Doença Arterial Coronariana

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Doença arterial coronariana 1
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Doença arterial coronariana 
Angina estável 
Fisiopatologia 
Placa coronariana estável, ou seja, uma placa com coor lipídico pouco intenso. 
Clínica 
Angina típica (definitivamente anginosa) 
Dor retroesternal, irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdo 
Desencadeada por esforco 
Melhora com repouso (< 10min) ou com uso de nitrato
Por durar tão pouco tempo a dor, é muito difícil que o paciente consiga chegar até o 
medico ainda com essa dor. Pois isso o diagnóstico é “retrospectivo”, por isso a 
historia clinica é tão importante 
Diagnóstico 
Teste provocativo de isquemia 
Paciente consegue fazer exercício: 
Determinar a isquemia no ECG (algumas alterações podem impedir a avaliação 
das alterações isquemicas durante o esforço)
ECG basal normal → teste ergométrico 
ECG basal anormal → BRE, HVE (sobrecarga ventricular esquerda), marca-
passo (prejudicam a avaliação do desnível de ST)
Cintilografia 
Eco de esforço 
Paciente não consegue fazer exercício físico: 
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Teste com estresse farmacológico (drogas que provocam aumentam o 
consumo miocárdico por oxigênio) → observa a isquemia através do ECG e 
de exames de imagem
Cintilografia com Dipiridamol ou adenosina
Dipiridamol pode provocar broncoespasmo e, por isso, é 
contraindicado para pacientes asmáticos 
Eco com dobutamina 
Teste ergométrico 
⚠ Protocolo mais utilizado é o protocolo de Bruce 
A cada 3min vai aumentando a velocidade e a inclinação da esteira e com 
isso, vai avaliando o tempo, o ECG, os sintomas e a pressão arterial do 
paciente 
O teste é tão mais sensível quanto maior o número que fatores de risco 
que o paciente apresenta. 
O teste ergométrico tanto ajuda a fazer o diagnóstico (não é o padrão 
ouro), como também estima o risco desse paciente 
Coloca o paciente na esteira (segundo determinado protocolo) e com o passar do 
tempo, vai aumentando a velocidade e a inclinação da esteira. Conforme aumenta o 
esforço, vai avaliando o eletro, os sintomas e a pressão arterial do paciente ao 
longo do tempo. 
Busca-se o infra do segmento ST ≥ 1mm (um quadradinho) → determina que o 
paciente tem DAC
Tem o diagnóstico fechado de angina estável 
Define o tratamento ou ve a indicação de uma investigação mais 
agressiva 
Se o teste ergométrico mostrar resultado de alto risco, isso quer dizer que tem que 
ser mais agressivo na investigação → indicação de cateterismo (CAT). 
Risco do que está acontecendo piorar, ou seja, de uma angina estável virar uma 
instável, uma angina instável virar um IAMSST, um IAMSST virar um IAMST, um 
IAMST evoluir para morte súbita 
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Risco de morte 
Avaliação de alto risco no teste ergométrico: 
1. Isquemia no estágio 1 de Bruce (andando a 45m/min) → 
”coronária pendurada” 
2. Infra ≥ 2mm → fazer cateterismo 
3. Apresenta arritmia ventricular (Taquiarritmia não sustentada) 
4. Distúrbio de condução (BRamo, BAV 
5. Déficit inotropico (pressão arterial sistólica baixa) 
6. Recupera o infra de forma mais lenta (leva mais de 5min)
Tratamento 
⚠ Não esquecer o tratamento não farmacológico 
Parar de fumar 
Fazer exercício 
Diminuição do peso 
Avaliar comorbidades 
Famacológico 
ANTIANGINOSO : 
Betabloqueador : reduz o consumo de oxigenio pelo miocárdio
Bloqueador de canal de cálcio 
Nitratos de longa duração (adicionado as outras drogas) : monoditrato (com 
intervalo noturno para evitar o efeito de taquifilaxia)
⚠ Os nitratos tem um problema de taquifilaxia, tem o efeito de dolerancia, 
sendo necessária doses cada vez maiores para atingir o efeito esperado 
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VASCULOPROTETOR : proteção da placa 
AAS 
Estatina : pode ser prescrito mesmo que o paciente não apresente dislipidemia 
RESGATE EM CASO DE DOR :
Nitrato sublingual (educar o paciente para o uso) - isordil
VACINAÇÃO 
Influenza
Pneumococo 
⚠ A inflamação decorrente da infecção é um fator de risco de piora 
cardiovascular 
Quando pedir o cateterismo na angina estável (padrão ouro)? 
