BASES EPISTEMOLÓGICAS 5

Prévia do material em texto

AULA 5 
BASES EPISTEMOLÓGICAS, 
TEÓRICAS E EMPÍRICAS DA 
PSICOTERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL 
Profª Andréia Cristina dos Santos Kleinhans 
 
 
2 
INTRODUÇÃO 
Estrutura das sessões 
A Terapia Cognitiva é considerada uma abordagem com delineamento 
breve e que apresenta sessões semiestruturadas (considerando-se a 
flexibilidade). Além disso, é fortemente desenvolvida com base na aliança 
terapêutica segura. Esse modelo de terapia foi desenvolvido por Aaron Beck na 
década de 1950 e hoje é considerado a abordagem mais estudada no mundo e 
que se apresenta como uma prática baseada em evidência clínica. 
Nesta aula, veremos o planejamento do tratamento dentro do modelo 
estruturado de acordo com os axiomas e os princípios da terapia beckiana. 
Falaremos sobre a sequência e a extensão do tratamento, assim como as 
orientações para o adequado aproveitamento da sessão. 
Utilizaremos como base científica as instruções de J. Beck. A autora traz 
em seu livro importantes informações sobre o início de tratamento, sessões 
intermediárias e sessões finais. 
TEMA 1 – ESTRUTURA DA SESSÃO INICIAL E METAS 
 A estrutura da sessão é realizada desde o primeiro encontro com o 
paciente. J. Beck (1997, p. 41) ressalta a importância de o terapeuta organizar-
se com as seguintes metas: 
[...] Em preparo à primeira sessão, o terapeuta revisa a avaliação inicial 
do paciente. Um exame diagnóstico completo é essencial para planejar 
efetivamente um tratamento, pois os tipos de transtornos Eixo I e Eixo 
II (de acordo com o DSM) ditam como a terapia cognitiva padrão 
deveria ser variada para o paciente. Atenção aos problemas que o 
paciente apresenta, funcionamento atual, sintomas e história ajudam o 
terapeuta a fazer uma conceituação inicial e formular um plano de 
terapia geral. O terapeuta anota os itens de agenda que ele deseja 
cobrir durante uma sessão inicial em uma folha de notas de terapia [...] 
A seguir, apresentam-se as metas do terapeuta para a sessão inicial. 
1. Estabelecer confiança e rapport. 2. socializar o paciente na terapia 
cognitiva. 3. Educar o paciente sobre seu transtorno, sobre o modelo 
cognitivo e sobre o processo de terapia. 4. Regularizar as dificuldades 
do paciente e instaurar a esperança. 5. Extrair (e corrigir, caso 
necessário) as expectativas do paciente com a terapia. 6. Coletar 
informações adicionais sobre as dificuldades do paciente. 7. Utilizar 
essas informações para desenvolver uma lista de metas. (Beck, 1997, 
p. 41) 
 
 
 
3 
 Em seguida, a autora enumera o passo a passo para a estrutura da 
sessão, dessa vez, abrangendo a lista de metas terapêuticas que a dupla 
terapêutica irá trabalhar ao longo das sessões. De acordo com Beck (1997, p. 
41), a estrutura recomendada inclui os seguintes itens: 
[...] 1. Estabelecer a agenda (e prover um embasamento lógico para 
fazer isso). 2. Fazer uma checagem de humor, incluindo escores 
objetivos. 3. Revisar brevemente o problema presente e obter uma 
atualização (desde a avaliação). 4. Identificar problemas e estabelecer 
metas. 5. Educar o paciente sobre o modelo cognitivo. 6. Identificar as 
expectativas do paciente em relação à terapia. 7. Educar o paciente 
sobre seu transtorno. 8. Estabelecer a tarefa de casa. 9. Prover um 
resumo. 10. Obter o feedback. 
Há consenso entre os passos a serem seguidos para a primeira sessão 
em terapia, bem como para as sessões intermediárias e sessões finais, embora 
para as sessões iniciais, em que são acrescentados também os itens sobre 
psicoeducação sobre o modelo cognitivo e sobre o transtorno, nos demais 
passos os autores recomendam: 1. cumprimentos; 2. verificação do humor; 3. 
estabelecer agenda; 4. revisão da tarefa; 5. conduzir o trabalho levando-se em 
consideração os itens acordados para a agenda da sessão; 6. programação de 
nova tarefa de casa; e 7. resumo e feedback (J. Beck, 1997; Wright, Basco e 
Thase, 2008; Dobson e K. Dobson, 2010). 
Para as sessões finais, o terapeuta irá trabalhar com a prevenção de 
recaída e preparar o paciente para o término da terapia. 
Uma parte essencial das primeiras sessões é a de psicoeducar o paciente 
para o modelo cognitivo como salienta J. Beck (1997, p.47): “uma importante 
meta geral da terapia cognitiva é ensinar o paciente a tornar-se seu próprio 
terapeuta cognitivo”. O terapeuta fala sobre o enquadramento tríplice 
(pensamento, sentimento, comportamento) utilizando o próprio relato fornecido 
pelo paciente. 
Sobre ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta, os autores Wright, 
Basco e Thase (2008, p. 69) comentam que: 
[...] Existem três razões principais pelas quais aprimorar suas 
habilidades para ensinar podem ajudar a maximizar sua eficácia como 
terapeuta cognitivo-comportamental. Primeiro, a TCC baseia-se na 
ideia de que os pacientes podem aprender habilidades para modificar 
cognições, controlar os estados de humor e fazer mudanças produtivas 
em seu comportamento. Seu sucesso como terapeuta reside em parte 
em quão bem você ensina essas habilidades. Segundo a 
psicoeducação eficaz durante todo o processo de terapia deve 
instrumentalizar os pacientes com conhecimento que os ajudará a 
reduzir o risco de recaída. Finalmente, a TCC é dirigida para ajudar os 
 
