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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
O Sr (a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa “Estudo
epidemiológico da Esclerose Lateral Amiotrófica no Brasil”, coordenado pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, aprovado no CEP (CAAE:
35912320.2.0000.5292)
O objetivo desse projeto é descrever o perfil epidemiológico da Esclerose
Lateral Amiotrófica no Brasil. Ao fazer isso, você será incluído no Registro Nacional da
ELA se atender aos requisitos e nos permitir verificar se já temos suas informações. O
fornecimento dessas informações é voluntário, mas se você não as fornecer, elas não
poderão ser incluídas no Registro Nacional da ELA. 
A sua participação no referido estudo será de responder um questionário
estruturado pelos pesquisadores. A duração estimada que você gastará para responder ao
questionário é de 15 a 20 minutos. A previsão de risco é mínima, ou seja, algum
constrangimento no momento de responder o questionário. Esse constrangimento será
minimizado com a realização do questionário sendo feita de forma reservada. Sua
privacidade será respeitada. Ou seja, seu nome ou qualquer outro dado ou elemento que
possa, de qualquer forma de identificar, será mantido em sigilo. As informações
coletadas serão compartilhadas e utilizadas, entre cientistas e pesquisadores, para fins de
pesquisa. Para minimizar o risco de exposição ao COVID-19 (novo coronavírus),
medidas serão tomadas tais como: entrevistas agendadas em locais ventilados, uso de
máscaras/ EPIs, distanciamento físico de 1,5 m entre pesquisador e participante, uso de
desinfecção com álcool gel entre cada procedimento, entre outros.
Você pode recusar participar do estudo, ou retirar seu consentimento a qualquer
momento, sem precisar justificar, e se desejar sair da pesquisa, não sofrerá qualquer
prejuízo à assistência que venha receber.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de
Ética em Pesquisa – instituição que avalia a ética das pesquisas antes que elas comecem
e fornece proteção aos participantes das mesmas – do Hospital Universitário Onofre
Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, no telefone (84) 3342-5003,
e-mail cep_huol@yahoo.com.br. Você ainda pode ir pessoalmente à sede do CEP, de
segunda a sexta, das 07h30min às 12h30 e das 13h30 às 15h00, no Hospital
Universitário Onofre Lopes, endereço Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis – Espaço João
Machado – 1° Andar – Prédio Administrativo - CEP 59.012-300 - Natal/RN.
Este documento (TCLE) será elaborado em duas VIAS, que serão rubricadas em
todas as suas páginas, exceto a com as assinaturas, e assinadas ao seu término pelo (a)
Sr(a)., ou por seu representante legal, e pelo pesquisador responsável, ficando uma via
com cada um. 
É assegurada esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequências,
tudo o que queira saber antes, durante e depois da sua participação. É importante estar
ciente que a sua participação não terá nenhum valor econômico, a receber ou a pagar. 
Após terem sido sanadas todas minhas dúvidas a respeito deste estudo,
CONCORDO em participar de forma voluntária do estudo (“Estudo epidemiológico da
Esclerose Lateral Amiotrófica no Brasil”), estando ciente que todos os dados estarão
resguardados por meio do sigilo que os pesquisadores se comprometeram. Estou ciente
que os resultados desse estudo poderão ser publicados em revistas científicas.
Local,__/__/____
_______________________________
Assinatura do participante da pesquisa
 
Impressão Dactiloscópica
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo (“Estudo epidemiológico da
Esclerose Lateral Amiotrófica no Brasil”), declaro que assumo a inteira
responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos
que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter
sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Local__/__/____
Assinatura do (a) Pesquisador(a) Responsável
_____________________________________
Dr. XXXX XXXX XXXX
CPF XXXXXXXXX