Pancreatite aguda e crônica

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Pancreatite aguda e crônica
Pancreatite aguda
Definição - é uma inflamação aguda do
pâncreas.
Existem dois subtipos de pancreatite aguda:
Pancreatite edematosa intersticial
- A grande maioria (90-95%)
Pancreatite necrosante
- Necrose se desenvolve dentro do
pâncreas e / ou tecido peripancreático
Epidemiologia
Impactação do cálculo biliar: causa mais comum
(até 15% desenvolvem pancreatite)
Idiopática: 20% dos casos
- A maioria dos casos está associada a
anormalidades congênitas do ducto
Abuso de álcool: causa mais comum de
pancreatite crônica
Hipertrigliceridemia (1-4% dos casos)
Hipercalcemia
Pancreatite autoimune
Úlcera péptica penetrante
Trauma: causa mais comum em crianças
Trauma abdominal contuso
Cirurgia
Colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPRE)
Malignidade (Neoplasia)
- adenocarcinoma pancreático
- linfoma
Pancreatite hereditária (autossômica
dominante) mutação do gene SPINK1
Desnutrição
Infecção viral: caxumba , Coxsackievirus,
hepatite , mononucleose infecciosa , HIV / AIDS
Parasita: ascaridíase, clonorquíase
Toxinas
- picada de escorpião, aranha, cobra
Drogas: esteróides, tetraciclina, furosemida,
azatioprina, tiazidas, L-asparaginase, AINEs
Pós-CPRE
Fibrose cística, lúpus eritematoso sistêmico,
Síndrome de Reye
Apresentação clínica
Início agudo de dor epigástrica central grave
(mais de 30-60 min)
Sensibilidade e dor mal localizadas
- Exacerbado pelo posicionamento supino
- irradia para as costas (dor em faixa)
Elevação de amilase e lipase séricas
Sinais (raros) de hemorragia no exame físico
- Sinal de Cullen : hematoma periumbilical
- Sinal de Gray-Turner : hematomas nos
flancos
Patologia
O mecanismo consiste na ativação das enzimas
pancreáticas dentro do pâncreas em vez do
intestino, levando à inflamação do tecido
pancreático, ruptura de pequenos ductos
pancreáticos e vazamento de secreções
pancreáticas.
Como o pâncreas não tem uma cápsula, os
sucos pancreáticos têm acesso imediato aos
tecidos circundantes. As enzimas pancreáticas
digerem as camadas fasciais, espalhando o
processo inflamatório para vários
compartimentos anatômicos.
Diagnóstico
Critérios:
Início agudo de dor epigástrica grave persistente
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Elevação de lipase / amilase > 3 vezes o limite
superior do normal
Características de imagem características em
TC, ressonância magnética ou ultrassom com
contraste
O exame de imagem só é necessário para
estabelecer o diagnóstico se os dois primeiros
critérios não forem atendidos.
A imagem é fundamental para a detecção de
complicações e para ajudar a orientar o
tratamento.
Complicações
Necrose ausente (pancreatite edematosa
intersticial)
- Coleções fluidas peripancreáticas
agudas
- Pseudocistos: coleções de fluidos
encapsuladas
Necrose presente (pancreatite necrosante)
- Coleções necróticas agudas
- Necrose isolada: coleções encapsuladas
- Necrose liquefativa do parênquima
pancreático (pancreatite necrosante)
Pancreatite enfisematosa (pode se tornar
secundariamente infectado)
- Complicações vasculares hemorragia:
resultante da erosão dos vasos
sanguíneos e necrose do tecido
- Pseudoaneurisma: a autodigestão das
paredes arteriais por enzimas
pancreáticas resulta em massa pulsátil
que é revestida por tecido fibroso e
mantém a comunicação com a artéria
parental
Características radiográficas
Papel da imagem:
Esclarecer o diagnóstico quando o quadro
clínico é confuso
Avaliar a gravidade (pontuação de Balthazar)
*Os estudos de imagem da pancreatite aguda
podem ser normais em casos leves.
Radiografia simples
As radiografias são insensíveis à evidência de
pancreatite aguda: muitos pacientes apresentam
exames normais.
- Nenhum dos sinais é específico o
suficiente para estabelecer o diagnóstico
de pancreatite.