Em paciente que fez o teste ergométrico (teste provocativo de isquemia) e 
indicou alto risco 
Quando o paciente usa todos os medicamentos acima e continua tendo clínica 
→ paciente refratário 
Quando a angina estável está sendo acompanhada de uma pós PCR abortada 
(parada revertida, pois a principal causa é a angina) 
Quando a angina estável é acompanhada de uma ICC 
Obs: cateterismo é o padrão ouro para o diagnóstico, mas nem sempre será 
necessário seu uso. 
No cateterismo indicou lesão, para reparar a lesão, o que fazer? 
Cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) ou Angioplastia - intervenção 
coronaria percutânea (ICP)
Escore SYNTAX 
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Escore baixo (≤ 22) → angioplastia (ICP)
Escore alto (> 33) → cirurgia 
Indicações clássicas de cirurgia (CRVM): 
- Quanto mais tiver lesão em troco de coronária esquerda ≥ 
50%* ou origem da DA, Cx 
(com o avanço do instrumental e melhoria da técnica e com a 
experiencia do pessoal da hemodinamica, alguns pacientes com 
tronco de coronária esquerda ≥ 50% tem sido tratado com 
angioplastia e tido ótimos resultados); 
- IVE e/ou DM e/ou isquemia >10% do miocárdio; 
 - Presença de doença bivascular com lesão proximal da DA 
(≥ 70%) 
 - Presença de doença trivascular 
- Contra indicação ou refratariedade a angioplastia 
Qual cirurgia? Ponte de safena ou ponte mamária? 
Ponte de safena: 
Maior facilidade 
Ponte mamaria: 
Melhor porque o conduto arterial permanece aberto por mais tempo quando 
comparado com o conduto venoso 
Síndrome coronariana aguda 
Uma placa que instabilizou (na maioria das vezes) que pode ter rompido ou não 
Inicialmente tem-se uma agregação plaquetária (trombo branco). Conforme vai 
evoluindo a lesão, o paciente começa a ter um trombo mais rico em fibrina e em 
hemacias formando o trombo vermelho. Então, os pacientes com suboclusao 
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coronariana no inicio, tem trombo branco (plaquetário) e conformo vai evoluindo o 
trombo para uma oclusão completa ele tende a ser vermelho. 
Clínica e diagnóstico 
⚠ Quando chega o paciente com quadro de dor no peito, deve ser feito a 
tríade de forma rápida: 
- Anamnese e exame físico → direcionado 
- ECG → com laudo 
*esses dois primeiros pontos devem ser feitos em até 10 minutos 
- Marcador de necrose 
Anamnese e exame físico 
Pode estar: normal, alterado ou o paciente ter uma PCR 
Quadro silencioso em 25% dos casos 
mulher mais idosa e diabética, classicamente ou DRC e pacientes de 
transplante cardíaco 
Ap. Cardiovascular: perguntar da irradiação da dor 
Dor no peito que irradiação para as costas pode ser dissecção da aorta ⚠
Exame: sempre medir a pressão arterial, pulso e FC bilateralmente, presença 
de B3 e sopros 
Assimetria de pressão arterial e de pulso em membros superiores → 
dissecção da aorta
B3 → disfunção ventricular (evoluindo para insufiencia ventricular esquerda)
Sopro novo → ruptura de músculo papilar 
Ap. Respiratório: ruídos adventícios 
Hipotensão por insufiencia ventricular esquerda por infarto → pulmao 
encharcado 
B3 + crepitação → classificação de Killip 
ECG
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Suboclusao → trombo plaquetário 
Normal 
Alterado 
Inversão de T 
Infra ST
Pode ser angina estável ou IAMSST → diferencia pela dosagem da troponina 
Troponina negativa → angina estável 
Troponina positiva → IAMSST
Oclusão total → rede de fibrina com hemacias e plaquetas 
Normal 
Alterado 
Elevação do segmento ST → IAM 
Troponina positiva → IAMST 
Marcador de necrose
Troponina é o marcador de escolha (não tem que pedir nenhum outro alem 
desse) 
Mais sensível e especifico 
Determina risco cardiovascular (quanto maior o nível de troponina, maior o 
risco cardiovascular) 
Troponina ultra-sensível é o melhor 
Conduta inicial 
M: monitorização 
O: oxímetro para determinar a saturação e saber se o paciente precisa ou não de 
oxigênio 
V: acesso venoso
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D: desfibrilador próximo (degeneração da arritmia - fibrilação ventricular) 
MONABICHA 
M: morfina → dor refrataria ou contraindicação a nitratos e betabloqueadores 
O: oxigênio (quando o paciente tem saturação < 90% -94%); em pessoas com 
risco moderado/alto ou em pacientes dispnéicos 
N: nitrato sublingual (isordil) ou intravenoso em casos de dor refratária, edema 
agudo de pulmao, HAS
A: AAS (inibe a COX-1)
B: Beta-bloqueador (metoprolol). Cuidado para administrar por via oral em 
pacientes que tem fator de risco de evoluir com insuficiência ventricular 
esquerda ou se ele tem mais do que 70 anos, FC > 110, PAS <120
I: IECA usado em pacientes estáveis, mas for diabético, IAM anterior, IC ou 
DRC 
C: Clopidogrel (inibe P2Y12 de ADP)
H: Heparina 
A: atorvastatina quando o paciente estiver estável. 