 
4 
pacientes a se tornarem seus próprios terapeutas. É preciso educar os 
pacientes sobre como continuar a utilizar os métodos de autoajuda 
cognitivos e comportamentais após a conclusão da terapia. 
Além da psicoeducação sobre o modelo cognitivo, nas sessões iniciais 
serão abordadas informações sobre o transtorno (quando o paciente vem com o 
diagnóstico médico), o terapeuta trabalha de forma colaborativa e se certifica de 
tempo em tempo a compreensão do paciente sobre os assuntos abordados. O 
processo de psicoeducação é contínuo em terapia cognitiva, sendo utilizado 
sempre que necessário de maneira maleável. 
Sobre esse assunto, as autoras Dobson e K. Dobson avaliam que: 
[...] Alguns clientes que vem para a psicoterapia estão convencidos de 
que um “desequilíbrio bioquímico” é a causa de seus sintomas. Tal 
crença tipicamente leva a pensamentos relativos à falta de controle e 
sentimento de desamparo. Um cliente que comece a entender alguns 
dos precursores e gatilhos dos sintomas depressivos em geral 
normalmente também considera como as informações se aplicam a 
suas próprias situações. Os benefícios da psicoeducação também 
incluem a sensação de alívio dos clientes pois alguém escreveu sobre 
seus problemas pesquisou-os e os discutiu, levando a sentimentos de 
validação, apoio e esperança. Os clientes que são expostos a tais 
materiais podem fazer frases como “Eu sei que não estou só”, “Meus 
problemas são mais comuns do que eu pensava” e “Muitas pessoas 
melhoram com esse tratamento. Por isso, minha tendência é sentir-me 
melhor depois desta terapia”. (Dobson e K. Dobson, 2010, p. 73) 
 Além da psicoeducação, a dupla terapêutica trabalhará no 
desenvolvimento das metas terapêuticas. Os autores cognitivistas concordam 
que o estabelecimento de metas é um importante passo na estrutura da sessão, 
e há consenso sobre a necessidade de atenção por parte do terapeuta para 
auxiliar o paciente a construir metas claras, o que nem sempre é um exercício 
fácil de ser realizado, como comentam os autores J. Beck (1997); Wright, Basco 
e Thase (2008); Dobson e K. Dobson (2010). 
Dobson e K. Dobson (2010) detalham oito passos para o estabelecimento 
de metas. No primeiro passo, as autoras ressaltam que o terapeuta auxilie o 
paciente a escrever metas coerentes com a lista de problemas, embora o 
terapeuta possa ajudar a criar metas dentro dos desejos do paciente para a 
terapia, é necessário pontuar quando as metas terapêuticas estão incongruentes 
com as dificuldades relatadas. 
No segundo passo, o terapeuta se atenta para metas que possam aliviar 
o sofrimento em um curto prazo, para que se aumente a confiança e a 
concordância com o modelo cognitivo-comportamental.5 
Em seguida, no terceiro passo, as autoras comentam que é “importante 
também estabelecer maneiras de avaliar os resultados, de modo que o cliente 
saiba quando estes tiverem sido bons” (Dobson e K. Dobson, 2010, p. 57). 
No passo seguinte, as autoras comentam que muitos pacientes têm 
grande dificuldade para desenvolver metas claras, em situações como essa, elas 
recomendam que o terapeuta ajude o paciente a criar as metas de curto prazo. 
Nos passos seguintes, o terapeuta orienta para a construção de meta que 
potencialize algo de bom e, por outro lado, minimize algo de ruim. 
No sexto passo, para a construção das metas, as autoras explicam que 
as metas podem ser divididas em afetivas, comportamentais, cognitivas, 
interpessoais e ambientais, e, para cada uma delas, é possível pensar em tarefas 
simples que atinjam o objetivo. 
O sétimo passo fala do desenvolvimento de metas especificas, 
mensuráveis, atingíveis, realistas e que possam ser avaliadas no futuro próximo. 
Por fim, segundo as autoras, as metas podem ser divididas em imediatas, 
de curto prazo, médio e longo prazo. 
Sobre a estrutura e curso da sessão, J. Beck (1997) chama atenção para 
a possível situação: 
[...] Se o paciente está tomando medicação para seus problemas 
psicológicos, se a medicação é indicada ou se ele está atualmente 
abusando de álcool ou drogas, o terapeuta também acrescenta esses 
tópicos relevantes à agenda. Antes de descrever um elemento de 
sessão, é preciso fazer uma advertência. Se o paciente está sem 
esperanças e apresenta tendência suicida, as metas e a forma da 
primeira sessão (ou de qualquer sessão) são modificadas. É de 
importância primordial avaliar o grau de tendência suicida do paciente, 
descobrir o que o deixa tão sem esperanças e solapar essa 
desesperança. [...] Intervenção em crise também assume precedência 
sobretudo o mais quando o paciente está em perigo por parte de outros 
ou constitui um perigo potencial para outros. (J. Beck, 1997, p. 42) 
 A autora comenta ainda que a construção da confiança e o 
estabelecimento do rapport se iniciam já na primeira sessão, por meio da escuta 
atenciosa, comportamento empático, o terapeuta demonstra de forma firme, 
porém, afetuosa que se preocupa e valoriza o paciente e o seu sofrimento, 
reafirma que é capacitado para auxiliá-lo por meio da terapia cognitiva. 
TEMA 2 – CRIANDO A AGENDA DE TERAPIA 
Estabelecer agenda em Terapia Cognitiva faz parte da estrutura da 
sessão. A agenda, nesse caso, é o roteiro da sessão a partir das metas 
 