As radiografias abdominais podem demonstrar:
íleo localizado do intestino delgado (alça
sentinela )
espasmo do cólon descendente ( sinal de corte
do cólon )
As radiografias de tórax podem demonstrar:
derrame pleural , geralmente do lado esquerdo
elevação do hemidiafragma
atelectasia basal
edema pulmonar sugestivo de síndrome de
dificuldade respiratória aguda
Ultrassom
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A principal função do ultrassom é:
para identificar cálculos biliares como uma
possível causa
diagnóstico de complicações vasculares, por
exemplo, trombose
identificar áreas de necrose que aparecem
como regiões hipoecóicas
avaliação de etiologias clinicamente
semelhantes de um abdômen agudo
No caso de uma janela acústica
serendipitosamente patente, as características
ultrassonográficas típicas congruentes com a
pancreatite aguda incluem:
aumento do volume pancreático com uma
diminuição acentuada da ecogenicidade 19
aumento de volume quantificado como um corpo
pancreático excedendo 2,4 cm de diâmetro, com
arqueamento anterior marcado e irregularidade
de superfície
diminuição da ecogenicidade secundária à
exsudação de fluido, o que pode resultar em
uma heterogeneidade acentuada do parênquima
18
deslocamento do cólon transverso adjacente e /
ou estômago secundário à expansão do volume
pancreático
USG
No entanto, a US é útil para o acompanhamento
de anormalidades específicas, como coleções
de fluidos e pseudocistos.
Tomografia
A TC com contraste fornece a avaliação inicial
mais abrangente, geralmente com um protocolo
de fase dupla (arterial e venosa portal).
As anormalidades que podem ser vistas no
pâncreas incluem:
descobertas típicas
alargamento focal ou difuso do parênquima
mudanças na densidade por causa do edema
margens pancreáticas indistintas devido à
inflamação
filamento de gordura retroperitoneal circundante
necrose liquefativa do parênquima pancreático
falta de realce do parênquima (idealmente deve
ser 1 semana após o início dos sintomas para
diferenciar do hipo-realce pancreático
secundário apenas ao edema)
frequentemente multifocal
necrose infectada
difícil de distinguir de necrose liquefativa
asséptica
a presença de gás é útil (pancreatite
enfisematosa)
FNA útil
formação de abscesso
coleção de fluidos circunscrita
pouco ou nenhum tecido necrótico
(distinguindo-se assim da necrose infectada)
hemorragia
fluido de alta atenuação no retroperitônio ou
tecidos peripancreáticos
calcificação
evidência de pancreatite crônica de fundo
TC de energia dupla
A TC de dupla energia pode ajudar a diferenciar
melhor os resíduos necróticos, hematomas e
áreas de tecido viável em casos de pancreatite
necrosante. Na pancreatite hemorrágica, as
imagens virtuais sem realce podem representar
hematoma e diferenciá-lo do realce do
parênquima em imagens com contraste.
Também melhora a detecção de cálculos biliares
não calcificados e cálculos isoatenuantes de
colesterol, que podem ser o fator causal da
pancreatite do paciente 21 .
Os protocolos de TC de dupla fase de energia
dupla com um reformato virtual não aprimorado
também podem oferecer doses de radiação
mais baixas do que a TC de fase tripla
convencional do pâncreas 21 .
Ressonância magnética
A RM com contraste é equivalente à TC na
avaliação da pancreatite.
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Tratamento e prognóstico
O tratamento é amplamente de suporte,
frequentemente exigindo cuidados na UTI em
casos graves para suporte respiratório e
cardiovascular e gerenciamento cuidadoso de
glicose, cálcio e equilíbrio de fluidos.
As recomendações incluem 11 :
ressuscitação agressiva com fluidos nas
primeiras 24 horas
sem necessidade de antibióticos profiláticos
alimentação enteral fortemente preferida em
relação à alimentação parenteral, especialmente
na pancreatite aguda grave
não há necessidade de CPRE na pancreatite
aguda do cálculo biliar, a menos que haja
evidência de colangite ascendente
a colocação de cateter direcionado por imagem
é uma alternativa à drenagem cirúrgica de
coleções de fluidos pancreáticos
colecistectomia antes da alta em pacientes com
pancreatite aguda e cálculos biliares
encontrados em exames de imagem
O prognóstico da pancreatite aguda varia de
acordo com a gravidade.A mortalidade geral é
de 5 a 10% por ataque 3 . Existem vários
sistemas de pontuação que tentam estratificar a
gravidade (por exemplo, os critérios de Ranson
e APACHE II ).
A classificação de Atlanta revisada de 2012
tenta estabelecer uniformidade nos relatórios
tanto para a prática clínica quanto para a
pesquisa 8 .