Detalhes 
Clopidogrel ainda é a primeira droga antipsiquiatria para pacientes com IAMST que 
vai ser submetido a trombolítico 
Ticagrelor e prasugrel são mais potentes, mas tem risco de sangramento que 
tende a ser maior 
Não usar prasugrel se o paciente tem histórico de AVC 
Não usar M, N, B no: 
No paciente que tem infarto de VD ⚠
Não deve usar o betabloqueador se o paciente está com síndrome coronariana 
aguda desencadeada por cocaína ou insuficiência ventricular esquerda 
Não usar N (nitrato) se o paciente usou droga para tratar disfunção erétil 
(Viagra) 
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Angina instável e IAMSST
Quando tem uma suboclusao deve olhar a inversão do ST e/ou infra ST 
Tratamento 
Anamnese e exame físico 
ECG
Marcador de necrose 
Escore HEART
HEART ≤ 3 + paciente com troponinas negativas (medida com mais de seis 
horas de dor) + ECG sem isquemica + sem antecedente de DAC ou outro 
diagnóstico alternativo com risco eminente de morte → abordado 
ambulatoriamente (alta com orientação para investigação) 
Ajuda na decisão de dar ou não alta ao paciente 
H: história 
E: ECG
A: anos (idade) 
R: risco (fatores)
T: troponina 
⚠ NÃO PRESCREVER E NÃO TROMBOEMBOLÍTICO PARA QUEM TEM 
SUB-OCLUSAO! (Angina instável ou infarto sem supra)!!!
MONOBICHA
Existem 4 abordagem ao paciente com coronárias com sub-oclusao → estratégia 
invasiva (cateterismo com angiografia coronariana com intenção de 
angioplastar essa pessoa) 
Cateterismo Imediato : < 2h 
Instabilidade hemodinamica (choque, IVE) ou elétrica (taquicardia 
ventricular ou FV)
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Irresponsivo (angina refratária), complicações mecânicas (disfunção de 
músculo papilar)
Não usa o segundo antiagregante plaquetário 
Heparina não fracionada 
Cateterismo Precoce (coisas que vai ser vista no papel): 2-24h
Aumento de troponina 
Infra ST
Escore GRACE > 140 
Muito tardia: até 72h 
Não fazer
Estratégia invasiva precoce : leva o paciente para o laboratório de hemodinâmica 
fazer o cateterismo com intensão de angioplastar 
Oclusão coronariana → IAMST 
DOR NO PEITO: procura inversão da onda T simétrica, infra ST ou supra ST
⚠ Se no ECG tiver INFRA e SUPRA, quem manda é o supra, porque o 
infra é a imagem espelho 
2. Nem todo SUPRA é IAM. Pode ser: 
- Pericardite 
- Variante de Prinzmetal (angina vasoespastica - paciente mais jovem, 
tabagista, mais desconforto do que dor, mais a noite e início da manhã e 
supra dura de 15 a 30 minutos e melhora aguda com o nitrato, ergometria 
negativa na maioria dos casos. Conduta é diltiazem ou amlodipina 
- Takotsubo (sindrome do coração partido): mulher pós menopausa em 
grande estresse, que evolui com quadro de supra na parede anterior, 
podendo ter QT prolongado e aumento discreto da troponina e coronárias 
normais. 
3. Se tem IAM inferior, olha VD (V3R-V4R) 
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Quando tem uma oclusão coronariana começa a ter uma onda isquemica seguida 
de uma onda de necrose (subendocardica → subepicárdica) = corrente de lesão 
Se não abrir a coronária, onde tinha isquemia vai começar a ter necrose 
também (onda Q mais pronunciada) 
Após 12h só tem a onda Q 
D1: Parede lateral do coração 
D2: Parede inferior do coração 
V5-V6: Parede anterior 
Se o paciente tem supra difuso em todas as paredes e, particularmente, infra do PR 
é um quadro de pericardite (inflamação/infecção do pericárdio). 