 
6 
terapêuticas e lista de dificuldades desenvolvidas pelo paciente com o auxílio do 
terapeuta. Muitos terapeutas apresentam certa dificuldade em estabelecer a 
agenda de sessão, assim, Wright, Basco e Thase (2008, p. 62) orientam para 
que o estabelecimento da agenda apresente algumas características, a saber: 
[...] 1. Os tópicos da agenda se relacionam diretamente com as metas 
gerais da terapia. As agendas das sessões devem ajudá-lo a atingir as 
metas do tratamento. Se você achar que um tópico da agenda não está 
ligado às metas gerais da terapia, considere revisar a agenda da 
sessão ou a lista das metas. Talvez o tópico da agenda seja supérfluo 
ou tenha relevância limitada para o curso geral da terapia. Por outro 
lado, a sugestão de um tópico sugerido da agenda poderia apontar 
para uma meta nova ou reformulada. 2. Os tópicos da agenda são 
específicos e mensuráveis, tópicos bem-definidos da agenda podem 
ser, por exemplo: - desenvolver maneiras de enfrentar a irritabilidade 
do chefe; - reduzir a procrastinação no trabalho; e - conferir o progresso 
com a tarefa de casa da semana anterior. Tópicos vagos ou 
excessivamente gerais que exigiriam maior definição ou reformulação 
podem ser: minha depressão; sentir-se cansado o tempo todo; minha 
mãe. 3. Os tópicos da agenda podem ser abordados durante uma única 
sessão, havendo uma probabilidade razoável de que se tire algum 
benefício. Tente ajudar o paciente a selecionar os tópicos, ou redefinir 
os tópicos, de modo que o progresso seja possível em uma única 
sessão. Se o tópico parecer muito grande ou exagerado, pegue uma 
parte dele para trabalhar na sessão ou refaça o tópico em termos que 
sejam mais manejáveis. Para ilustrar, um tópico difícil de manejar 
sugerido para o Janet (“Não quero me sentir rejeitada o tempo todo”) 
foi reformulado para torná-lo possível de ser trabalhado em uma única 
sessão (“desenvolver maneiras de enfrentar os sentimentos de 
rejeição”). 4. Os tópicos da agenda contêm um objetivo atingível. Em 
vez de ser simplesmente um item de discussão (p. ex., problemas com 
os filhos, meu casamentos, lidar como estresse), o tópico inclui alguma 
possível medida de mudança ou leva o terapeuta e o paciente a 
trabalharem em um plano especifico de ação (p. ex., o que fazer quanto 
aos problemas de minha filha na escola, discutir menos e dividir 
algumas atividades com meu marido, reduzir a tensão no trabalho). 
O estabelecimento da agenda é considerado um pilar no processo da 
estrutura da sessão, entretanto, os autores ressaltam que estabelecer uma 
agenda sistematicamente poderá impedir a criatividade e a fluidez do diálogo 
terapêutico. Nesse caso, segundo os autores, é necessário flexibilizar e prestar 
atenção no comportamento verbal e não verbal do paciente, caso o terapeuta 
perceba que o assunto poderá gerar desconforto e quebra de vínculo, é melhor 
mudar de tópico, por outra via, se um assunto surgir e parecer importante 
conversar sobre ele, a dupla terapêutica discute sobre a inclusão desse novo 
tema (Wright, Basco e Thase, 2008). 
Sobre a importância de fazer a agenda no início da sessão e trabalhar os 
pontos principais como mencionados anteriormente, Knapp (2004, p. 36) 
esclarece que: 
 
 
7 
[...] A prática de fazer conjuntamente uma agenda no início de cada 
sessão com o(s) tópico(s) que ambos consideram mais importantes 
para serem trabalhados naquele momento específico possibilita extrair 
o máximo proveito de cada sessão. Uma agenda de comum acordo, 
no entanto, não previne que o paciente tente adotar mecanismos de 
resistência ao trabalho terapêutico, como fazer digressões inúteis e 
despropositadas ao objetivo do tratamento e ao foco da sessão. O 
terapeuta deve, de forma gentil, mas firme, ajudar o paciente a retornar 
ao foco da pauta proposta no início da sessão. Quando um tópico 
importante, que não é emergencial, aparece apenas no final da sessão, 
quando não há mais tempo (o que também é uma forma de 
resistência), o assunto é anotado para ser lembrado na elaboração da 
agenda na próxima sessão. A pergunta explícita no começo da sessão 
“O que você (ou nós) gostaríamos de trabalhar na sessão de hoje?” 
cria no paciente o hábito de já pensar antecipadamente naquilo que irá 
tratar na sessão. 
 O autor sugere uma sequência de perguntas que o paciente poderá fazer 
a si próprio sobre os temas da agenda. Por exemplo: 
[...] 1. Em qual problema eu quero trabalhar hoje? 2. Como estou me 
sentindo esta semana, em comparação com as outras semanas? 3. O 
que aconteceu esta semana que meu terapeuta deveria saber? 4. O 
que trabalhamos na última sessão? O que eu aprendi? 5. Alguma 
questão ficou em aberto? 6. Alguma coisa me incomodou na última 
sessão? 7. Estou com dificuldade de contar alguma coisa ao 
terapeuta? 8. O que eu fiz como tarefa/ exercício? O que eu aprendi 
com a tarefa? (Knapp, 2004, p. 37) 
Como a terapia cognitiva se baseia na colaboração, sempre que houver 
um ponto de discordância, o terapeuta poderá solicitar o feedback sobre a 
opinião do paciente a respeito do assunto. Manter o foco na agenda permite que 
os princípios da terapia sejam alcançados. As dificuldades que possam surgir no 
decorrer do processo poderão ser discutidas na supervisão clínica, 
recomendada para o aprimoramento da prática da terapia cognitiva. 
TEMA 3 – VERIFICAÇÃO DO HUMOR E TAREFA DE CASA 
 A avaliação dos sintomas e a verificação do humor são uma parteimportante da estrutura da sessão. J. Beck (1997) recomenda que a avaliação 
dos sintomas seja feita logo no início da sessão. Há um conjunto de instrumentos 
validados, como escalas, questionários e inventários, que poderão auxiliar o 
clínico a acompanhar os parâmetros de alteração de humor ou sintomas de 
diversos transtornos. 
 J. Beck (1997) recomenda o uso das escalas de Beck, entretanto, no 
Brasil é recomendado que o terapeuta consulte a lista de testes psicológicos com 
o uso liberado por meio de busca no endereço eletrônico do Conselho Regional 
 
