pacientes têm uma resposta inflamatória rapidamente progressiva associada à 
 duração prolongada da estadia no hospital, além da morbimortalidade significativa. 
 - A causa de óbito mais comum nesse grupo de pacientes é a síndrome da falência 
 múltipla dos órgãos. 
 ● A mortalidade na pancreatite tem uma distribuição bimodal; nas primeiras duas 
 semanas, também conhecida como fase inicial, a síndrome da disfunção múltipla 
 dos órgãos é o resultado final de uma cascata inflamatória intensa desencadeada 
 inicialmente pela inflamação pancreática. A mortalidade após duas semanas, 
 também conhecida como período final, é frequentemente causada por 
 complicações sépticas. 
 Fatores de risco: 
 - Os cálculos biliares e o abuso de etanol representam de 70% a 80% dos casos de PA. 
 - Em pacientes pediátricos, o trauma fechado abdominal e as doenças sistêmicas são as 
 duas condições mais comuns que levam à doença. 
 - A pancreatite autoimune e a induzida por medicamentos devem ter um diagnóstico 
 diferencial de pacientes com condições reumatológicas como lúpus eritematoso 
 sistêmico e síndrome de Sjögren. 
 Manifestações clínicas 
 - Dor epigástrica e/ou periumbilical que se irradia para as costas (ps: a natureza da dor é 
 constante; portanto, se a dor desaparecer ou diminuir, outro diagnóstico deve ser 
 considerado) 
 - Náusea e/ou vômito, que normalmente não aliviam a dor. 
 - A desidratação, o turgor cutâneo, a taquicardia, a hipotensão e as membranas mucosas 
 secas são comuns em pacientes com PA. 
 - Os portadores de desidratação grave e/ou idosos também podem desenvolver alterações 
 no estado mental. 
 - Os pacientes com coledocolitíase ou edema significativo da cabeça do pâncreas que 
 comprime a porção intrapancreática do colédoco podem apresentar icterícia. 
 Diagnóstico: 
 - O exame físico do abdome varia de acordo com a gravidade da doença. 
 ● Com a pancreatite leve, o exame físico do abdome pode ser normal ou revelar 
 somente a sensibilidade epigástrica discreta. 
 ● A distensão abdominal significativa, associada com rebote e rigidez abdominal, 
 está presente na pancreatite grave. 
 ● Os achados raros incluem equimose do flanco e periumbilical (sinais de Grey 
 Turner e de Cullen, respectivamente). Ambos são indicativos de sangramento 
 retroperitoneal associado com pancreatite grave. 
 ● A macicez à percussão e os ruídos respiratórios reduzidos no hemitórax esquerdo 
 ou, com menos frequência, no direito, sugerem derrame pleural secundário à PA. 
 - Elevação dos níveis das enzimas pancreáticas no plasma. Uma elevação de três vezes ou 
 mais dos níveis de amilase (podem estar elevados em inúmeras condições, como na 
 úlcera peptídica perfurada, isquemia mesentérica, salpingite e macroamilasemia) e/ou 
 lipase (um indicador mais sensível e confiável para estabelecer o diagnóstico) confirma 
 o diagnóstico. 
 - A tomografia computadorizada com contraste (TC) é considerada o exame padrão-ouro 
 para avaliar o pâncreas. 
 ● Critérios de Baltazar 
 - A ressonância magnética abdominal (RM) também é útil para avaliar a extensão da 
 necrose, o grau de inflamação e a presença de líquido livre intracavitário. Contudo, seu 
 custo e disponibilidade a limitam, e o fato de os pacientes que necessitam de ressonância 
 estarem gravemente doentes e terem que ficar em unidades de tratamento intensivo, 
 constitui outro fator limitante na sua aplicabilidade na fase aguda. 
 O diagnóstico da pancreatite aguda é estabelecido pela presença de pelo menos 2 dos seguintes: 
 ● Dor abdominal compatível com a doença 
 ● A dosagem sérica da amilase e/ou da lipase > 3 vezes o limite superior do normal (o 
 intervalo normal dos níveis de amilase e lipase pode diferir dependendo do teste 
 utilizado) 
 ● Achados característicos em exames de imagem com contraste: TC (padrão ouro) 
 Critérios de prognóstico: 
 O International Symposium on Acute Pancreatitis definiu a pancreatite grave como a presença 
 de complicações pancreáticas locais (necrose, abscesso ou pseudocisto) ou qualquer evidência 
 de falência dos órgãos. 
 A pancreatite grave é diagnosticada se há evidências de insuficiência dos órgãos ou 
 complicação pancreática local: 
 Critérios de Atlanta para Pancreatite Aguda 
 Falência de Órgãos Conforme Definida 
 - Choque (pressão arterial sistólica <90 mm Hg) 
 ● Insuficiência pulmonar (PaO2 <60 mm Hg) 
 ● Insuficiência renal (nível de creatinina >2 mg/dL após a reanimação por fluidos) 
 ● Sangramento GI (>500 mL/24 h) 
 Complicações Sistêmicas 
 - Coagulação intravascular disseminada (contagem de plaquetas ≤100.000) 
 ● Fibrinogênio <1 gr/L 
 ● Produtos da degradação da fibrina >80 μg/dL 
 ● Distúrbio metabólico (nível de cálcio ≤7,5 mg/dL) 
 Complicações Locais: 
 - Necrose 
 ● Abscesso 
 ● Pseudocisto 
 ● A pancreatite grave é definida pela presença de qualquer evidência de falência de 
 órgãos ou de uma complicação local 
 Critérios de Ranson para Pancreatite Aguda 
 Tratamento: 
 - Reposição agressiva de líquidos e eletrólitos pelo uso de uma solução isotônica de 
 cristaloides 
 - Oxigênio complementar 
 - Analgesia 
 - Jejum: é indicado numa fase inicial até que a dor no abdome, a náusea e os vômitos 
 melhorem. 