Diagnóstico diferencial
Adenocarcinoma ductal pancreático
Pancreatite autoimune
Úlcera péptica com perfuração posterior
Linfoma pancreático (padrão difuso)
Pancreatite crônica
A pancreatite crônica representa o resultado
final de um processo contínuo, prolongado,
inflamatório e fibrosante que afeta o pâncreas.
Isso resulta em alterações morfológicas
irreversíveis e disfunção pancreática endócrina
e exócrina permanente.
Epidemiologia
A causa mais comum de pancreatite crônica em
adultos é o consumo excessivo de álcool nos
países desenvolvidos e a desnutrição nos
países em desenvolvimento 5 .
Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o
desenvolvimento de pancreatite crônica podem
ser categorizados de acordo com o sistema
TIGAR-O 9 :
T: tóxico-metabólico (por exemplo, álcool)
I: idiopática
diretrizes recentes recomendam que a fibrose
cística deve ser descartada nesses pacientes
antes de chamá-la de idiopática 10
G: genético
mais comumente visto na população pediátrica
A: autoimune
R: recorrente
O: obstrutivo (por exemplo , coledocolitíase ,
tumor na cabeça do pâncreas )
Apresentação clínica
As exacerbações (episódios de pancreatite
aguda ) podem se manifestar com dor
epigástrica. Isso pode ocorrer ao longo de vários
anos.
Os sintomas podem ser atribuídos à falha de:
saída biliar: icterícia
função exócrina: má absorção
função endócrina: diabetes mellitus tipo 3c
Patologia
Supõe-se que a pancreatite aguda e a
pancreatite crônica são processos patológicos
diferentes, e a maioria dos casos de pancreatite
aguda não resulta em doença crônica.
Características radiográficas
Consulte o artigo sobre pancreatite crônica com
formação de massa para obter mais detalhes
sobre esta apresentação atípica.
Ultrassom
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O pâncreas pode parecer atrófico, calcificado ou
fibrótico (estágios avançados). Os achados que
podem estar presentes na ultrassonografia
incluem:
hiperecogenicidade (frequentemente difusa)
geralmente indica alterações fibróticas
pseudocistos
pseudoaneurismas
presença de ascite
O ultrassom também pode ajudar a diferenciar
entre o tipo auto-imune vs. adquirido:
o pâncreas está aumentado (focal ou
difusamente) no tipo auto-imune
calcificações são visíveis nos tipos adquiridos 4
CT
As características da TC de pancreatite crônica
incluem:
dilatação do ducto pancreático principal
calcificação pancreática
mudanças no tamanho do pâncreas (ou seja,
atrofia ), forma e contorno
pseudocistos pancreáticos
Ressonância magnética
Pode ser realizado tanto como imagem
morfológica quanto funcional 1,6-8 :
Morfológico
As características da pancreatite crônica podem
ser divididas em achados iniciais e tardios:
descobertas iniciais
pâncreas com baixo sinal de intensidade em
imagens ponderadas em T1 com supressão de
gordura
realce diminuído e retardado após a
administração de contraste IV
ramos laterais dilatados
descobertas tardias
atrofia ou alargamento do parênquima
formação de pseudocisto
a dilatação e formação de gotas do ducto
pancreático, frequentemente com calcificações
intraductais, podem dar a aparência de uma
"cadeia de lagos".
Funcional
A função exócrina pode ser avaliada por
colangiopancreatografia por ressonância
magnética intensificada por secretina, SMRCP
(também conhecido como MRCP-S). Essa
técnica relativamente nova tem mostrado
resultados promissores e pode substituir as
técnicas de mensuração endoscópica em um
futuro próximo 6-8 . Os protocolos de imagem
para avaliar a função exócrina podem conter:
medição do volume secretor após estimulação
de secretina intravenosa, avaliando as
alterações do sinal alto de T2 no duodeno
avaliação dinâmica pós-aprimorada de mapas
de ADC do parênquima pancreático, revelando
valores de pico atrasados e reduzidos
Laudo radiológico
A terminologia padronizada de relatórios foi
sugerida para pancreatite crônica. Para obter
mais informações, consulte a referência 11.
Tratamento e prognóstico
A terapia de reposição enzimática pancreática
(PERT) tem sido recomendada quando há
sintomas clínicos ou sinais laboratoriais de má
absorção 10 . Naqueles pacientes com dor
refratária, na presença de um ducto pancreático
principal dilatado, o tratamento endoscópico
deve ser considerado e a cirurgia geralmente
reservada como uma segunda opção.