 
8 
e Conselho Federal de Psicologia, isso porque alguns testes se encontram 
temporariamente indisponíveis, pois precisam passar por validação. Como 
exemplo, as escalas de Beck (BAI – Inventário Beck para ansiedade; BHS – 
Inventário Beck de Desesperança; BSI – Inventário Beck de Ideação Suicida). 
Os autores Gorenstein, Wang e Hungerbühler (2016) lançaram um livro com 
inúmeras escalas, questionários e inventários de uso gratuito que pode auxiliar 
o terapeuta na coleta dos sintomas. 
 J. Beck (1997, p. 44) explica que: 
[...] Se testes objetivos não estão disponíveis, o terapeuta pode 
escolher dispender algum tempo na primeira sessão, ensinando o 
paciente a prover uma classificação para seu humor em uma escala de 
0 a 100, 0 (zero) significa nenhuma depressão e 100 indica o mais 
deprimido que você já se sentiu?”) Na transcrição a seguir, o terapeuta 
terminou de estabelecer o roteiro e está no processo de avaliar o humor 
do paciente. T: Ok, próximo assunto. Que tal nós começarmos com 
como você passou esta semana? Posso ver os formulários que você 
preencheu? (Examina-os). Parece que você ainda está bastante 
deprimida e ansiosa; esses escores não mudaram muito desde a 
avaliação. Isso parece certo? P: Sim, eu acho que ainda estou do 
mesmo jeito. T: (Fornecendo embasamento lógico) Se estiver bem 
para você, eu gostaria que chegasse à cada sessão alguns minutos 
mais cedo para que possa preencher estes três formulários. Eles me 
ajudam a tem uma ideia rápida de como você se sentiu na semana 
anterior, embora eu também sempre vá pedir que você descreva com 
suas próprias palavras como passou. Isso está bem para você? P: Sim. 
O terapeuta anota o resultado somado dos testes objetivos e também 
rapidamente investiga itens individuais para determinar se os testes 
apontam algo importante para o roteiro, especialmente observando 
itens relacionados à falta de esperança e à tendência suicida. 
Sobre a avaliação do humor, os autores Wright, Basco e Thase (2008) 
comentam que o terapeuta poderá realizar a avaliação no início da sessão para 
facilitar o desenvolvimento da agenda de sessão. De acordo com os autores, o 
terapeuta pode realizar perguntas para que o paciente avalie como se sentiu na 
última semana, solicitando, em seguida, que compare com o estado do humor 
da semana que passou. J. Beck (1997) exemplifica da seguinte forma por meio 
de relato de caso: 
[...] TERAPEUTA: Olá Sally. Como você está hoje? PACIENTE: Um 
pouquinho melhor, eu acho. T: Posso dar uma olhada nos seus 
formulários? Enquanto eu os estou examinando, diga-me como foi a 
sua semana. P: Bem, eu me senti um pouco menos deprimida, eu 
acho. Mas muito mais ansiosa. Eu estive tão preocupada com a minha 
prova de economia que não consegui concentrar-me. T: Nós 
deveríamos colocar a prova no roteiro? (Socializando o paciente e 
brevemente especificar um problema a ser discutido posteriormente na 
sessão.) P: Sim. E eu também tive um problema com a minha colega 
de quarto. T: Ok, eu anotarei isso para discutirmos também. Alguma 
coisa mais que eu deveria saber sobre a sua semana? P: Eu acho que 
 