- dor melhora sentado com o tronco para frente, piora com inspiração ou tosse 
- irradia para o trapézio 
Supra em D2, D3 e AVF → parede inferior → suprida pela coronaria direita. Quando 
tem um infarto da parede inferior é bom olhar as derivações direita (V3R e V4R) 
para olhar o ventriculo direito → IAM inferior de VE + IAM de VD (O VD não infarta 
de verdade, ele sofre isquemia é disfunção, mas tende a recuperar a sua função 
sem necrosar, porque o suprimento do VD ocorre tanto na sístole quanto na 
diastole, o que não ocorre no VE)
IAMST
Definição 
Tipo 1: clássica ruptura de placa aterosclerótica → vista principalmente 
Tipo 2: imcompativilidae entre oferta e demanda, não relacionada com a 
aterotrombose 
Vasoespasmo, embolia ou dissecção coronariana 
Taquizoito/bradarritmias 
HAS grave +- hipertrofia do VE 
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Anemia grave, hipotensão/choque 
Insuficiência respiratória 
Tipo 3: morte súbita associada a sintomas compatíveis com isquemia do miocárdio 
Tipo 4: Pacientes que infartam em situações de angioplastia 
4A: IAM associado a intervenção coronariana percutânea 
4B: IAM associado a trombose do STENT 
4C: IAM associado a estenose pós PCI
Tipo 5: IAM associada a by-pass coronariano (cirurgia)
MINOCA : infarto onde não há obstrução de coronaria 
IAM com obstrução < 50% de coronárias principais 
Tratamento 
MONABICHA de acordo com o paciente 
Como há oclusão total da coronária nesse caso, deve-se abrir a coronaria o mais 
rápido possível, no entanto, há criterios de indicação para abrir a coronaria 
(reperfusao): 
Sintomas compatíveis com IAM 
Delta-T (apresentar dor) de até 12h 
Depois de 12h a necrose está estabelecida, então não haveria músculo 
para salvar 
No trombolítico só pode fazer até 12h de dor 
Supra de ST ≥ 2 derivações (daquela mesma parede) ou BRE novo ou 
presumivelmente novo 
Trombolítico ou angioplastia? 
O melhor é a angioplastia 
Leva o paciente para o laboratório de hemodinamica → faz uma angiografia 
coronariana → mostra a anatomia → faz a intervenção na anatomia e vê o 
fluxo acontecer
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Permite fazer o diagnóstico anatômico e olhar o resultado 
No entanto, quando o paciente chega infartando no hospital, não tem tempo de ser 
submetido a angioplastia (não é uma realidade). Então, primeiro vai receber um 
trombolítico. 
1. Tem angioplastia no hospital? 
Sim → angioplastia imediata (até 90 minutos - tempo porta balão)
NÃO 
 Da para transferir para um hospital que tenha? 
Sim → 120 minutos para transferir e realizar a angioplastia 
Se o paciente está grave, transfere independentemente do 
tempo porta balão 
Paciente chocado ou com IC grave ou com contraindicação 
ao trombolítico 
Não → trombolítico em até 30 min (tempo porta agulha) 
Transfere o paciente depois do trombolítico se: 
Trombolítico falhou ou paciente reocluiu 
⚠ Contraindicação absoluta ao trombolítico : 
- sangramento ativo patológico em local não compressível 
(menstruação não é contraindicação absoluta ao trombolítico) 
- diátese hemorrágica 
- Dissecção aórtico 
- Tumor ou malformação arteriovenosa ou AVE hemorrágico prévio 
- AVE isquêmico ou TCE/facial < 3 meses 
Infarto de VD 
Infarto da coronaria direita na maioria das vezes e geralmente vem da clinica de 
infarto na parede inferior 
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Quadro clínico: 
Acompanha IAM inferior (D2, D3, AVF)
Diminuição da pressão arterial + pulmoes limpos 
Frequencia cardiaca baixa + turgência de jugular 
Paciente com infarto na parede inferior somente, com a pressão baixa devido a 
lesao grave do VE, terá uma hipotensão que será compensada pela taquicardia 
(compensa a pressão baixa aumentando a frequencia cardiaca) 
A coronária direita irriga o nó sinoatrial,no AV e os rins → provoca bradarritmia 
Conduta: 
Reposição volemica + reperfusao
Não usar: 
Morfina, nitratos (vasodilatadora) 
Betabloqueador (frequencia já está baixa) 
Diurético 
Alta para o paciente
A: Aspirina, atorvastatina 
B: beta bloqueador 
C: Clopidogrel e comorbidades 
D: dieta 
E: enalapril, Exercicio, espironolactona