 - Antibioticoterapia: apenas indicado no tratamento da pancreatite aguda quando existe 
 suspeita de necrose do pâncreas e infecção 
 Pancreatite crônica 
 Ao contrário da PA, o marco histológico da pancreatite crônica é a inflamação persistente e a 
 fibrose irreversível associada com atrofia do parênquima pancreático. 
 - Em geral, o consumo excessivo de álcool é a causa mais comum da pancreatite crônica 
 (de 70% a 80% dos casos), especialmente em hospitais urbanos. 
 - Condições tais como obstrução crônica do ducto, trauma, pâncreas divisum, distrofia 
 cística da parede duodenal, hiperparatireoidismo, hipertrigliceridemia, pancreatite 
 autoimune, pancreatite tropical e pancreatite hereditária são raras e representam menos 
 de 10% de todos os casos. 
 Manifestações clínicas: 
 - Dor é a principal manifestação clínica da pancreatite crônica: Inicialmente precipitada 
 pela ingesta oral, a intensidade, frequência e duração da dor gradualmente aumentam 
 com a evolução da doença. 
 - Náuseas e vômitos não são comuns em seu início; contudo, podem ocorrer à medida que 
 a doença progride. 
 - Pode haver: esteatorréia, diarréia (decorrentes da má absorção) e diabetes melito por 
 afetar as células da ilhota. 
 Diagnóstico 
 - Tomografia Computadorizada: 
 ● Os achados da TC mais comuns na pancreatite crônica são: o ducto pancreático 
 dilatado (68%), a atrofia do parênquima (54%) e as calcificações pancreáticas (50%) 
 ● Outros achados são: derrame peripancreático, edema pancreático focal, dilatação 
 do ducto biliar e contorno do parênquima pancreático irregular. 
 ● A TC tem uma sensibilidade de 56% a 
 95% e uma especificidade de 85% a 
 100% para o diagnóstico de 
 pancreatite crônica. 
 ● Além de estabelecer o diagnóstico, a 
 TC é especialmente útil para avaliar 
 as complicações, como ruptura do 
 ducto pancreático, pseudocistos, 
 trombose da veia porta ou esplênica e pseudoaneurismas da artéria 
 pancreatoduodenal. 
 - Ressonância magnética: 
 ● A RM é uma alternativa confiável para avaliar os pacientes com pancreatite 
 crônica. 
 ● A sensibilidade para o diagnóstico das calcificações pancreáticas é inferior, mas a 
 RM é útil para detectar mudanças no parênquima pancreático sugestivo de 
 inflamação crônica, como mudanças na intensidade, atrofia pancreática e 
 irregularidades no contorno. 
 ● Além disso, a CPRM com injeção de secretina é particularmente útil para avaliar 
 as estenoses intraductais e a ruptura do ducto pancreático. 
 Tratamento: 
 - Clínico: 
 ● Analgésico: controle da dor 
 ● Os medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) constituem a 
 primeira linha de tratamento. A dor de moderada a grave que não responde aos 
 AINEs deve ser tratada com tramadol ou propoxifeno. Finalmente, os pacientes 
 com dor intensa que não respondem a essas recomendações devem ser tratados 
 com sedativos potentes de longa duração. 
 - Endoscópico: 
 ● A CPRE é o método de eleição primária para o tratamento da obstrução do ducto 
 pancreático sintomático com dilatação associada com a colocação do stent de 
 polietileno. Usualmente são necessárias inúmeras sessões tendo em vista a 
 recorrência dos sintomas. 
 - Cirúrgico: 
 ● A escolha do procedimento cirúrgico depende dos sintomas que exigem a paliação 
 e da presença ou ausência de dilatação ductal pancreática. Em geral, os pacientes 
 com um ducto pancreático dilatado (definido com um diâmetro de >7 mm) exige 
 um procedimento de descompressão e os pacientes com ducto pancreático normal 
 exigem um procedimento de ressecção. 
 Tumores periampulares 
 Neoplasias que surgem na proximidade da Ampola de Vater (Essa estrutura é formada pelo 
 ducto pancreático principal ou de Wirsung em conjunto ao ducto colédoco, sendo envolvidos 
 pelo músculo esfíncter de Oddi na junção com o duodeno.) 
 Eles podem se originar de toda adjacência à ampola, como: 
 1. Cabeça do pâncreas 
 2. Ampola de Vater 
 3. Via biliar principal 
 4. Papila maior 
 5. Duodeno 
 Manifestações clínicas: 
 - Principal manifestação: Icterícia obstrutiva!! 
 - Acolia fecal 
 - Colúria 
 - Sinal de Courvoisier → vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico. 
 - Esteatorreia 
 - Perda de peso 
 - Anemia microcítica 
 - Dor abdominal 
 - Náuseas 
 Diagnóstico 
 - USG costuma ser o primeiro teste em pacientes apresentando icterícia obstrutiva, porém 
 ele normalmente não visualiza o tumor. 
 - TC é necessária para visualização do pâncreas e estruturas adjacentes, é o exame mais 
 confiável para exclusão de metástases. 
 - CPRE: Único estudo endoscópico mais confiável para identificação do tumor, realização 
 da biópsia e descompressão da ampola. 
 - Estadiamento: TC de tórax e abdome. 
 Tratamento 
 - Pancreatoduodenectomia ou cirurgia de Whipple: excisão local da ampola para casos 
 não invasivos. 
 - Tratamentos não cirúrgicos são reservados a pacientes que não podem passar pela 
 cirurgia, incluem: ablação por laser e terapia fotodinâmica promovendo efeito paliativo 
 sobre os sintomas, mas não curativo.