 
9 
não. T: Ok, de volta para a checagem de humor. Esses testes também 
mostram uma pequena queda na depressão e um aumento de 
ansiedade. Por que você pensa que está se sentindo menos 
deprimida? P: Eu me senti um pouquinho mais esperançosa. Eu acho 
que a terapia poderia ajudar-me. T: (Sutilmente reforçando o modelo 
cognitivo.) Então você teve pensamentos com “A terapia poderia 
ajudar” e esses pensamentos a fizeram se sentir mais esperançosa, 
menos deprimida? P: Sim... E eu pedi à Lisa - ela está na minha aula 
de química - para estudar comigo. Nós passamos umas duas horas 
ontem revisando algumas fórmulas. Isso me fez me sentir melhor, 
também: O que se passou pela sua cabeça quando você estava 
estudando com ela ontem: Que eu gostei dela. Que eu fiquei feliz de 
ter pedido e de que ela aceitou estudar junto... Eu entendo um pouco 
mais agora. T: Então, nós temos dois bons exemplos de porque você 
se sentiu melhor esta semana. Um, você teve pensamentos 
esperançosos sobre a terapia. E, dois, você fez algo diferente - estudar 
com Lisa - e isso me sugere que você deu a si mesma crédito por isso. 
P: É. T: Você pode ver como nesses dois casos pensar positivamente 
afetou o modo como você se sentiu esta semana?... Eu estou contente 
que você esteja um pouquinho melhor. Em alguns minutos vou querer 
falar sobre a trajetória da melhora, então nós vamos colocar isso no 
roteiro também. (J. Beck, 1997, p. 60) 
Junto à avaliação do humor, o terapeuta presta atenção nos possíveis 
pensamentos de ideação suicida, caso o humor esteja deprimido. A escuta 
atenciosa (princípio da TC) permite ao terapeuta acompanhar pequenas 
variações de humor ao longo dos relatos. Outro ponto essencial ressaltado é a 
necessidade do acompanhamento sobre o uso de medicamentos psicotrópicos, 
como: “se o paciente está tomando medicação para suas dificuldades 
psicológicas, o terapeuta verifica brevemente anuência, problemas, efeitos 
colaterais ou perguntas” (J. Beck, p. 62). 
Assim como a verificação do humor é componente da sessão em terapia 
cognitiva, a tarefa de casa também é considerada um item primordial para o 
seguimento das sessões estruturadas. 
Um dos objetivos principais da TC é ajudar o paciente a desenvolver 
novas habilidades e fortalecer seus pontos fortes e resilientes para que consiga 
lidar de forma flexível com suas dificuldades. Dessa forma, a tarefa de casa 
permite que o paciente desenvolva e treine maneiras diferentes de pensar, sentir 
e comportar-se. 
 Sobre as novas aprendizagens estabelecidas por meio da terapia 
cognitiva, Sudak (2012, p. 25) explica que: 
a psicoterapia cognitivo-comportamental, pelo fato de ser baseada na 
aprendizagem de novas habilidades e ferramentas, produziria 
mudanças nos caminhos neuronais. Essas mudanças seriam 
mediadas pela expressão dos genes e induziriam mudanças na força 
sináptica e nos números que poderiam facilitar de forma durável a 
recuperação. 
 
 
10 
Os autores ressaltam que a tarefa de casa, portanto, permite que novas 
sinapses cerebrais sejam formadas. Assim sendo, o treino diário fortalece e 
melhora a comunicação neuronal (J. Beck 1997; Wright, Basco e Thase 2008; 
Dobson e K. Dobson, 2010). 
Wright, Basco e Thase (2008, p. 67) falam sobre os propósitos da tarefa 
de casa no contexto terapêutico: 
[...] Sua função mais importante é desenvolver habilidades em TCC 
para lidar com problemas em situação reais. Mas também é usada para 
dar mais estrutura à terapia, ao fazer da tarefa um item rotineiro de 
agenda para cada sessão e ao servir como uma ponte entre as 
sessões. Por exemplo, se foi sugerido na sessão anterior o 
preenchimento de um registro de pensamentos para uma situação 
estressante prevista (p. ex., reunir-se com o chefe, tentar enfrentar uma 
situação social temida ou tentar resolver um conflito com um amigo), 
essa tarefa seria colocada na agenda para sessão atual. Mesmo se o 
paciente não completar a tarefa ou tiver dificuldade em realizá-la, 
geralmente há benefícios em discuti-la. 
 Dobson e K. Dobson (2010, p. 75) afirmam que a atividade de tarefa de 
casa em psicoterapia cognitiva está relacionada a índices baixos de recaídas em 
pacientes com depressão leve a moderada. As autoras descrevem dicas para 
que a tarefa de casa seja realizadacom êxito, dentre elas: 
[...] 1. Certifique-se de que as decisões relativas ao trabalho de casa 
sejam colaborativas, e não decididas isoladamente pelo terapeuta ou 
pelo cliente. 2. Deixe tempo suficientemente livre ao final de cada 
sessão para discutir e desenvolver tarefas de casa. 3. Certifique-se de 
que haja compreensão mútua em relação à tarefa. Pode ser útil com 
que os clientes parafraseiem sua compreensão do que seja a tarefa de 
casa. 4. Ofereça uma boa lógica para a tarefa de casa, de modo que 
esteja claro como essa tarefa em particular está relacionada às metas 
gerais do tratamento. 5. Obtenha um compromisso, de parte do cliente, 
no que diz respeito à realização da tarefa. 6. A designação da tarefa 
deve ser específica e clara, e não geral (por exemplo, “pratique o 
contato olho no olho com três pessoas diferentes por dia”, e não 
“pratique as habilidades sociais não verbais”). 7. Avalie o sucesso 
pelos esforços do cliente e pelo processo de tarefas de casa, e não 
pelos resultados, algo que é coerente com o empirismo colaborativo 
(por exemplo, se o cliente praticou o contato olho no olho conforme o 
item 6, tal contato será considerado bem-sucedido, 
independentemente de as outras pessoas terem respondido 
positivamente). 8. Certifique-se de que o cliente disponha tanto dos 
recursos (por exemplo, funcionais, emocionais, motivacionais) para 
realizar a tarefa de casa. 9. Use os recursos de memória, tais como as 
folhas de tarefas de casa ou o formulário para prescrição de mudança. 
Os clientes podem ficar ansiosos na sessão e ter boas intenções de 
realizar a tarefa, mas genuinamente esquecer exatamente o que 
deveriam fazer. 10. Faça com que os clientes prognostiquem a 
probabilidade de que completarão a tarefa de casa. Se for algo próximo 
de 70%, considere mudá-la ou simplificá-la, ou encontrar uma 
estratégia que ampliar as chances de realização da tarefa. 11. 
Certifique-se de que você fará perguntas sobre a tarefa de casa na 
próxima sessão e reforce verbalmente os esforços dispendidos na 
 
 
11 
realização da tarefa. 12. Considere a possibilidade de designar uma 
tarefa de casa a você mesmo, a fim de que você possa modelar a 
realização da tarefa. Sua tarefa de casa inclui acessar material 
psicoeducacional e encontrar informações relevantes para os 
problemas do cliente. (Dobson e K. Dobson, 2010, p. 75) 
Algumas dificuldades podem surgir na realização da tarefa de casa. J. 
Beck (1997) cita problemas de ordem prática e/ou cognitivos (por parte tanto do 
paciente como também do terapeuta). Alguns problemas práticos citados 
incluem: o paciente deixar para fazer a tarefa de casa no último minuto, assim 
como esquecer o porquê realizar a tarefa de casa irá auxiliá-lo. Outra dificuldade 
prática que pode surgir é a desorganização. Nesse caso, o terapeuta auxilia o 
paciente com estratégias colaborativas, no intuito de aumentar a chance de ele 
preencher a atividade combinada, como criar um diagrama, escrever em uma 
agenda ou, ainda, enviar uma mensagem para o terapeuta quando concluída a 
tarefa. 
Dos problemas psicológicos que podem interferir na prática da tarefa de 
casa, J. Beck (1997) cita as previsões negativas que o paciente poderá ter sobre 
a tarefa, além disso, se o paciente superestimar a dificuldade, poderá não 
realizar a tarefa. 
Outro empecilho para a realização da tarefa é o perfeccionismo que 
possivelmente acionará crenças. Para todos os exemplos, J. Beck (1997, p. 264) 
esclarece que “se o paciente tem dificuldades em fazer sua tarefa de casa, o 
terapeuta usa esse problema como uma oportunidade para entender melhor o 
paciente”. 
TEMA 4 – PONTE ENTRE AS SESSÕES E O COMPASSO 
A ponte entre as sessões faz parte da estrutura da sessão. O terapeuta 
aborda temas trabalhados na sessão anterior para perceber a compreensão do 
paciente e ao mesmo tempo comparar os índices de humor e sintomas. 
 J. Beck (1997, p. 62) explica da seguinte forma: 
[...] O propósito desse item é fazer uma breve verificação da percepção 
e entendimento do paciente a respeito da sessão anterior. Saber que 
será indagado sobre a sessão anterior motiva o paciente a se preparar 
para a sessão atual pensando sobre a terapia durante a semana. Se o 
paciente não recorda as suas reações ou os pontos importantes da 
sessão anterior, o terapeuta e o paciente fazem a resolução de 
problemas para que o paciente possa lembrar melhor o conteúdo da 
sessão atual. O terapeuta pode sugerir, por exemplo, que o paciente 
utilize o Relatório de Ligação de Sessão para se preparar para a 
sessão seguinte, mentalmente ou por escrito. [...] 1. Sobre o que nós 
 
 
12 
falamos na sessão anterior, o que foi importante? O que você 
aprendeu? (1 a 3 frases) 2. Houve algo que incomodou você na nossa 
última sessão? Qualquer coisa que você esteja relutante em dizer? 3. 
Como foi a sua semana? Como estava o seu humor, comparado a 
outras semanas? (1 a 3 frases) 4. Alguma coisa aconteceu nesta 
semana que seja importante discutir? (1 a 3 frases) 5. Que problemas 
você deseja colocar no roteiro? (1 a 3 frases) 6. Que tarefa de casa 
você fez? O que você aprendeu? 
A autora explica ainda que a ponte com a sessão anterior permite que o 
paciente traga para a agenda da sessão possíveis sentimentos ou percepções 
desagradáveis. Caso isso ocorra, o terapeuta poderá incluir itens a serem 
discutidos com intuito de levantar os pensamentos disfuncionais que possam ter 
surgidos. 
Cada elemento da estrutura da sessão corrobora com o andamento 
adequado do processo terapêutico, entretanto, quando isso não ocorre, os 
autores comentam que houve algum descompasso nas sessões, assim, a 
estrutura organizada permite o adequado aproveitamento do tempo da sessão 
com melhores resultados. 
Wright, Basco e Thase (2008, p. 66) falam sobre os sinais que ocorrem 
quando há descompasso das sessões: 
[...] 1. O tempo da terapia é utilizado de maneira ineficiente. Você 
percebe que há muitas digressões e que as sessões carecem de 
clareza ou foco preciso. As soluções possíveis incluem: -intensificar a 
atenção no estabelecimento de uma agenda bem-sintonizada; - 
solicitar e dar feedback; -revisar as metas gerais da terapia para ver se 
você está se mantendo no caminho para atingir tais metas; e -revisar 
uma sessão com um supervisor, para identificar e corrigir 
interferências. 2. Somente um item da agenda é coberto enquanto dois 
ou três itens importantes são negligenciados ou se dá a eles atenção 
apenas superficial. Há algumas ocasiões em que a decisão de passar 
uma sessão inteira em um item da agenda é o melhor caminho a tomar. 
Nessa situação, outros itens da agenda podem ser adiados até a 
próxima sessão. Contudo, um padrão geral de não abordar os itens 
listados da agenda sugere que você não está pensando adiantado e 
tomando decisões estratégicas quanto a como utilizar o item da terapia. 
[...] 3. Você tem dificuldades em tomar decisões de maneira 
colaborativa sobre o direcionamento da terapia. As decisões quanto ao 
compasso e ao timing estão sendo tomadas somente por você. O 
paciente não foi solicitado a dar feedback ou aceita passivamente 
todas as suas decisões e está satisfeito em deixar você sempre no 
lugar de condutor. Ou o paciente está controlando boa parte da sessão 
falando incessantemente sem ouvir ou aceitar seu feedback. Nesse 
tipo de situação, há um problema de equilíbrio na relação terapêutica. 
O fluxo e o compasso das sessões são otimizados quando a relação 
promove a tomada de decisão em conjunto quanto a: a) escolha de 
tópicos; b) quanto tempo e trabalho são gastos com um tópico; e c) 
quando passar para um outro tópico.4. A sessão termina sem nenhuma 
sensação de movimento ou ação que possa levar ao progresso. [...] 
Você desiste prematuramente de um tópico promissor. Esse problema 
de compasso é comumente observado em sessões conduzidas por 
 
 
13 
alunos de TCC. [...] 6. Suas habilidades em elaborar as perguntas e 
manejar as transiçõesda terapia precisa ser mais desenvolvida. 
Os autores recomendam que o terapeuta aprimore seu treino por meio de 
supervisões clínicas e práticas de estudos da abordagem. Wright, Basco e Thase 
(2008) recomendam que o terapeuta preencha a escala de terapia cognitiva que 
consta no final do livro. A primeira parte da escala levanta se o terapeuta está 
utilizando os recursos adequadamente no tocante: agenda; feedback; 
entendimentos; eficácia interpessoal; colaboração e ritmo; e uso eficiente do 
tempo. Já a segunda parte da escala aborda: conceitualização, estratégia e 
técnica; foco nas principais cognições ou comportamentos; estratégia para 
mudança; aplicação de técnicas cognitivo-comportamentais; e tarefa de casa. 
TEMA 5 – RESUMO DE FINAL DE SESSÃO E FEEDBACK 
 O resumo e a solicitação de feedback são o desfecho da sessão de 
terapia, e reforça o componente de aprendizagem como visto anteriormente 
nesta aula. Ao realizar o resumo dos pontos principais da sessão o paciente se 
organiza para as atividades programadas de forma mais eficiente. Da mesma 
forma, a prática de solicitar e fornecer feedback fortalece a aliança terapêutica e 
permite a mudança no rumo terapêutico, caso necessário. 
 J. Beck (1997, p. 72) fornece um modelo de como fazer um resumo final 
e obtenção de feedback: 
[...] T: Bem, nós temos apenas alguns minutos restando. Deixe-me 
resumir o que nos vimos hoje, e então eu perguntarei a você sobre sua 
reação à sessão. P: Ok. T: Parece que você teve mais pensamentos 
esperançosos nesta semana e então você se sentiu menos deprimida. 
Sua ansiedade aumentou, no entanto, porque você fez algumas 
previsões negativas sobre o seu exame. Contudo, quando nós 
examinamos as evidências de que você falhará, isso parece tão 
convincente. E você lembrou de várias boas estratégias para ajudar no 
seu estudo, algumas das quais você experimentará entre hoje e a 
nossa próxima sessão. Nós também discutimos o que você deveria 
relembrar se tiver uma recaída. Finalmente, falamos sobre identificar e 
avaliar seus pensamentos automáticos, o que é uma habilidade que 
nós continuaremos praticando em terapia. Isso inclui tudo 
aproximadamente? P: Sim. T: Alguma coisa que eu disse hoje 
incomodou você? Alguma coisa que você pensou que eu entendi 
errado? P: Eu estou um pouquinho preocupada com uma possível 
recaída. T: Bem, uma recaída é provável e se você de fato verificar que 
está sentindo-se significativamente pior antes da nossa próxima 
sessão, gostaria que você me chamasse. Por outro lado, é bem 
possível que você tenha uma outra semana melhor. P: Espero que sim. 
T: Nós deveríamos colocar o tópico “recaídas” no roteiro para a 
próxima semana? P: Sim, eu acho que sim. T: Ok, algo mais incomoda 
você ou sobressai na sessão de hoje? P: Não, exceto que, antes, eu 
não resolvi claramente o que eu poderia fazer para ajudar no meu 
 
 
14 
estudo. T: Talvez nós falemos mais sobre isto na próxima semana: Que 
ideias a prejudicaram para fazer uma boa resolução de problemas por 
conta própria. Ok? Então nos vemos na semana que vem. 
Assim como o resumo de sessão, a solicitação do feedback auxilia na 
estrutura da sessão, uma vez que permite o exercício dos princípios 
fundamentais em Terapia Cognitiva, ou seja, a terapia é baseada no empirismo 
colaborativo e na busca contínua do fortalecimento da relação terapêutica. 
J. Beck (1997, p. 55) comenta que “perguntar ao paciente se houve algo 
que o incomodou dá a ele a oportunidade de verbalizar e então testar suas 
conclusões”. A autora comenta ainda que o terapeuta poderá solicitar no relatório 
de sessão com as seguintes perguntas: 
[...] 1. O que você vivenciou hoje é importante para você lembrar? 2. 
Quanto você sentiu que poderia confiar no seu terapeuta hoje? 3. 
Houve qualquer coisa que incomodou você em relação à terapia hoje? 
Se houve, o que foi? 4. Quanta tarefa de casa você fez para a terapia 
hoje? Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de casa? 5. O 
que você deseja certificar-se de abordar na próxima sessão? (J. Beck, 
1997, p. 56) 
Wright, Basco e Thase (2008, p. 65) fornecem aos terapeutas várias dicas 
para dar o feedback: 
[...] Dê feedback que ajude os pacientes a se manterem nos itens da 
agenda. Você pode fazer comentários como “Acho que estamos nos 
desviando do assunto” ou “Você começou a falar de outro problema; 
antes de falarmos disso, vamos parar para pensar sobre como 
queremos usar o resto de nosso tempo hoje”. Dê feedback que melhore 
a organização, produtividade e criatividade da sessão de terapia. 
Identifique digressões, mas também preste atenção se parecer que 
uma descoberta inesperada ou não planejada for promissora. Seja 
verdadeiro. Estimule, mas não ultrapasse os limites ao elogiar o 
paciente. Tente fazer comentários construtivos que identifique os 
pontos fortes ou ganhos e também possam sugerir maiores 
oportunidades para a mudança. Tenha o cuidado de evitar dar 
feedback que possa fazer com que os pacientes pensem que você os 
está julgando negativamente ou não está feliz com seus esforços na 
terapia. Pode-se fazer um resumo dos principais pontos da sessão 
como um meio de dar feedback. No entanto, pode se tornar chato se 
você ficar sempre resumindo o conteúdo da sessão. Geralmente, é 
suficiente fazer um pequeno resumo uma ou duas vezes por sessão. 
Utilize o feedback como uma ferramenta de ensino. Seja um bom 
treinador e avise os pacientes quando estiverem desenvolvendo insight 
ou habilidades valiosas. Pode-se utilizar comentários como “agora 
estamos chegando lá” ou “você realmente fez essa tarefa de casa valer 
a pena” para ressaltar progressos ou aprendizagens que se espera que 
eles retenham. 
 Em algumas situações, o terapeuta poderá não perceber os 
comportamentos de insatisfação do paciente, por exemplo, mudar muitas vezes 
de posição na poltrona ou agitar as pernas ou, ainda, emitir comportamentos de 
 
 
15 
ansiedade. Alguns comportamentos não verbais podem indicar que o paciente 
não está confortável na sessão, dessa forma, o momento do feedback permite 
que a dupla terapêutica possa identificar o que está causando o desconforto e 
trabalhar na busca por soluções para tais situações. 
 Em um relato de caso descrito por J. Beck (1997, p. 56), podemos verificar 
como lidar com problemas de desconforto ou quebra de vínculo. 
[...] Ocasionalmente, algum paciente de fato tem uma reação negativa 
à primeira sessão de terapia. O terapeuta procura especificar o 
problema e estabelece seu sentido para o paciente. Então ele intervém 
e/ou marca o problema para intervenção na sessão seguinte, como no 
exemplo a seguir: T: Agora, houve qualquer coisa em relação a esta 
sessão que incomodou você: P: Eu não sei... Eu não estou certo de 
que esta terapia é para mim. T: Você acha que ela ajudará? P: Não, 
não realmente. Você vê, eu tenho problemas concretos. Não é apenas 
o meu pensamento. T: Eu fico satisfeito que você tenha me contado. 
Isso me dá a oportunidade de dizer que eu de fato acredito que você 
tem problemas concretos. Eu não quis sugerir que você não os tem. 
Os problemas com o seu chefe e os seus vizinhos e o seu sentimento 
de solidão... É claro, todos esses são problemas concretos; problemas 
sobre os quais nós trabalharemos juntos para resolver. Eu não penso 
que tudo o que nos precisamos fazer é examinar seus pensamentos. 
Eu peço desculpas se eu passei a você essa impressão. P: Está ok... 
É apenas que... bem, eu me sinto tão confusa. Eu não sei o que fazer. 
T: Você está disposta a voltar na próxima semana para que nós 
possamos trabalhar juntos sobre os sentimentos de confusão? P: Sim, 
eu acho que sim. T: A tarefa de casa também está contribuindo para 
este sentimento de confusão? ...Talvez. T: Você gostaria de deixá-la? 
Nós poderíamos apenas decidir agora que você não faça a tarefa de 
casa esta semana e nós a faremos juntos na nossa próxima sessão 
em vez disso. Ou você poderia levar esta folha para casa e decidir em 
casase você está se sentindo disposta a fazê-la. P: Eu apenas me 
sentiria culpada se eu a levasse para casa e não fizesse. T: Ok, então 
planejemos que você não a faça. Alguma outra coisa incomodou você 
na sessão de hoje? 
Como podemos perceber no relato de sessão, o terapeuta solicita o 
feedback ao mesmo tempo em que tenta compreender os pensamentos do 
paciente relacionados ao desconforto, criando uma oportunidade para fortalecer 
o vínculo terapêutico e realizar a escuta atenciosa. 
Para finalizar, é interessante ressaltarmos que o terapeuta usará a 
estrutura da sessão em terapia cognitiva, mas também buscará flexibilizar 
conforme as necessidades de cada paciente. A estrutura da sessão é um roteiro 
que permite o sucesso da terapia, porém, não poderá ser utilizada de maneira 
rígida ou, ainda, impedir que o paciente se sinta à vontade no setting terapêutico. 
O roteiro da terapia é realizado em conjunto, o resumo que o terapeuta 
elabora fará com que o paciente se sinta acolhido e que o terapeuta o ouça de 
maneira verdadeira. Finalmente, a solicitação do feedback permite a correção de 
 
 
16 
qualquer dificuldade que possa surgir por desatenção por parte do terapeuta ou 
ainda pela complexidade dos problemas que o paciente possa ter. 
 
 
17 
REFERÊNCIAS 
 BECK, J. S. Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997. 
DOBSON, D. E DOBSON, K. S. A terapia cognitivo-comportamental baseada 
em evidências. Porto alegre: Artmed, 2010. 
GORENSTEIN, C.; WANG, Y. P. e HUNGERBÜHLER, I. Instrumentos de 
avaliação em saúde mental. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
SUDAK, D. M. Terapia cognitivo-comportamental na prática. (Tradução de R. 
C. Costa.). Porto Alegre: Artmed, 2008. 
______. Combinando a Terapia cognitivo-comportamental a 
medicamentos: uma abordagem baseada em evidência. Porto Alegre: Artmed, 
2012. 
WENZEL, A. Inovações em terapia cognitivo-comportamental: intervenções 
estratégicas para uma prática criativa. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
WRIGHT; BASCO; THASE. Aprendendo a terapia cognitivo-
comportamental: Guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008.